Guida alla gestione della Terapia Anticoagulante Orale (TAO

2004
Quaderni ASRI
Guida alla gestione della
Terapia Anticoagulante Orale (TAO)
durante gli Interventi Chirurgici
e le Procedure Invasive
68
Unità Operativa Risorse Intangibili
Foto di copertina:
Titolo:
Three-dimensional structure of a transglutaminase:
human blood coagulation factor XIII.
Struttura:
Coagulation Factor XIII (A-Subunit Zymogen) (E.C.
2.3.2.13) (Protein-Glutamine -Glutamyltransferase A
Chain)
Autore:
V. C. Yee, L. C. Pedersen, I. L. Trong, P. D. Bishop, R. E.
Stenkamp, D. C. Teller
Metodo:
X-ray Diffraction
Classificazione:
Blood Coagulation
Guida alla gestione della
Terapia Anticoagulante Orale (TAO)
durante gli Interventi Chirurgici
e le Procedure Invasive
Centro Emostasi e Trombosi - Rimini
Argento Antonio - Tiraferri Eros
Con la collaborazione di:
Azienda USL - Rimini
U.O. Rimini - Riccione - Santarcangelo
Coordinatore del gruppo di lavoro
Annalisa Cingolani
Servizio Controllo Gestione AUSL Rimini
Hanno partecipato alla stesura della Guida :
Antonioli Giulio - U.O Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Battazzi Paolo - U.O. ORL
Candiotti Nicoletta - U.O. Cardiologia
Cecchini Francesca - U.O. Anestesia e Rianimazione
Celli Carla - U.O. Oculistica
Ciaroni Daniela - U.O. Ortopedia
D'Intino Luigi - U.O. Chirurgia
Farnelli Patrizio- U.O. Ostetricia - Ginecologia
Gambetti Silvia - U.O. Farmacia
Pallanti Maurizio - U.O Dermatologia
Pesaresi Antonio - U.O Cardiologia
Pirazzoli Alessandra - U.O. Medicina II
Montanari Gianfranco - U.O Anestesia e Rianimazione
Ricchiuti Mauro Sergio - U.O Ortopedia
Tarantini Salvatore - U.O. Chirurgia Vascolare
Todaro Massimiliano - U.O. Chirurgia
Vandi Franco - U.O Chirurgia
Zaccagnino Bartolomeo - U.O Urologia
Indice
• Introduzione ............................................................................................... 1
• La gestione della TAO nel periodo perioperatorie
e durante manovre invasive ........................................................................ 3
• Modalità di sospensione della TAO.............................................................. 7
• La terapia antitrombotica durante la sospensione della TAO ....................... 9
• Terapia Antitrombotica e Anestesia Spinale .............................................. 11
• La ripresa della TAO: Timing e modalità.................................................... 12
• Schemi Terapeutici in chirurgia Maggiore ................................................. 13
• Sospensione della Tao nelle procedure invasive: indicazioni ...................... 15
• Schemi Terapeutici nelle procedure invasive ............................................. 16
• Esami invasivi che non richiedono la sospensione della TAO..................... 18
• Sospensione dei Trattamenti Antipiastrinici .............................................. 18
• Indicazioni specifiche in chirurgia............................................................. 19
• Valutazione della trombofilia eredo-familiare............................................. 21
• Bibliografia ............................................................................................... 22
• Modulo preparazione Interventi ................................................................ 25
Introduzione
La terapia anticoagulante orale (TAO) è una delle grandi terapie del Ventesimo
Secolo ma seppure sia stata introdotta da molti decenni, per lungo tempo ha
sofferto di una validazione clinica ridotta che ne ha fortemente limitato l'uso.
Scopo fondamentale di questa terapia è quello di deprimere, in modo controllato
e reversibile, la coagulabilità del sangue per ottenere la massima protezione
dagli incidenti tromboembolici pagando il prezzo più basso possibile in termini di
emorragie.
In nessun altro tipo di terapia il dosaggio è cosi' critico e con un indice terapeutico
così ridotto. Il dosaggio del farmaco deve essere stabilito individualmente sulla
base di un esame di laboratorio (Tempo di Protrombina o PT ) perché la risposta
biologica alla TAO è ampiamente variabile sia tra i diversi soggetti che entro lo
stesso soggetto . In tal modo alla variabilità di laboratorio si aggiunge e si combina
la variabilità clinico-biologica del singolo paziente le cui basi sono state
recentemente identificate nella variabilità genetica del metabolismo del Warfarin.
Nella terapia anticoagulante orale è pertanto necessario trovare un punto di
equilibrio fra efficacia terapeutica e rischi emorragici e per far questo è
importante che le indicazioni siano appropriate, i range terapeutici
sufficientemente ampi per essere applicabili, devono essere definiti la durata, le
precauzioni opportune ed i modi della sorveglianza del trattamento.
L’adozione del sistema INR e la nascita anche in Italia di Centri deputati
principalmente allo studio delle malattie della Coagulazione ed al controllo della
terapia anticoagulante orale (inseriti in un network organizzativo Europeo a cui
afferiscono le Anticoagulation Clinics Inglesi e Francesi ed i Thrombosis Centers
Olandesi) hanno certamente facilitato la confidenza dei pazienti e dei medici con
la TAO e conseguentemente la maggior sicurezza del trattamento. Su tali basi è
evidente l’aumento progressivo del numero dei pazienti che iniziano la TAO anche
se il rischio emorragico rappresenta ancora un problema clinicamente rilevante
ed un potenziale deterrente all’uso di questo importante presidio terapeutico .
Negli ultimi anni le evidenze sulla insufficiente protezione svolta dall’Aspirina
rispetto al Warfarin nella prevenzione del’Ictus cerebrale nei pazienti affetti da
fibrillazione atriale non valvolare ha sicuramente rivoluzionato ed ampliato la
possibilità della prevenzione primaria e secondaria dello stroke di origine
cardioembolica con una forte espansione della prescrizione della TAO in soggetti
con età >75 anni .
A livello locale è stimabile in circa 3500/4000 unità il numero dei pazienti che
assumono terapia anticoagulante orale nella provincia di Rimini con età media
di 72 anni (dati estrapolati sui pazienti seguiti dal Centro Emostasi e Trombosi di
Rimini) .
La presenza della TAO in una così ampia fascia di pazienti rende piu’ frequente e
più complesse tutte le procedure invasive e gli interventi chirurgici per il
potenziale rischio di eventi emorragici clinicamente rilevanti. In questo specifico
contesto i dati di letteratura non sono conclusivi ed un questionario effettuato fra
272 Chirurghi Inglesi un protocollo ospedaliero era presente solo nel 50% ed il
26% applicava esperienze aneddotiche o personali. La sospensione del Warfarin
1
oscillava notevolmente variando da 2 a 14 gg e l’eparina in infusione continua
(con necessità di ricovero) era usata nel 96 % dei pazienti che sospendevano la
TAO. (1)
Nell’approccio al paziente che sta assumendo terapia anticoagulante con
Coumadin/Sintrom, se da una parte deve essere evitato il sanguinamento,
dall’altra devono essere implementate tutte quelle procedure atte ad evitare un
pericoloso evento embolico da sospensione del trattamento.
Diverse sono pertanto le figure professionali che devono valutare e conciliare
esigenze solo apparentemente contrastanti ma che si devono incontrare ed
armonizzare nel garantire un intervento o procedura efficace ed a basso rischio.
Lo scopo manifesto di questa guida è di trasferire a livello Aziendale e
possibilmente Interaziendale, i dati di letteratura , le conoscenze e le esperienze
(scientifiche, organizzative ed applicative) acquisite dai diversi soggetti interessati
onde ottenere un comportamento omogeneo e condiviso da tutti gli operatori
sanitari che a vario titolo si relazionano con il paziente in Terapia Anticoagulante
Orale.
E’ fondamentale creare una catena di responsabilità chiare e definite che
identifichino tutto il percorso con il coinvolgimento di ogni operatore.
In sostanza a ciascuno il suo compito e le sue responsabilità in un percorso
tracciabile e rintracciabile .
