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MODULO RICHIESTA RITIRO PNEUMATICI FUORI USO Cer 160103 Via Donatori di Sangue, 46 31029 Vittorio Veneto Tv Tel. 0438.57583 Fax 0438.59800 [email protected] C.F. e P.Iva 04676630264 DITTA RICHIEDENTE Data richiesta _________________ Ragione Sociale __________________________________________________________________________ MODULO RICHIESTA RITIRO RIFIUTI DITTA TE Luogo del ritiro Via ________________________ N. Civico _____ Località _________________________ Referente Sig./Sig.ra ________________________ N. Tel. ______________ N. Fax __________________ TIPOLOGIA PFU P N° PEZZI ( MOTO, SCOOTER, QUAD, MP3, ENDURO, AUTO, SUV, LCV, INDUSTRIALE E AGRICOLO CON DIAMETRO ESTERNO FINO A 650 MM) M Q.TA’ KG. _________ ________ _________ ________ (AUTOCARRO, BUS, MOTRICI, TRAILERS, INDUSTRIALE E AGRICOLO CON DIAMETRO ESTERNO COMPRESO TRA 650 MM E 1200 MM) G (INDUSTRIALE E AGRICOLO CON DIAMETRO ESTERNO COMPRESO TRA 1200 MM E 2000 MM) _________ ________ X ( VARI DIMENSIONI SUPERIORI A 2000 MM) _________ ________ ESCLUSIONI PFU: > PFU che sono diventati tali PRIMA dell’inizio della applicazione del contributo ambientale. > PFU che contengono acqua o qualsiasi altro liquido. > PFU contaminati da qualsiasi sostanza, sporchi o infangati. > PFU con cerchio o montanti qualunque altro accessorio (catene da neve, flaps). > PFU da bicicletta, aeroplano o aeromobile. > Le ruote piene (di qualsiasi tipologia). Timbro e firma del richiedente:_____________________________ La presente richiesta va spedita al seguente numero di fax 0438.59800 Mod PQA 7-4_9-rev1_Modulo ritiro pneumatici.doc