Complicanze della chirurgia della cuffia dei rotatori

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Complicanze della chirurgia
della cuffia dei rotatori
Brian D. Cameron, Gerald R. Williams, Jr.
Joseph P. Iannotti
INTRODUZIONE
FRATTURA DA STRESS DELL’ACROMION
– Eziologia e prevenzione
– Valutazione
– Trattamento
CONFLITTO SOTTOACROMIALE PERSISTENTE
– Eziologia e prevenzione
– Valutazione
– Trattamento
OSSIFICAZIONE ETEROTOPICA
– Eziologia e prevenzione
– Valutazione
– Trattamento
DISTACCO DEL DELTOIDE
– Eziologia e prevenzione
– Valutazione
– Trattamento
LESIONE DEL NERVO ASCELLARE
– Eziologia e prevenzione
– Valutazione
– Trattamento
LESIONE DEL NERVO SOVRASCAPOLARE
– Eziologia e prevenzione
– Valutazione
– Trattamento
RECIDIVA DI LESIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI
– Eziologia e prevenzione
– Valutazione
– Trattamento
SPALLA CONGELATA
– Eziologia e prevenzione
– Valutazione
– Trattamento
SUBLUSSAZIONE ANTEROSUPERIORE DELLA TESTA OMERALE
– Eziologia e prevenzione
– Valutazione
– Trattamento
INFEZIONE
– Eziologia e prevenzione
– Valutazione
– Trattamento
CONCLUSIONI E ALGORITMO DI TRATTAMENTO
INTRODUZIONE
La patologia della cuffia dei rotatori rappresenta la più frequente fonte di dolore alla spalla, e l’acromionplastica la
procedura chirurgica più comune sulla stessa. Persiste un
antico dibattito circa le cause intrinseche ed estrinseche
della patologia della cuffia dei rotatori; tuttavia, la maggioranza degli autori concorda sul fatto che generalmente,
quest’intervento ha successo. Routinariamente eseguito in
un contesto ambulatoriale43, generalmente, consiste in
un’acromionplastica anteriore, una riparazione della cuffia
dei rotatori, o un’associazione delle due procedure. Recen-
Versione Italiana a cura di Giovanni E. Magliano
SOC Ortopedia, Ospedale C. Massaia, ASTI
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SEZIONE I - Malattie e rotture tendinee della cuffia dei rotatori
Fig. 5-7. Si realizza un’acromionplastica conservativa insieme alla resezione dell’osteofita clavicolare inferiore.
fresa artroscopica e di una pompa pressurizzata forzi le particelle ossee nelle parti molli, aumentando il rischio di formazione di osso eterotopico dopo un’acromionplastica artroscopica. Tuttavia, poiché non sono state realizzate radiografie postoperatorie immediate, gli autori possono avere
erroneamente scambiato una resezione ossea inadeguata
per una formazione di osso eterotopico. Berg e Ciullo10
hanno realizzato radiografie entro 8 settimane dall’intervento, senza notare segni di osso eterotopico. L’incidenza
complessiva di ossificazioni eterotopiche nella loro serie
era del 3,2%, e questi autori hanno notato una forte correlazione fra l’ossificazione eterotopica postoperatoria e
un’anamnesi di patologia polmonare cronica10.
Benché la completa prevenzione dell’ossificazione eterotopica postoperatoria dopo un’acromionplastica a cielo
aperto o artroscopica sarebbe preferibile al suo trattamento,
questo può non essere possibile. Tuttavia, alcune considerazioni tecniche possono ridurre l’incidenza di tale complicanza. L’uso di un osteotomo durante l’acromionplastica a
cielo aperto può produrre un minor numero di detriti ossei
particolati rispetto ad una fresa motorizzata o una raspa a
mano149. Quando vengono usati questi ultimi strumenti, si
raccomanda un’abbondante irrigazione per ridurre la quantità di detriti ossei creati. Durante un’acromionplastica artroscopica, il frequente uso del dispositivo di aspirazione
sulla fresa ridurrà al minimo la disseminazione di particelle ossee nello spazio sottoacromiale. Lo spazio sottoacro-
miale deve essere attentamente ispezionato al termine della
procedura, e ogni frammento osseo visibile deve essere rimosso utilizzando l’aspirazione. Berg e Ciullo10 hanno raccomandato il trattamento profilattico con indometacina o
radioterapia nei pazienti con un’anamnesi di spondilite anchilosante, osteoartropatia polmonare ipertrofica, patologia
polmonare cronica o artrosi ipertrofica.
Valutazione
Il dolore ricorrente attribuibile a ossificazione eterotopica si
svilupperà abitualmente entro 3-6 mesi dall’intervento chirurgico. L’ossificazione eterotopica compare il più delle volte nello spazio sottoacromiale, all’interno dell’intervallo
acromion-clavicolare, o nella sede di inserzione del deltoide.
Il segno del conflitto, il test di conflitto e i test di rinforzo del
conflitto sono spesso positivi92,93,148, e l’arco di movimento
passivo in genere non è significativamente limitato10,121. Una
grave ossificazione eterotopica periarticolare si verifica raramente, ed è associata ad una drammatica perdita di mobilità
gleno-omerale passiva, che ricorda una spalla congelata.
Possono essere presenti arrossamento e calore, simulando
un’infezione. Un’infezione occulta può provocare lo sviluppo di osso ectopico e deve essere accuratamente indagata.
Il sistema di classificazione di Booker e coll. non è stato estesamente applicato a questa condizione nella spalla.
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Fig. 5-8. Radiografia antero-posteriore
(A) e ascellare (B) di un paziente con grave limitazione del movimento glenoomerale associata ad estesa ossificazione
eterotopica sottoacromiale e pericapsulare, dopo riparazione di una rottura del
tendine sovraspinoso. C, La tomografia
computerizzata rivela l’estensione anteriore e posteriore dell’osso eterotopico.
L’analisi radiografica, che comprende proiezioni anteroposteriore, ascellare, dell’outlet del sovraspinoso, di Zanca
e con inclinazione caudale di 30°, faciliterà la diagnosi42,153,180. La tomografia computerizzata può essere utile
per identificare sedi multiple di osso eterotopico e può contribuire alla pianificazione preoperatoria (Fig. 5-8).
Trattamento
Una volta iniziato il processo di ossificazione eterotopica,
è dubbio che qualsiasi misura preventiva disponibile possa influenzare gli esiti. L’esperienza con questo problema
nella regione della spalla è limitata, e le raccomandazioni
si basano sull’esperienza riferita e sul trattamento della
formazione di osso eterotopico a livello di altre articolazioni. Un timore importante è correlato alla scelta temporale dell’intervento chirurgico, ed alcuni autori indicano
che può non essere necessario un ritardo arbitrario di 12-
18 mesi136,177 e suggeriscono che l’osso eterotopico associato ad una lesione del sistema nervoso centrale si comporta in maniera differente rispetto a quello osservato nei
pazienti postoperatori178. Il trattamento chirurgico viene
realizzato anche dopo soli 3-4 mesi, momento in cui
l’osso eterotopico spesso ha già margini ben definiti ed
una trama trabecolare sulle radiografie standard177. Non
appare necessario attendere fino a quando si normalizzino
la scintigrafia con radionuclidi o le fosfatasi alcaline sieriche136. La rimozione precoce dell’osso eterotopico del
gomito ha offerto dei vantaggi significativi e fornisce dei
risultati favorevoli136. I vantaggi comprendono la possibilità di distaccare più facilmente l’osso immaturo dai piani
tissutali, nonché un’accelerazione del recupero funzionale. Il ripristino precoce del movimento può fornire effetti
benefici alla cartilagine articolare, e può contribuire a prevenire la retrazione secondaria delle parti molli e l’atrofia
muscolare, auspicabilmente massimizzando il recupero
funzionale136,178.