La presente Guida proposta dagli Autori è frutto di un interessante quanto
stimolante
lavoro interdisciplinare che ha coinvolto diversi professionisti i cui
suggerimenti ed osservazioni sono stati preziosi e fondamentali per la reale
applicabilità nella pratica clinica quotidiana soprattutto in quelle condizioni in cui la
letteratura scientifica non apporta soluzioni chiare e definitive.
Tali scelte dovranno essere rivalutate in un successivo aggiornamento dopo una
prima fase di applicazione pratica.
La presenza di una rappresentante dell’Azienda USL di Rimini in qualità di
coordinatore del gruppo di lavoro ha qualificato tutto il procedimento e dimostrato
l’attenzione Aziendale a tali problematiche.
Gli autori
Dr. Antonio Argento – Dr. Eros Tiraferri
2
La gestione della TAO nel periodo perioperatorio
e durante manovre invasive
Non vi è un consenso generale sull’atteggiamento da tenere in caso di interventi
chirurgici non cardiaci o procedure invasive nei pazienti che assumono TAO. Le
difficoltà aumentano se si considera che mancano protocolli esaustivi e studi di
confronto randomizzati al di là di studi prospettici o osservazionali e che le
possibili soluzioni devono essere applicabili a realtà cliniche molto diverse fra loro
(2)(3)
Qualunque scelta terapeutica proposta deve necessariamente essere basata su
una complessa combinazione di valutazioni. L’identificazione del rischio proprio
della malattia di base deve essere pesato contro i rischi iatrogeni indotti nel
paziente e le possibili scelte
devono contemporaneamente valutare i costi
economici e sociali sia per il paziente che per la società nel suo complesso.
E’ in questa ottica che la gestione della TAO nella fase preoperatoria o ancor di
più nella preparazione a procedure invasive programmabili, deve prevedere la
gestione a livello domiciliare con procedure semplificate in modo tale da ridurre
significativamente giornate di degenza e costi ospedalieri. Per tale motivo nella
fase di sospensione della TAO è stato privilegiato l’uso di Eparina a basso peso
Molecolare(EBPM) rispetto alla Eparina standard (somministrata in infusione
continua o sottocute a dosaggio terapeutico/profilattico) per la sua efficacia e
facilità gestionale.
Nella gestione della TAO nella fase perioperatoria e durante procedure invasive
devono essere pertanto valutati due aspetti speculari dello stesso problema
clinico:
Da una parte il rischio emorragico complessivo a sua volta correlato alla
procedura ed al livello di anticoagulazione espresso dall’ INR .
La comparsa di un evento emorragico perioperatorio impone reinterventi (circa il
50%), condiziona significativamente l’outcome del paziente con possibili
ripercussioni medico-legali (fatalità in circa il 3%) ma, per converso, eventi
trombo/embolici clinicamente rilevanti possono essere fatali ( circa il 20%) e danni
permanenti possono verificarsi nel 40% degli eventi soprattutto in caso di Stroke
embolici.
Durante un intervento chirurgico o procedura invasiva la comparsa di una
complicanze emorragica correlata alla somministrazione di farmaci viene
considerata impropriamente
un errore del chirurgo e ciò rende più difficile
l’accettazione di protocolli standardizzati da parte degli operatori a vario titolo
coinvolti nel processo decisionale dell’atto chirurgico. (4)
A ciò deve essere aggiunto la valutazione della efficacia e sicurezza dei
trattamenti antitrombotici somministrati alla sospensione della TAO e continuati
fino ad un INR >2 (“bridging therapy”) per ridurre l’incidenza di
eventi
tromboembolici ( EBPM).
Una tecnica chirurgica meno traumatica possibile ed una attenta emostasi
rappresentano insostituibili presidi per ridurre il rischio emorragico globale ma
3
una particolare attenzione deve essere rivolta a condizioni in cui i tessuti sede
dell’intervento sono sede di flogosi, infiltrazione neoplastica, trattamento
radioterapico o il paziente assume corticosteroidi o antinfiammatori o si presenta in
condizioni cliniche scadute. In tutte queste condizioni il rischio emorragico e la
sovrapposizione infettiva sono significativamente aumentati indipendentemente
da qualunque trattamento antitrombotico
condizionando
la
successiva
evoluzione clinica. (5 )(13)
La sospensione della TAO è indicata in tutti gli interventi chirurgici maggiori
(chirurgia generale e specialistica ed in caso di procedure invasive in cui il rischio
emorragico è significativo e non può essere controllato da procedimenti emostatici
locali facilmente accessibili. (2)(6)(7)(8)(9)(10)
Pertanto la TAO deve essere sospesa anche in caso di
• Esami endoscopici del Tubo Digerente.
• Biopsie a cielo coperto (epatica, renale o di altri parenchimi ).
• Toracentesi, Rachicentesi, Paracentesi
• Cistoscopia - Biopsia prostatica eco-guidata, Cistostomia, Isteroscopia .
• Broncoscopia - Biopsia polmonare trans toracica, Mediastinoscopia
• Impianto di Pace-Maker.
• Terapia Infiltrativa Epidurale
• Anestesia spinale
Nell’ambito della diagnostica cardiologica si è convenuto che la TAO non
necessita di sospensione in caso di Studio Angiografico Coronarico se eseguito in
elezione. Rimane comunque di pertinenza del cardiologo la scelta in base alla
situazione clinica del singolo paziente.
Quando è richiesto la sospensione della terapia anticoagulante orale è
necessario raggiungere un livello di coagulazione praticamente normale ed è
considerato sicuro un INR <1.3. (11)
E’ importante segnalare che alla sospensione della TAO è possibile rilevare
preesistenti anomalie della coagulazione svelate solo dalla sospensione della
TAO (allungamenti del aPTT da LAC o da deficit dei fattori della coagulazione)
qualora il paziente non sia stato completamente valutato prima dell’inizio del
trattamento anticoagulante orale. Tutto ciò rappresenta una patologia precedente
e non attribuibile ad un insufficiente reverse della TAO (e come tale non
rispondente alla somministrazione di Vitamina K) ma che deve essere
attentamente valutata per il rischio globale (emorragico in caso di difetto
fattoriale) o trombotico (da inibitori in caso di LAC e/o Sindrome da Antifosfolipidi)
del paziente.
Dall’altra parte è necessario valutare il
emergente dalla sospensione della TAO .
rischio trombo/embolico
Tale rischio è rappresentato dalla somma del rischio proprio della patologia di
base che del rischio trombotico post-operatorio indotto dalla procedura chirurgica
stessa.
La TAO viene prescritta nel trattamento della trombosi venosa e dell’embolia
polmonare, nella prevenzione primaria e secondaria delle embolie cerebrali e
4
periferiche da fibrillazione atriale non valvolare, valvulopatie, protesi valvolari
meccaniche, cardiopatia dilatativa.
In caso di intervento chirurgico o procedura invasiva la sospensione della TAO
dura sia per tutto il periodo in cui l’INR raggiunge un valore < 1.3, sia per il tempo
necessario a raggiungere un valore > 2 nel periodo postoperatorio quando la TAO
è ripresa. In tutto questo periodo un aumento di rischio embolico è inevitabile e
direttamente correlato al periodo in cui l’INR è < 2. Questo periodo deve essere
pertanto il più breve possibile. (2)(3)(11)(12)
Nel valutare il profilo di rischio tromboembolico del paziente si devono
considerare sia la malattia per la quale è stato impostato il trattamento
anticoagulante che fattori di comorbilità quali presenza di neoplasia attiva,
pregresse trombosi venose recidive, scompenso cardiaco , allettamenti prolungati,
instabilità e cattivo controllo della TAO nella fase precedente l’intervento.
Nello stesso paziente più condizioni di rischio possono essere presenti con effetto
cumulativo ed i dati di letteratura attuali non sono conclusivi nell’indicare una
strategia ottimale.
Nel tromboembolismo venoso in assenza di terapia anticoagulante il rischio di
recidiva nei tre mesi successivi all’evento iniziale è del 50% ma durante
trattamento con Warfarin il rischio si riduce al 10% dopo il primo mese ed al 5 %
nei due mesi successivi (2)(3). Pertanto la sospensione della TAO nei primi 30
giorni si associa ad un rischio molto elevato di recidiva
(alto rischio
tromboembolico) mentre si riduce dopo i primi 30 gg di trattamento (rischio
intermedio o rischio standard di recidiva). Analogamente nei pazienti in TAO sine
die per recidive trombotiche venose in cui la sospensione del trattamento comporta
un rischio intermedio valutato in circa il 15 % all’anno. La stessa procedura
chirurgica aumenta il rischio trombotico per il cambiamento emostatico indotto
dall’intervento (attivazione piastrinica, aumento della produzione di fibrina e
riduzione della fibrinolisi) ed a breve termine il rischio tromboembolico aumenta
di 100 volte. Il 56% degli eventi trombotici avviene dopo la dimissione di un
intervento chirurgico.
La Fibrillazione Atriale non valvolare (FANV) nelle condizioni in cui è indicata una
terapia anticoagulante orale determina un rischio embolico complessivo medio del
4-7 % all’anno variando dall’1 al 23% in base alla presenza di fattori di rischio, ma
nei pazienti con precedenti eventi embolici il rischio medio sale al 15 % all’anno .
Nei soggetti con Valvulopatia Mitralica il rischio embolico è elevato e la comparsa
di fibrillazione atriale aumenta il rischio embolico di 18 volte portandolo al 20%
all’anno.
Nelle Cardiopatie Dilatative la comparsa di fibrillazione atriale (parossistica
/cronica) o un precedente evento embolico in assenza di terapia anticoagulante
orale induce un rischio di recidiva del 20% entro il primo anno.(2)
Le Protesi Valvolari Meccaniche hanno rischi embolici diversi a seconda della
posizione e del tipo di valvola. Mentre le bioprotesi hanno un rischio trombotico
basso, le Protesi Meccaniche Aortiche sono inferiori alle Mitraliche che sono
quelle a più alto rischio embolico.
Le protesi di vecchia concezione sono più trombogene rispetto a quelle di ultima
generazione.
5
Durante la terapia anticoagulante orale le valvole di seconda generazione hanno
un rischio tromboembolico del 0.5-2.2 % all’anno se in posizione aortica e del 23% all’anno in posizione mitralica. (14)(15)
Durante procedure chirurgiche non cardiache in cui la TAO è stata sospesa
l’incidenza di eventi tromboembolici varia dallo 0 –2% per le valvole aortiche
all’11-20% per le protesi mitraliche (16).
Dall’insieme degli elementi discussi ed in rapporto alla sospensione della TAO
durante interventi chirurgici o procedure invasive è possibile stratificare i pazienti
in due gruppi di rischio:
Rischio tromboembolico basso-intermedio o “Standard”
Alto rischio tromboembolico.
Ad una stratificazione di rischio diversa corrispondono procedure diverse.
6
Modalità di sospensione della TAO
La sospensione della TAO rappresenta un elemento di criticità nella gestione
della TAO nel periodo perioperatorio. Dopo l’interruzione della terapia
anticoagulante sono necessari diversi giorni prima che l’INR raggiunga livelli
inferiori a 1.3 valore al di sotto del quale l’intervento può essere effettuato in
sicurezza. Il tempo di reverse può essere molto variabile dipendendo da diversi
fattori fra i quali l’età (un tempo più lungo è solitamente necessario per le persone
anziane), il livello di INR di partenza, il farmaco (tempo di reverse più breve per il
Sintrom rispetto al Coumadin a più lunga emivita).
La notevole variabilità individuale nel reverse spontaneo della TAO è nota da
tempo. Nei pazienti con INR compreso fra 2-3 sono necessari da 3 a 5 giorni
perché si arrivi ad un INR < 1.3 ma il tempo è significativamente maggiore se si
parte un range più alto. Non è infrequente che un soggetto in range terapeutico
dopo 4 giorni di sospensione della TAO presenti ancora un INR> 1.7 mentre in
soggetti con INR > 6 un INR < 4 era ancora presente dopo 96 ore dalla
sospensione della TAO. (17) (18)
Da ciò la difficoltà nel definire il timing della sospensione della TAO per un
intervento chirurgico programmato e la empiricità nella decisione temporale della
sospensione della terapia anticoagulante.
La causa della notevole variabilità biologica nella eliminazione del Warfarin è
stata definita nel 1999.
Un polimorfismo genico è presente nel 21 % della popolazione generale ed è
definito dalla mutazione del citocromo P450 CYP2C9 che presenta due varianti
alleliche CYP2C9 *2 e CYP2C9 *3 . La variante genica è responsabile della
metabolizzazione dell’enantiomero S-warfarin (tre volte più potente rispetto
all’enantiomero R-Warfarin nell’indurre l’effetto anticoagulante). I portatori di tale
mutazione si identificano come lenti metabolizzatori del warfarin ed il controllo
genetico della anticoagulazione è uno dei protagonisti principali nella variabilità
biologica della risposta al Warfarin. (19)(20) (21)
Una possibile soluzione è rappresentata dall’uso di vitamina K.
La sua somministrazione a soggetti anticoagulati è efficace in quanto la riduzione
alla forma attiva (idrochinone) avviene ad opera di una reduttasi insensibile al
blocco operato dalla TAO.
Non considerando la via infusionale (non praticabile a domicilio e riservata alle
complicanze emorragiche) ed escludendo la via intramuscolare (sconsigliata per
un assorbimento molto irregolare) o sottocutanea (tempi di correzione
eccessivamente lunghi e necessità di dosi elevate) la via orale è la più pratica ed
efficace. (22)(23)(24)(25)(26).
Numerosi studi hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza della somministrazione
orale di piccole quantità di vitamina K (Konakion gtt. 1 gtt=1 mg , da 1 a 3 mg in
unica somministrazione) nell’ accelerare il tempo di reverse dell’anticoagulante
orale senza indurre una condizione di resistenza alla TAO ( come invece avviene
in caso di somministrazione di dosaggi alti quali 10 mg o superiori capaci di
antagonizzare l’effetto del Warfarin anche dopo 7 giorni). (10).
7
L’uso di piccole quantità di Vitamina K permette di riportare in range terapeutico
valori di INR compresi fra 5 e 9 in 24-48 ore ma nel caso di interventi chirurgici e/o
procedure invasive in cui è necessario un reverse completo con INR < 1.3 il tempo
necessario affinchè la coagulazione si normalizzi è certamente superiore.
Qualora il valore di INR sia superiore al range terapeutico si ritiene siano necessari
dosaggi superiori, ma < 5 mg da somministrare in unica soluzione.
Considerato che l’azione sull’INR avviene non prima di 12-24 ore e la necessaria
programmazione di interventi chirurgici o di procedure invasive impone una
certezza nella effettuazione della procedura, si è definito come elemento cardine
del reverse della TAO l’associazione di Vitamina k che avviene al giorno – 4. Il
dosaggio della Vitamina k , da somministrarsi “una tantum” è definito in :
2 mg se INR compreso fra 2- 3 ; 3 mg se INR compreso far 3-4.5; 4 mg se >
4.5
In tal modo si riduce la variabilità del tempo di reverse alla sospensione della
TAO. (10)
Viene comunque consigliato un controllo dell’INR la sera precedente in caso di
intervento chirurgico maggiore. Qualora l’INR sia >1.3 è possibile una ulteriore
correzione con piccole dosi di Vitamina K (1-2mg) senza rinviare l’intervento.
8
La terapia antitrombotica durante la sospensione della TAO
Nel periodo in cui la terapia anticoagulante viene sospesa emerge il rischio
tromboembolico e tale rischio è proporzionale al periodo di sospensione.
(2)(3)(26)(27) Se si considera l’uso di Vitamina K e la sospensione della TAO nei
4 giorni pre-operatori questo periodo si somma al periodo perioperatorio in cui la
TAO rimane sospesa (3-5 gg) ed al periodo post-operatorio necessario a
raggiungere un INR > 2 definito dal momento in cui questa viene reinserita (47gg). Complessivamente una durata media di 11-16 giorni .
Nelle manovre invasive (in cui la TAO può essere ripresa il giorno stesso della
procedura) la durata del periodo non coperto dal Warfarin è minore, in media 811 gg.
Il periodo necessario affinché si raggiunga un INR > 2 (considerato dal giorno
della ripresa della TAO) può essere ridotto se nei primi 3 – 4 giorni si somministra
un dosaggio più alto del 30- 40 % rispetto alla dose abituale.
Storicamente durante la fase di sospensione della TAO l’uso di Eparina standard
in infusione e.v ha rappresentato la scelta più frequente ma tale trattamento
necessita di monitoraggio e di ricovero ospedaliero (28)(29). A ciò si associa un
rischio emorragico significativamente elevato con una incidenza di eventi
emorragici globali dell’11 % durante i primi 5 giorni di terapia eparinica ev (2)(30).
Negli ultimi anni le Eparine a Basso peso molecolare (EBPM) si sono imposte
nella pratica clinica per la loro efficacia, sicurezza e facilità di somministrazione.
Ottenute per depolimerizzazione chimica o enzimatica dalla Eparina Standard
(plausibilità biologica che ne giustifica l’uso) presentano un minor effetto
emorragico, una minore interferenza con le proteine plasmatiche e le piastrine (da
cui una maggiore biodisponibilità e minore rischio di Piastrinopenia da Eparina).
(31)
Il loro uso è supportato da una letteratura convincente e rappresentano una
alternativa efficace e sicura alla Eparina Standard sia nella prevenzione e
trattamento del tromboembolismo venoso che nella trombosi arteriosa soprattutto
nel periodo in cui è sospesa la TAO.(32)(33)(34)(35)(36)(37)(38).
La facilità di somministrazione (dosaggio aggiustato sul peso corporeo senza
controllo di laboratorio) permette il trattamento domiciliare presentandosi
notevolmente vantaggiose oltre che dal punto di vista clinico anche dal punto di
vista economico con un risparmio medio di 370-520 Euro(dollari)/die per singolo
paziente(32)(39).
Possono essere somministrate al dosaggio consigliato per la profilassi del
tromboembolismo venoso (monosomministrazione al di) o a dosaggio terapeutico
(due somministrazioni al di) a seconda del grado di rischio tromboembolico del
paziente. Efficaci nella prevenzione e nella terapia del tromboembolismo venoso
vengono comunemente usate nella prevenzione della riocclusione dei graft in
chirurgia vascolare e nella fase di sospensione della TAO per procedure
invasive.(35)
Il loro uso è supportato da dati di efficacia e sicurezza quando sono impiegate
nella prevenzione della trombosi valvolari nei pazienti con protesi valvolari
meccaniche cardiache.
9
Seppure non licenziate per questo uso sono comunemente usate e se
somministrate
a
dosaggio
appropriato
rappresentano
una
efficace
anticoagulazione con pari efficacia ad a minor costo rispetto alla Eparina Standard
. Ciò è tanto più vero nelle procedure invasive ed interventi chirurgici in cui il
periodo relativamente breve di trattamento minimizza comunque i rischi.
(1)(2)(36)(37)(38).
L’unica accortezza riguarda l’insufficienza renale. Considerato che le LMWH sono
eliminate per via renale in caso di insufficienza renale importante è possibile
l’accumulo del farmaco . Le diverse EBPM hanno possibilità di accumulo diverso
e per la Nadroparina sembra verificarsi un accumulo con una creatinina clearance
< 50 ml/minuto (40).
Nella presente guida si fa riferimento alla Nadroparina (Seleparina/Fraxiparina)
attualmente in uso.
Nelle Tabelle 1-2-3-4 successivamente riportate si farà riferimento ai seguenti
dosaggi:
Monosomministrazione (dosaggio profilattico)
< 50 kg
50 – 70 kg
70-80 kg
80 – 100 kg
> 100 kg:
0.3/die
0.4 /die.
0.6 /die
0.8 / die.
0.9 - 1.0 ml/die
Due somministrazioni /die (dosaggio terapeutico)
< 50 kg
50 - 59 kg
0.4 x 2 die 0.5 x 2 die
60-69kg
70-79kg
80-89 kg
>90
0.6 x 2 die
0.7 x 2 die
0.8 x 2 die
0.9/1.0 x 2
die
10
TERAPIA ANTITROMBOTICA E ANESTESIA SPINALE
Dal maggio 1993 al febbraio 1998 l’FDA ha ricevuto 43 segnalazioni di ematomi
spinali e/o epidurali insorti dopo anestesia spinale in pazienti che assumono
EBPM. Tale complicanza ha determinato 16 casi di paraplegia
irreversibile.(41)(42).(43)
Da ciò la segnalazione del rischio nella scheda tecnica di tutte le EBPM e
l’elaborazione di linee guida per i pazienti che ricevono profilassi antitrombotica
ed anestesia spinale. Non rientra nell’ambito della presente Guida la valutazione
alla indicazione alla anestesia spinale nel singolo paziente che è di esclusiva
pertinenza dell’anestesista come pure l’aderenza alle Linee Guida sulla anestesia
spinale nei pazienti che assumono trattamenti antitrombotici elaborate dalle
diverse Società Scientifiche coinvolte.
Dal punto di vista emostatico si ritiene che la profilassi antitrombotica possa
essere efficacemente associata
all’anestesia spinale
e che le eventuali
complicanze possano essere minimizzate con alcune procedure:
• evitare l’anestesia spinale nei pazienti con alterazioni emorragiche congenite o
acquisite e/o piastrinopenia .Il reverse della TAO deve essere completo con INR
< 1.3 al momento dell’intervento.
• evitare la rimozione del catetere quando vi sia un picco di attività anticoagulante
(attendere almeno 8-12 ore).
• valutare il concomitante e precedente uso di antinfiammatori non steroidei.
(sono ammessi i farmaci che non interagiscono con le piastrine quali
Tramadolo , Paracetamolo, gli analgesici maggiori).
• intervallo di tempo di almeno 12 ore fra somministrazione di EBPM ed
anestesia spinale. Pertanto è necessaria una attenta vigilanza all’interno di
vari reparti interessati per far si che nella fase preoperatoria sino trascorse
almeno 12 ore fra l’ultima somministrazione di Eparina ed intervento, come
pure 12 ore fra la fine dell’intervento e la successiva somministrazione,
evitando la somministrazione di EBPM ad orari fissi indipendentemente dalla
fine dell’intervento chirurgico.
Riteniamo che sulla scorta di tali dati una ulteriore riduzione di rischio emorragico
possa essere effettuata se: un eventuale trattamento concomitante con inibitori
della funzionalità piastrinica viene sospeso per un periodo adeguato di tempo (si
invia ad apposito paragrafo pagina 16).
E’ necessario verificare se il paziente assume farmaci “alternativi” e/o prodotti di
erboristeria la cui pericolosità è nota ma solo recentemente viene sottolineata
dalla letteratura scientifica (44)(45)(46)(47).
In particolare devono essere sospesi per almeno 7 giorni : Gikgo Biloba, Ginseng
e Aglio (Garlic) il cui effetto è un aumento di rischio emorragico per attività
antipiastrinica, Ephedra (MaHuang) per instabilità cardiaca post -peratoria, KawaKawa e Valeriana per effetto di potenziamento dell’azione anestetica.
11
La ripresa della TAO: Timing e modalità
Non vi sono dati definitivi su quando iniziare la TAO dopo un intervento chirurgico
maggiore e/o procedura invasiva. Nella valutazione del timing deve essere
considerato che il tempo necessario per un INR>2 è variabile da soggetto a
soggetto e sono mediamente necessari dai 4 ai 7 giorni o oltre per un efficace
livello di anticoagulazione. Ciò rafforza il concetto che la ripresa della TAO non
deve essere eccessivamente procrastinata per un eccesso di rischio embolico
proporzionalmente crescente. Questo aspetto è particolarmente importante nelle
protesi valvolari meccaniche in cui la trombosi valvolare può svilupparsi
insidiosamente e presentarsi clinicamente con un evento embolico periferico
diversi mesi dopo l’interruzione della TAO effettuato per una procedura chirurgica.
Pertanto a mancanza di eventi tromboembolici durante la fase perioperatoria non
può essere considerata come evidenza di sicurezza della sospensione della TAO
(14).
Attualmente i dati di letteratura non sono conclusivi ed in genere non viene indicato
il timing della ripresa della Terapia Anticoagulante ma viene indicato
genericamente un inizio “appena possibile” (9)(10)(11).
Nel valutare la ripresa della TAO deve essere considerato la ripresa della
alimentazione, la presenza di drenaggi, il tipo di intervento e l’entità del
sanguinamento post-operatorio, la patologia di base del singolo paziente.
In linea di principio è possibile riprendere la TAO già dal 2° giorno postoperatorio, (1)(29) ma riteniamo accettabile in questa prima fase di applicazione
della Guida la ripresa dal 3° al 5° giorno dopo l’intervento. Nella chirurgia
standard questo periodo può essere convenzionalmente posto al giorno +3
mentre nelle condizioni ad alto rischio emorragico (chirurgia prostatica) si può
posticipare al giorno +5. In casi particolari la ripresa della TAO andrà valutata
collegialmente fra Chirurgo, consulente del Centro Emostasi e professionista che
ha preparato il paziente all’intervento valutando globalmente il rischio embolico ed
emorragico del singolo caso.
12
Schema Terapeutico per
RISCHIO EMBOLICO “ STANDARD”
Chirurgia Maggiore
INDICAZIONI
Fibrillazione Atriale (cronica/parossistica non valvolare senza storia di eventi embolici
periferici), Cardiopatia Dilatativa senza Fibrillazione Atriale, Trombosi arteriosa o venosa
pregressa ( > 1 mese). Trombofilia ereditaria/acquisita (Indicazione 1 )
PROCEDURA (schema Tab. 1)
1. Controllo INR il giorno – 4, sospensione della TAO dal giorno – 4 e somministrazione di
Vit.K per os con il seguente schema : 2 mg se INR 2-3.; 3 mg se INR 3- 4.5 , 4 mg se INR
> 4.5 (1 gtt= 1 mg).
2. Il giorno –3 Eparina a basso peso Molecolare (EBPM) (esclusa in caso di una precedente
piastrinopenia da eparina)
a dosaggio pro/kg (Nadroparina) in monosomministrazione
giornaliera.
3. Il giorno precedente l’intervento (-1) la somministrazione della EBPM deve avvenire in modo
che trascorrano almeno 12 ore prima dall’intervento stesso. Consigliabile controllo INR +
aPTT (ambulatoriale o ricovero) ed eventuale somministrazione di Konakion 2 mg per os se
INR>1.4.
4. Il giorno dell’intervento, si riprende con la dose di EBPM del pomeriggio ma in ogni caso 12
ore dopo la fine dell’intervento .
5. Riprende TAO nel range temporale dal giorno + 3 al giorno +5 associando EBPM e
mantenendo i due farmaci fino ad INR > 2. La ripresa della TAO deve avvenire prima
possibile e va valutata in base alla situazione clinica ma comunque non oltre il giorno +5
dall’intervento per un progressivo incremento dei rischi embolici. Nella maggior parte degli
interventi la ripresa della TAO al giorno +3 è considerata ottimale.
Tab. 1
Controllo INR
Konakion per os al mattino (1 mg=1 gtt)
Nadroparina pro/kg
Giorno – 4 (Giorno precedente 2 mg se INR 2-3 ; 3 mg se INR 3- 4.5;
1 Somministrazione ore20
accettabile )
4 mg se INR > 4.5
STOP TAO
Giorno – 3
Sospensione TAO
Giorno – 2
Sospensione TAO
Giorno – 1
Sospensione TAO
Controllo INR + aPTT
Se INR >1.4 Vitamina k 2 mg per os
Giorno 0
INTERVENTO
Giorno
+ 1; +2;
Sospensione TAO
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
(almeno 12 ore prima dell ‘ intervento )
Nadroparina almeno >12 ore dopo la
fine dell’intervento.
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
Giorno + 3
Inizia TAO (Coumadin/ Sintrom)
Giorno + 4
Prosegue TAO
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
Nadroparina pro/kg ore 20
Giorno + 5
Prosegue TAO Controllo INR
Sospensione Nadroparina se INR > 2
13
Schema Terapeutico per
RISCHIO EMBOLICO “ ELEVATO”
Chirurgia Maggiore
INDICAZIONI
Trombosi venosa o arteriosa recente (< 1 mese). Protesi valvolari meccaniche cardiache.
Trombosi endocavitaria cardiaca recente. Fibrillazione atriale in valvulopatia mitralica,
Fibrillazione atriale non valvolare con storia di embolie periferiche, Cardiopatia dilatativa
con fibrillazione atriale , Trombofilia ereditaria/acquisita ( Indicazione 1)
PROCEDURA (schema Tab.2)
1. Controllo INR il giorno – 4 , sospensione della TAO dal giorno – 4 e somministrazione di
Vit.K per os : con il seguente schema : 2 mg se INR 2-3.; 3 mg se INR 3- 4.5 , 4 mg se INR
> 4.5 (1 gtt= 1 mg
2. Dal giorno – 3 EBPM(esclusa in caso di una precedente piastrinopenia da eparina) a
dosaggio pro/kg Nadroparina , in 2 somministrazioni giornaliere (ore 8 – 20 )
3. Il giorno precedente l’intervento (-1) la somministrazione della EBPM deve avvenire in modo
che trascorrano almeno 12 ore prima dall’intervento stesso. Consigliabile controllo INR +
aPTT (ambulatoriale o ricovero) ed eventuale somministrazione di Konakion 2 mg per os se
INR>1.4.
4. Il giorno dell’intervento non si somministra la dose di EBPM al mattino ma viene
somministrata quella del pomeriggio, comunque almeno 12 ore dopo la fine dell’intervento
chirurgico.
5. Dal giorno +1 al giorno + 2 prosegue Nadroparina in due somministrazioni giornaliere (8 –
20)
6. Riprende TAO nel periodo compreso dal giorno + 3 al giorno +5 associando Nadroparina in
2 somministrazioni giornaliere e mantenendo i due farmaci fino ad INR > 2. La ripresa della
TAO deve avvenire prima possibile e comunque non oltre 5 gg (max giorno +4)
dall’intervento per i possibili rischi embolici. Nella maggior parte degli interventi la ripresa
della TAO al giorno +3 è considerata ottimale.
Tab.2
Controllo INR
Konakion per os al mattino (1 mg=1 gtt)
Nadroparina pro/kg
Giorno – 4 (Giorno precedente 2 mg se INR 2-3 ; 3 mg se INR 3- 4.5;
1 Somministrazione ore20
accettabile )
4 mg se INR > 4.5
STOP TAO
Giorno – 3
Sospensione TAO
Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 ore 20
Giorno –2
Sospensione TAO
Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 ore 20
Giorno –1
Sospensione TAO Controllo INR + aPTT
Se INR> 1.4 Vit.K 2 mg per os
Sospesa TAO
Giorno 0
Intervento
NO Nadroparina al mattino
Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 ore 16 e
comunque almeno 12 ore prima
dell’intervento
Nadroparina pro/kg > 12 ore dopo la fine
dell’intervento.
Giorno
+ 1; +2;
Sospesa TAO
Nadroparina pro/kg x 2 ore (8 - 20)
Giorno +3
Inizia TAO
Nadroparina pro/kg x 2 ore (8 - 20)
Giorno +4
TAO
Nadroparina pro/kg x 2 ore (8 - 20)
Giorno +5
Controllo INR
TAO
14
Prosegue Nadroparina pro/kg x 2 (8-20)
Sospende Nadroparina quando INR > 2
La sospensione della TAO nelle Procedure Invasive:
Indicazioni
Endoscopia digestiva
Biopsia polmonare transtoracica *
Broncoscopia
Mediastinoscopia
Cistoscopia
Rachicentesi
Biopsia prostatica eco-guidata
Terapia infiltrativa epidurale
Isteroscopia
Impianto di PM
Biopsie a cielo coperto
* (anche TAC-guidata)
Toracentesi
Lo sviluppo ed il miglioramento delle tecniche endoscopiche avvenuto nell'ultimo decennio ha
permesso un nuovo approccio alle patologie dell'apparato digerente e/o urinario con la
possibilità, oltre che della visione diretta delle lesioni mucose, di biopsie e/o interventi risolutivi
per via endoscopica.
I progressi raggiunti devono però tenere conto dei rischi connessi a tali metodiche , con
particolare riferimento a tutti i pazienti in TAO il cui continuo aumento impone la messa a
punto di standard operativi per un trattamento in condizioni di sicurezza.
La Gastroscopia, la Rettocolonscopia e la Cistoscopia se non accompagnate da biopsie, di per
sè non richiedono la sospensione della TAO, ma la sua presenza complica il quadro clinico
precludendosi all'operatore una grande opportunità diagnostica (biopsia) e/o terapeutica in
caso di visualizzazione di lesione organica, rendendosi necessario un ulteriore esame
endoscopico previa sospensione della TAO.
Sono evidenti i disagi del paziente e l'aumento dei problemi organizzativi e dei costi sanitari.
Per tale motivo è considerata vincolante la preparazione del paziente in TAO a qualunque
esame endoscopico prevedendo sempre la biopsia in modo tale che si possa intervenire su
qualunque lesione parietale in un'unica seduta.
Analoghe considerazioni sono applicabili all’ecografia prostatica (possibile biopsia mirata eco
guidata) alla isteroscopia, alla mediastinoscopia ed alla broncoscopia.
In molte procedure invasive la biopsia è elemento fondamentale della stessa procedura
(biopsia epatica, renale,) mentre procedure quali impianto di PM, terapia infiltrativa epidurale,
toracentesi e rachicentesi possono complicarsi con fenomeni emorragici potenzialmente
pericolosi per cui l’indicazione alla sospensione della TAO è mandatoria.
Le indicazioni riportate ricalcano quelle per gli interventi chirurgici maggiori, valutando il rischio
emorragico da TAO e quello tromboembolico della patologia di base del paziente, mentre la
profilassi dell'endocardite batterica completa le procedure necessarie nelle condizioni cliniche
in cui è richiesta.
Anche nelle procedure invasive il reverse della TAO deve essere completo con un INR normale
al momento della procedura (INR<1.3).
Considerata la latenza di azione dell’anticoagulante orale , la ripresa della TAO può (e deve)
avvenire il giorno stesso della procedura (Giorno zero).
15
Schema Terapeutico per: PROCEDURE INVASIVE
RISCHIO EMBOLICO “ STANDARD”
INDICAZIONI:
Fibrillazione Atriale (cronica/parossistica non valvolare senza storia di eventi embolici
periferici), cardiopatia dilatativa senza Fibrillazione Atriale, Trombosi arteriosa o venosa
pregressa ( > 1 mese). Trombofilia ereditaria/acquisita (Indicazioni 1)
•
•
•
PROCEDURA (Tab. 3)
Controllo INR il giorno – 4, sospensione della TAO dal giorno – 4 e somministrazione di
Vit.K per os con il seguente schema: 2 mg se INR 2-3; 3 mg se INR 3- 4.5: 4 mg se INR >
4.5 (1gtt= 1 mg).
Dal giorno –3 al giorno -1: EBPM (esclusa in caso di una precedente piastrinopenia da
eparina) a dosaggio pro/kg (Nadroparina) in monosomministrazione giornaliera.. Sono
necessarie almeno 12 ore fra la somministrazione del giorno –1 e la procedura..
Il giorno dell’intervento, si riprende con la dose di EBPM del pomeriggio in ogni caso 8-12
ore dopo la procedura in condizioni standard .
Tab. 3
Giorno – 4
Controllo INR
(Giorno precedente
accettabile )
Vitamina K per os al mattino
2mg se INR 2-3
3 mg se INR 3- 4.5
4 mg se INR > 4.5
Sospensione TAO
Giorno – 3
Sospensione TAO
Giorno – 2
Sospensione TAO
Giorno – 1
Sospensione TAO
Giorno 0
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione ore 20
Nadroparina pro/kg
1 Somministrazione almeno 12 ore prima
della procedura
Procedura
Nadroparina 8-12 ore dopo l’intervento.
Ripresa TAO
Giorno + 1
Ripresa TAO
Nadroparina pro/kg
1 somministrazione ore 20
Giorno + 2
TAO
Nadroparina pro kg
1 sommistrazione pro/kg ore 20
Giorno + 3
Controllo INR
TAO
Nadroparina pro kg
1 sommistrazione pro/kg ore 20
Giorno + 4
Controllo INR
TAO
Nadroparina pro/kg 1 ore 20
Sospensione EBPM se INR > 2
Giorno + 5
Controllo INR
TAO
Nadroparina pro/kg 1 ore 20
Sospensione EBPM se INR > 2
16
Schema Terapeutico per
RISCHIO EMBOLICO “ ELEVATO” : PROCEDURE INVASIVE
INDICAZIONI
Trombosi venosa o arteriosa recente (< 1 mese). Protesi valvolari meccaniche cardiache.
Trombosi endocavitaria cardiaca recente. Fibrillazione atriale con valvulopatia mitralica,
Cardiopatia dilatativa con fibrillazione atriale. Trombofilia ereditaria/acquisita (per
trombofilia venosa indicazione 1).
PROCEDURA
• Controllo INR il giorno – 4 , sospensione della TAO dal giorno – 4 e somministrazione di
Vit.K per os con il seguente schema : 2 mg se INR 2-3; 3 mg se INR 3-4.5, 4 mg se INR> 4.5
(1gtt=1 mg)
• Dal giorno – 3 Nadroparina (esclusa in caso di una precedente Piastrinopenia da Eparina)
a dosaggio pro/kg in 2 somministrazioni giornaliere (ore 8-20).
• Non si somministra la dose di Eparina al mattino della procedura ma viene somministrata
quella del pomeriggio 8-12 ore dopo l’intervento chirurgico .
• Riprende TAO dal giorno dell’intervento stesso (zero) associando Nadroparina e
mantenendo i due farmaci fino ad INR > 2.
• In caso di Impianto di PM, Biopsia prostatica , Biopsia polmonare e/o bronchiale ,
Mediastinoscopia, Biopsia Epatica e Renale la ripresa della TAO avviene il giorno +1.
Tab. 4
Giorno – 4
Controllo INR
(Giorno precedente
accettabile )
Vitamina K per os al mattino
2mg se INR 2-3
3 mg se INR 3- 4.5
4 mg se INR > 4.5
Sospensione TAO
Nadroparina pro/kg
1 somministrazione ore 20
Giorno – 3
Sospensione TAO
Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 ore 20
Giorno –2
Sospensione TAO
Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 ore 20
Giorno –1
Sospensione TAO
Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 ore 16
Giorno 0
Procedura
Nadroparina pro/kg
8-12 ore dopo l’intervento.
NO Nadroparina al mattino
Ripresa TAO
Giorno + 1
Ripresa TAO
Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 - 20
Giorno + 2
TAO
Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 - 20
Giorno + 3
TAO
Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 - 20
Giorno + 4
Controllo INR
TAO
Nadroparina pro/kg x 2 ore 8 - 20
Sospensione EBPM quando INR > 2
Giorno + 5
Controllo INR
TAO
Nadroparina pro/kg x 2 ore 8- 20
Sospensione EBPM quando INR > 2
17
Esami invasivi che non richiedono sospensione della TAO
(basso rischio emorragico insito nella procedura)
In queste condizioni si evidenzia un basso rischio emorragico dato che il trauma
chirurgico avviene su tessuti superficiali o facilmente esplorabili e trattabili con
emostasi meccanica o con colla di fibrina e compressione con Acido Tranexamico.
In queste condizioni la sospensione della TAO o l’uso di EBPM non sarebbe
cost/effective. Rientrano in queste indicazioni (9):
Biopsia ossea, biopsia del cavo orale, biopsia tiroidea con ago sottile, terapia
iniettiva endoarticoalre , chirurgia oculistica della palpebra e delle vie lacrimali. Si
ritiene comunque preferibile che al momento della procedura l’INR non sia > 3
.Una possibile opzione è rappresentata dalla modificazione dello schema
terapeutico (continuando comunque la TAO) riducendo il dosaggio del 50% il
giorno –3 e –2 al fine di ottenere un breve periodo di anticoagulazione
subterapeutico senza aumentare il rischio embolico e riducendo al contempo il
rischio emorragico. (48) Il successivo aumento del 50% del dosaggio il giorno 0 e
+1 permette di mantenere inalterato il dosaggio settimanale (esempio allegato
Tab.5)
-4
-3
-2
-1
0
+1
+2
Lunedì
Martedì
Mercoledì
Giovedì
Venerdì
Sabato
¾
½
¾
3/4
½
3/4
½
22.50
¾
¼
¼
3/4
1
1
½
22.50
Tab.5
Domenica Totale mg
Sospensione dei Trattamenti Antipiastrinici
Considerato che le piastrine hanno una vita media di 7 – 10 giorni e che la
maggior parte dei farmaci antiaggreganti determinano un blocco irreversibile della
funzionalità piastrinica è necessario attendere l’immissione in circolo di nuove
piastrine per mantenere una normale funzione emostatica alla sospensione del
farmaco . Pertanto l’Aspirina deve essere sospesa almeno 3 giorni prima della
procedura, la Ticlopidina almeno 5 gg , il Clopidogrel almeno 1 settimana .
Per l’Indobufene sono sufficienti 24 ore (inibitore reversibile dell’attività
piastrinica con reversibilità entro 12 ore dell’effetto di blocco sulla ciclossigenasi
piastrinica).
Periodo di sospensione pre-operatoria
Aspirina/Lisina
Salicilato
Ticlopidina
Clopidogrel
Indobufene
Fitoterapici
3 giorni
Almeno 5 giorni
Almeno 7 giorni
Almeno 24 ore
7 giorni
18
Addendum
Nell’ambito dell’incontro di presentazione della presente Guida tenutosi il
23/06/2004 è emersa la problematica della gestione della terapia antiaggregante
piastrinica durante interventi chirurgici e/o manovre invasive.
La guida in oggetto si riferisce specificatamente alla terapia anticoagulante orale
mentre la gestione della terapia antipiastrinica necessiterebbe di una trattazione
certamente più ampia e dettagliata che esula dagli obiettivi principali della Guida
stessa.
Vengono pertanto recepite e identificate come parte integrante della Guida le
seguenti indicazioni:
¾ La terapia antiaggregante piastrinica non viene completamente sostituita dalla
terapia con Eparina a Basso Peso Molecolare e la sospensione temporanea
della terapia antiaggregante nei pazienti coronaropatici deve essere
attentamente valutata. In particolare si ricorda che i portatori di Stent
coronarico necessitano di doppio trattamento antiaggregante (Anti COX- e
Tienopiridinici) per periodi variabili secondo il tipo di Stent.
¾ Lo Stent senza rilascio di farmaco richiede attualmente doppio trattamento
antiaggregante per il primo mese dall’impianto e lo Stent con rilascio di
farmaco richiede doppio trattamento antiaggregante per i primi 3 – 5 mesi
dall’impianto a seconda del tipo di farmaco rilasciato (Rapamicina o Taxolo).
¾ La sospensione del doppio trattamento antiaggregante piastrinico in tale
periodo espone il paziente a rischio di trombosi delle Stent (e quindi di infarto
miocardico acuto e di morte). In tali casi la sospensione di entrambi o anche
solo di uno dei 2 antiaggreganti prima della procedura invasiva e/o intervento
chirurgico deve essere valutata dallo specialista cardiologo.
¾ A tale valutazione è demandata la gestione pre-peri-postoperatoria della
terapia antipiastinica.
Indicazioni specifiche in Chirurgia:
Dermatologica
Oculistica
Urologica
CHIRURGIA DERMATOLOGICA
Per l’esecuzione di Biopsia cutanea (diagnostica e/o terapeutica) non vi sono
indicazioni attuali alla sospensione della TAO mentre si raccomanda una
accurata emostasi meccanica. (49)(50)
Nella chirurgia dermatologica i dati non sono conclusivi ed attualmente vi è
evidenza che i rischi embolici da sospensione siano superiori ai rischi emorragici
da prosecuzione della TAO. E’ comunque da considerare che nella maggior parte
degli studi la TAO viene semplicemente sospesa e non si evidenzia uso di EBPM.
Da ciò un notevole incremento del rischio embolico.
In diversi studi si evidenzia che il proseguimento della TAO non comporta un
aumento di complicanze emorragiche. Si ritiene pertanto che la maggior parte delle
procedure chirurgiche dermatologiche possano essere effettuate proseguendo la
normale terapia anticoagulante orale.
In casi selezionati sottoposti ad interventi che necessitano di estese dissezioni
con interessamento dei piani profondi o comunque determinanti un rischio
emorragico maggiore la TAO dovrà essere sospesa ed il paziente trattato con
EBPM come una procedura invasiva le cui linee tecniche sono espresse nella
Tabella 3 e 4, inquadrando il paziente nel rispettivo gruppo di rischio.
Qualora sia scelta questa opzione terapeutica si ricorda che la semplice
sospensione della TAO senza trattamento con EBPM non è opzione accettabile in
quanto il rischio embolico con eventi gravi e/o potenzialmente fatali risulta
estremamente elevato.
CHIRURGIA OCULISTICA
Il trattamento chirurgico delle lesioni palpebrali e delle vie lacrimali in pazienti in
TAO non necessita di sospensione della terapia anticoagulante in quanto la sua
prosecuzione non comporta un aumento di rischio emorragico. In tal senso la
chirurgia degli annessi oculari è sovrapponibile alla chirurgia dermatologica.
Molto frequente è la chirurgia della cataratta in quanto patologia tipicamente
presente nell’età adulto-avanzata.
Storicamente la chirurgia della cataratta avveniva con sospensione della TAO ma
nuove tecniche operatorie, in cui l’incisione corneale è minima, hanno permesso
di ridurre praticamente a zero il rischio emorragico considerato che la cornea non
ha vascolarizzazione autonoma . Negli interventi di cataratta il rischio emorragico
è principalmente determinato dalla anestesia retrobulbare o peribulbare effettuata
per iniezione.
Il rischio di possibili ematomi retro- e peribulbari in pazienti in TAO richiede la
sospensione della terapia anticoagulante se si utilizza tale metodica. In tal caso
19
la procedura è quella delle procedure invasive come indicato in Tabella 3 e 4 con
sospensione della TAO, somministrazione di Vitamina K e passaggio ad EBPM.
La ripresa della TAO avviene il giorno stesso della procedura.
Negli ultimi anni l’avvento della anestesia topica ha notevolmente semplificato la
chirurgia della cataratta e pertanto questa può avvenire proseguendo la normale
terapia anticoagulante orale in quanto viene meno il trauma dell’anestesia retroperibulbare. Se tecnicamente possibile l’anestesia topica per la chirurgia della
cataratta nel paziente in TAO rappresenta l’opzione di scelta.
CHIRURGIA UROLOGICA
Rispetto alla chirurgia generale la specificità della chirurgia urologica riguarda la
patologia prostatica in cui l’atto chirurgico è gravato sia da un rischio emorragico
superiore rispetto alla chirurgia standard che da un rischio tromboembolico
venoso più elevato (dovuto alla manipolazione dell’organo con rilascio di elevata
quantità di fattori attivanti il sistema emostatico), rischio aumentato da una
immobilizzazione e degenza superiore rispetto ad altri tipi di chirurgia in pazienti
anziani e clinicamente più complessi. (51).
Nel paziente in TAO che deve essere sottoposto a intervento di prostatectomia
radicale (adenomiomectomia a cielo aperto, resezione prostatica endoscopica) la
fase preoperatoria non differisce significativamente rispetto alla chirurgia generale
e le linee di trattamento ricalcano gli schemi per chirurgia maggiore indicati
rispettivamente nelle Tab.1 e Tab. 2 se trattasi di pazienti a rischio embolico
standard o ad alto rischio.
