DEPOSITI E MAGAZZINI DISTRIBUZIONE ALL`INGROSSO

DEPOSITI E MAGAZZINI DISTRIBUZIONE
ALL'INGROSSO MEDICINALI
L.R. n.16/00, D.Lgs n.219/06
Comunicazione di
SUBENTRO NELL’ATTIVITA’
Al SINDACO DEL COMUNE DI FIRENZE
Direzione Servizi Sociali
Servizio Supporto Amministrativo
Viale E. De Amicis, 21
50137 Firenze
Il sottoscritto:
Cognome …………………………………………………… Nome ………………………………………………
Data di nascita ……/……/……. Luogo di nascita ………………………………………………… (Prov. ……. )
Cittadinanza italiana ovvero …………………………………….. C.F. ……………………………………………
Residenza: Comune di ………………………………………………..CAP ……………………….. (Prov. …… )
Via/P.zza ……………………………………………………………….. n. …………….
In qualità di
…… Titolare della impresa individuale
…… Legale rappresentante della Società
denominazione o ragione sociale ……………………………………………………………………………………..
C.F. ………………………………………………….. P.IVA …………………………………………………………..
con sede legale nel Comune di ……………………………………………………. (Prov. ……….. )
Via/P.zza ………………………………………………………… n. ………….. CAP ……………..
Tel. ……………………………………… Fax …………………………
Posta elettronica certificata ……………………………………….@……………………………………………
COMUNICA
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 14, comma 1h) della L.R. 16/2000 e successive modifiche ed integrazioni, il
SUBENTRO nell'attività di:
…… distribuzione all'ingrosso di medicinali per uso umano, ai sensi dell'art. 100, comma1 del D.Lgs.
24/04/06 n.219;
…… depositari di medicinali per uso umano, ai sensi dell'art. 108, del D.Lgs. 24/04/06 n.219;
con autorizzazione n. ……………………….. del ………………………….
rilasciata da ……………………………………………………………………………………
Impianto sito in ……………………………………………………………………………………………….
Via/P.za …………………………………………………………….. n. …………… CAP ………………….
Ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, sotto la propria responsabilità, consapevole che le
dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni
penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici conseguenti
DICHIARA
• che niente è cambiato rispetto alla precedente autorizzazione relativamente :
- alle tipologie dei medicinali da distribuire, ai sensi dell'art. 103 c.2 lett.c) D.lgs. 219/06 e dell'art.
1,comma 1, del D.lgs. 119/92
- al territorio dove avverrà la distribuzione dei medicinali (ai sensi dell'art. 103,c.2.lett.d) del d.Lgs.
219/06),
…… nel rispetto del disposto dell'art 105 D.lgs 219/06
oppure
…… di non ricadere negli obblighi di cui all’art. 105 D.lgs 219/06 ;
- ai requisiti igienico sanitari previsti dalla normativa vigente;
• di non aver riportato condanne penali per truffa o commercio di medicinali irregolari;
• di essere consapevole della necessità di attivare ulteriori ed eventuali endo-procedimenti, denuncie o
notifiche informative prescritte da altre disposizioni normative necessarie ai fini dello svolgimento
dell'attività (quali la domanda di concessione o autorizzazione edilizia, le comunicazioni in materia di
sicurezza sui luoghi di lavoro, le richieste di certificati prevenzione incendi, ecc.)
•
che la direzione tecnica del deposito è affidata a:
………………………………………………………………………………………………………………….
data di nascita ……/……/……luogo di nascita …………………………………..(Prov…………….)
cittadinanza ………………………………………………….. C.F. …………………………………………..
Residenza: Comune di …………………………………………………. CAP ……………….(Prov. …………)
Via/P.zza ………………………………………………………………………………… n………………….
In possesso del diploma di laurea in ………………………………………………… rilasciato dall'Università
degli Studi di …………………………………………………….. il …………………………………..,
iscritto all'Albo professionale della Provincia di ……………………………………. al n. ……………………
che non ha riportato condanne penali per truffa o commercio di medicinali irregolari, e che non svolge
l'attività di direttore tecnico presso altro magazzino di altra società;
Acconsento alla nomina di Direttore Responsabile di magazzino indicata nella presente istanza
Firma del Direttore 1
……………………………………………………
per accettazione
Il sottoscritto dichiara altresì, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs 30 giugno 2003, n. 196, di essere informato che
i dati personali contenuti nella presente dichiarazione saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
SI IMPEGNA
•
•
A conservare i requisiti di cui all'art. 101 del D.Lgs 219/06;
A rispondere ai principi ed alle linee direttrici in materia di buona pratica di distribuzione emanate dal
Ministero della Sanità con decreto 6 luglio 1999;
• A comunicare al competente ufficio comunale eventuali variazioni di cui alle lettere b,c,d, dell'art. 103
c.2 del D.L. 219/06
…… A soddisfare gli obblighi previsti dal D.lgs. 219/06 art. 104 (distribuzione all'ingrosso di medicinali per
uso umano);
…… A soddisfare gli obblighi previsti dal D.lgs. 219/06 art. 105 sulla dotazione minima di medicinali e
fornitura dei prodotti;
ALLEGA
•
copia della documentazione attestante il titolo giuridico nel subingresso
•
dichiarazione sostitutiva antimafia (art. 67 del D.Lgs 159/2011)
•
(qualora sia variato rispetto all'autorizzazione n. ………….del …………..intestata al precedente titolare) …… indicazione dei requisiti tecnici dei mezzi adibiti al trasporto dei medicinali, indicando i mezzi propri
o segnalando l'utilizzo di corrieri o ditte di trasporti per conto terzi (D.lgs. 219/06, art. 104).
…… dichiarazioni ed autocertificazioni ai sensi dell'art. 104 c. 1 lettera d del D. lgs 219/06, ai sensi
dell'art.2 comma 1, lett.d) e art, 2, comma 2, lett, c) del D.M.16/5/01 n. 306 e dell'art. 101 comma 1 lett. b
del D.lgs. 219/06.
………………………. lì ………………………..
Firma come da normativa di riferimento
…………………………………………………………………
1
La sottoscrizione deve essere autenticata con le modalità di cui all’art. 38 del DPR n. 445/2000 ad eccezione dei casi in cui la
sottoscrizione sia apposta in presenza del dipendente incaricato di ricevere l’istanza ovvero l’istanza sia presentata o inviata
unitamente a copia fotostatica, anche non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore