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AVVERTENZA
Il presente modello, nonché gli allegati, possono essere
inviati in formato PDF, con file separati , agli indirizzo di
posta elettronica degli uffici competenti:
Centro Impiego di Rieti :
[email protected]
Centro Impiego Poggio Mirteto:
[email protected]
In caso di presentazione cartacea, il C.V. del tutor aziendale
deve essere comunque inviato in formato PDF agli indirizzi
sopra indicati.
Per l’attivazione di tirocini presso il Centro Impiego di Rieti
attraverso
il
Programma
Garanzia
Giovani
la
documentazione deve essere inviata all’indirizzo:
[email protected]
Codice identificativo del Progetto Formativo inserito sulla piattaforma regionale “Tirocini online
TIROCINI
AUTOCERTIFICAZIONE AZIENDE
Il sottoscritto ________________________________nato a _______________________________
il _______________C.F._______________________in qualità di_________________________
della Ditta _____________________________CF/Partita IVA __________________________
con sede legale in______________________Via/P.zza_______________________n.___CAP.___
Tel._________________Fax____________________ Mail ________________________________
con sede operativa in __________________ Via / Piazza _______________________ n ___CAP__
Dimensioni Azienda :
n° dipendenti ____ di cui avviati a tempo indeterminato __ e soci dipendenti ( se cooperativa ) n _
Tirocinanti in forza n._______
Settore di attività economica ( cod. ateco ) ____ area prof.le di riferimento ( cod. class. istat )____
Licenziamenti avvenuti negli ultimi 12 mesi per la medesima qualifica n°____________
per _____________________________________________
Intende utilizzare in qualità di tirocinante:
per mesi _____
Dal_______________ Al __________________
Il/la sig./ sig.ra ___________________________________________________________________
nato/a _____________________________ il _________________ C.F. ______________________
residente a______________________Via/P.za_______________n.________CAP______________
domiciliato in _______________________ via __________________________ n ___ CAP _____
Titolo di studio _______________________ Stato occupazionale __________________________
Tel. _______________ Mail _____________________________________
Con le mansioni di_________________________Località d’ impiego_______________________
Partecipante al programma GARANZIA GIOVANI
SI 
NO 
Percettore di Ammortizzatori Sociali
SI 
NO 

Aspi
 Mobilità
 Cig
Dichiara che il tutor Aziendale incaricato è il Sig. _____________________________
nato/a a ______________________________________ il _______________________________
C.F. _________________________________________ TEL _____________________________
Con la qualifica ______________________________ruolo _______________________________
DESCRIZIONE SINTETICA DEGLI OBIETTIVI DEL TIROCINIO ______________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
MODALITA’ DI SVOLGIMENTO DEL TIROCINIO ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Orario sett.le previsto ________________(per Garanzia Giovani l’orario è di 35h ) tempi di
accesso in azienda dalle ore _____ alle ore ______
con intervallo dalle ore ___________alle ore
___________________
nei giorni dal ____________________al ______________________
Sospensione prevista dal _________________al__________________
IMPORTO INDENNITA’ MENSILE DEL TIROCINIO
€
___________________
POLIZZA ASSICURATIVA RCT Pos. n° ________________________ COMPAGNIA __________________
_____________________________________CONTRATTO N°________________ SCADENZA ___________
INAIL POSIZIONE N ° ________________________
Dichiara inoltre che la PAT Inail ( aperta appositamente per il tirocinio) e la copertura assicurativa
sono a carico dell’azienda ospitante e valide, sospensioni comprese, per tutta la durata del progetto
formativo.
Data ___________________
FIRMA
___________________________________
ALLEGATI:
o Modello C/2 storico ( se non iscritto in un Centro della Provincia di Rieti )
o Codice identificativo del Progetto Formativo inserito sulla piattaforma regionale “Tirocini
online” all’indirizzo http://www.regione.lazio.it/sil/tirocini/progettoFormativo.html
o Copia del Piano di Azione Individuale - Garanzia Giovani (in possesso del tirocinante)
o Autocertificazione aziende per tirocinante extracomunitario
o C.V. tutor aziendale
o Dichiarazione sostitutiva ai sensi del DPR n. 445/2000 e smi. Vincoli di parentela tra
tirocinante e titolare del soggetto ospitante.( Tirocini del programma Garanzia Giovani)
PAR Lazio 2014 – 2015 Garanzia Giovani
Tirocini extracurriculari nel Lazio
Oggetto: dichiarazione sostitutiva ai sensi del DPR n. 445/2000 e smi. Vincoli di parentela tra tirocinante e
titolare del soggetto ospitante.
Rif. Progetto Formativo .__________
Il/la sottoscritto/a _____________________________________________________________________
nato/a
il__________________________
a
____________________
Prov.
______residente
a
_______________________________________________.Prov.______,via__________________________
___________________________________n°________
in qualità di Legale rappresentante/
CF:_____________________________________
o suo delegato (ai sensi della delega in allegato) di
__________________________________________________________________, soggetto ospitante del
tirocinio extracurriculare attivato nell’ambito del PAR LAZIO Garanzia Giovani 2014-2015, nel ruolo di
(barrare la situazione di interesse)
 titolare,
 amministratore,
 socio
 dipendente
e
_____________________________________________________________________
nato/a
il__________________________
a
____________________
Prov.
______residente
a
_______________________________________________.Prov.______,via__________________________
___________________________________n°________ CF:_____________________________________
nel ruolo di tirocinante
sotto la propria responsabilità dichiara:
 l’assenza di reciproche di relazioni di parentela o affinità;
 la sussistenza di reciproche relazioni di parentela o affinità come di seguito indicato:
Condizione del titolare del soggetto ospitante

padre

nonno

cognato

madre

cugino

cognata

sorella

cugina

suocero

fratello

marito

suocera

nonna

moglie

genero

nuora

zio

zia

nipote

figlio

figlia

nuora

zio

zia

nipote

figlio

figlia
Condizione del tirocinante

padre

nonno

cognato

madre

cugino

cognata

sorella

cugina

suocero

fratello

marito

suocera

nonna

moglie

genero
Dichiara, altresì, sotto la propria responsabilità che i dati e le informazioni fornite corrispondono a verità e di
essere consapevole delle conseguenze penali a cui andrà incontro in caso di dichiarazioni mendaci e delle
relative conseguenze amministrative e civili previste dalle vigenti disposizioni in materia.
Luogo e data_________________________
Il Rappresentante Legale
Timbro e firma
____________________________
AUTOCERTIFICAZIONE AZIENDE
per
TIROCINANTE EXTRACOMUNITARIO
DITTA _______________________
Il domicilio è fornito dal soggetto ospitante
si
no
TIROCINANTE :
NOME ____________________
COGNOME ____________________
DATA DI NASCITA _________________
NAZIONALITA' _________________________
PERMESSO DI SOGGIORNO :
PERMESSO ___
CARTA PERMANENTE
___
NUMERO : ___________________
MOTIVO : ____________________
DATA RILASCIO : _________________
DATA SCADENZA : ___________________
PASSAPORTO :
NUMERO : _______________
\
RILASCIATO DA : ______________________
DATA RILASCIO : _____________________
SCADENZA : ________________________
Data________________
FIRMA____________________________