Marsiglia - Focus-in

Dounuol
DI IScRIzIoNE NELL,ELENco ELETToRALE
PER LE ELEZIONI DEI COMITES
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10 coMMA 3, puNro e), oel D.L.LlglZOl4 N.109
BASCIATA/ CONSOLATO DîTALTA rN MARSIGLTA
(Nome)
Sesso
(F/ M), Nata/o a
(Cognome)
.......,..........
(Cognome del coniuge)1
Stato di
nascita.........
il ...,...,./.....,./,.,..,..
Residente in (indicare l'indirizzo e lo Stato estero)
cAp..........,.............., Via
Tel. n.
......,..
indirizzo e-mail:
iscritta/o nelle liste elettorali del Comune di,....,.,.....,,..
consapevole delle responsabilità, anche penali, in cui può incorrere in caso di false dichiarazioni, come
stabif ito dall'aÉ. 76 del D.P.R 28 dicembre 2000, n. 445, e ai sensi degli artt. 46 e 47 del medesimo DP&
di
essere iscritta/o nell'elenco elettorale per I'ammissione al voto per
corrispondenza per lGlezione/rinnovo del Comitato degli Italiani all'Estero (COMITES)
chiede
nella circoscrizione consolare dellîmbasciata/consolato in Marsiglia
Luogo e data
Firma
DA COMPILARE IN OGNI SUA PARTE IN STAMPATELLO
La presente domanda può essere presentata personalmente oppure inviata per fax
certificata.
/
posta elettronica
/
posta elettronica
La sottoscrizione della domanda in presenza del dipendente consolare addetto non è soggetta ad autenticazione ai sensi della
normativa vigente DPR 28.12,2000 n,445 art.38 comma 3. Nel caso la richiesta sia inviata per posta ordinaria, fax o
-
-
posta elettronica, essa dovrà essere corredata da copia non autenticata
comprensiva della firma del titolare.
di un documento di identità del sottoscrittore
N.B.: l'effettiva
iscrizione nell'elenco elettorale è subordinata alla verifica dei requisiti
1.286/2003)
di legge (aft.
SPAZIO RISERVATO ALL AMBASCIATA /CONSOLATO
(Timbro lineare della Sede)
VISTO: domanda peruenuta il ...............
LAutorità Consolare
1
da inserire solo se il richiedente è di sesso femminile e coniugata o vedova.
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