In particolare nella preparazione del paziente in TAO la sospensione della terapia
avviene sempre al giorno –4 (previa valutazione dell’INR) ed allo stesso modo
viene somministrata Vitamina K per os. il giorno –4. Analogo schema riguarda la
somministrazione della Nadroparina ( dipendentemente dal profilo di rischio
trombotico).
La diversità della chirurgia urologica riguarda la ripresa della TAO nella fase postoperatoria per il maggior rischio emorragico. Non vi è accordo sul timing della
ripresa della TAO anche se diversi studi indicano possibile una ripresa del
trattamento già dal 2° giorno post-operatorio in considerazione della latenza di
effetto del Warfarin per arrivare ad una anticoagulazione efficace (latenza stimabile
in 5 -7 giorni). Riteniamo comunque che la ripresa possa oscillare fra i 4 ed i 5
giorni dopo l’intervento . L’inizio della TAO il giorno +5 può essere una opzione
accettabile soprattutto se si considera il rischio tromboembolico che aumenta
progressivamente all’aumentare del periodo di sospensione della TAO.
Alla somministrazione della TAO deve essere associata Nadroparina (in mono- bisomministrazione a seconda del rischio tromboembolico del singolo paziente)
mantenendo i due farmaci associati fino a INR >2. Quando si giunge a tale valore
la Nadroparina sarà sospesa e si proseguirà solo con la TAO.
20
Addendum: Indicazione 1
La valutazione della Trombofilia ereditaria/acquisita (la cui rilevanza è significativa per il
tromboembolismo venoso mentre è di scarsa rilevanza nel settore arterioso) deve tenere
presente le seguenti caratteristiche:
Trombogenicità della alterazione
Penetranza dei fattori trombofilici..
Presenza di associazioni fra più alterazioni.
Rischio trombotico elevato in base all’entità del difetto:
• Antitrombina < 50 %
• Proteina C coagulativa < 50
• Proteina S Libera coagulativa < 45
Rischio trombotico elevato in base alla presenza :
• Mutazione del fattore II (Protrombina) Omozigote
• Mutazione del fattore V (Leiden) Omozigote
Rischio trombotico medio/ basso (ma superiore al rischio standard):
• Resistenza alla proteina C attivata V Leiden Negativo
• Mutazione del fattore II ( protrombina) Eterozigote
• Mutazione del fattore V (Leiden) Eterozigote
Rischio trombotico basso in base all’entità del difetto :
• Omocisteina
• MTHFR ( ininfluente se non legato all’aumento dell’omocisteina)
Rischio trombotico elevato:
(da valutare nell’ambito della Sindrome da Antifosfolipidi)
• LAC positività
• APL e/o Beta 2 GP1
Appare evidente che la suddivisione sovraesposta soprattutto per livelli di Antitrombina ,
Proteina C e Proteina S Libera coagulativa sono indicativi , come sono da valutare caso per
caso i pazienti che presentano l’associazione di più difetti.
Legenda :
Beta 2 GP1 = Anticorpi anti Beta 2 glicoproteina 1.
APL = Anticorpi anti fosfolipidi
21
BIBLIOGRAFIA
1. Shetty A. et al: Perioperative management of patients on warfarin. A survey of current practice. British
Journal of Surgery ; 90 (Supp. 1), 2003
2. Kearon C. et al : Current concepts: Management of anticoagulation before and after elective surgery.
The New England Journal of Medicine; 336(21),1997.
3. Kearon K et al: Management of anticoagulation in patients who require invasive procedures. Seminars
in Vascular Medicine; 3 (3) 285-294, 2003
4. Caprini J.A. et al: Low molecular weight heparin and external pneumatic compression as options for
venous thromboembolism prophylaxis. A surgeons perspective. Seminars in Thrombosis and
Haemostasis ; 17:356-366, 1991
5. McPhee I.B. et al: Factors influencing wound healing after surgery for metastatic disease of the
spine. Spine ;:23 (6) 726-732 ,1998
6. Torn M. et al: Oral anticoagulation in surgical procedures: risks and reccomandations. British Journal
of Haematology ; 123 (84): 676-682, 2003
7. Baudo F. et al: The management of patients on long-term anticoagulant therapy undergoing surgery.
Haematologica 87 (sup II to n.5): Old and new heparin , 2002
8. Jacobs L: The use of oral anticoagulants (warfarin) in older people. American Geriatrics Society
Guideline abstracted from Chest 2001 (S119). Journal of The Anerican Geriatrics Society;50(8) 14391445 , 2002
9. A guide to oral anticoagulant treatment . Reccomendations of The Italian Federation of
Anticoagulation Clincs. Haematologica ; 88 (Sup.2), 2003
10. Ansell J. et al: Managing oral anticoagulant therapy. Sixth ACCP Consensus Conference on
Antithrombotic Therapy. Chest ;119(1) Supp, 2001
11. Ansell J: The perioperative management of warfarin therapy. Archive of Internal Medicine;163(8) 881883, 2003.
12. Dunn A. et al: Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants: A sistematic
review. Archive of Internal Medicine ;163 (8): 901-908, 2003
13. Toulemond F. et al: Haemorrages and anticoagulants: the responsability of the patients.
In : Doutremepuic C. Anticoagulation. “ Springer-Verlag ,1994
14. Bryan A.J.: Prosthetic heart valves and anticoagulant management during non-cardiac surgery. British
Journal of Surgery ; 82(5): 577-578, 1995
15. Gohlke-Barwolf C. : Anticoagulation in valvar heart disease: new aspects and management during
non-cardiac surgery. Heart; 84 (5) 567-572, 2000
16. Ananthasubramaniam F. et al: How safety and for how long can warfarin therapy be withhelded in
prosthetic heart valve patient hospedalized with mayor hemorrhage ? Chest ;119 (2) 478-484, 2001
17. Hyleck E.M. et al: Prospective study of the outcomes of ambulatory patients with excessive warfarin
anticoagulation. Archive of Internal Medicine ;160: 1612-1617, 2000
18. White RH et al: Temporary discontinuation of warfarin therapy: changes in the International
Normalized Ratio. Annals of Internal Medicine; 122 (1) 40-42, 1995
19. Guruprasad P.A. et al : Association of polymorphism in the cytochrome P450CYP2C9 with warfarin
dose-requirement and risk of bleedin complications. The Lancet ; 353 (9154),1999
20. Mannucci PM : Genetic control of anticoagulation (commentary).The Lancet ;353(9154)688-689, 1999
21. Makris M. et al: The management of coumarin-induced over-anticoagulation. British Journal of
Haematology ; 114 (2): 271-280, 2001
22. Jingyang Fan et al: A retrospective evaluation of Vitamin K1 therapy to reverse the anticoagulant
effect of Warfarin. Pharmacotherapy ; 23 (10() 1245-1250, 2003
23. Wentzien T. et al: Prospective evalutation of anticoagulant reversal with oral vitamin k1 while
continuing warfarin therapy unchanged. Chest ; 114(6) 1546-1550 ,1998
24. Weibert RT et al: Correction of excessive anticoagulation with low-dose oral Vitamin K1. Annals of
Internal Medicine ; 126 (12) 959-962, 1997
25. Crowther M. et al: Treatment of Warfarin-associated coagulopathy with oral vitamin k: a randomised
controlled trial: The Lancet 356 89241): 1551-1553 : 2000
26. Hyleck E.M. ret al: Effect of intensity of oral anticoagulant treatment on stroke severity and mortality in
atrial fibrillation. The New England Journal of Medicine ; 349: 119-126, 2003
27. Raj G. et al : Time course of reversal of anticoagulant effect of warfarin by intravenous and
subcutaneous phytonadione . Archive of Internal Medicine ;159 (22): 2721-2724, 1999
22
28. Douketis J. et al: Physician preferences for perioperative anticoagulation in patients with a
mechanical heart valve who are undergoing elective noncardiac surgery. Chest ; 4116(5) 1240-1246,
1999
29. Spandorfer J.: Anticoagulation and elective surgery. The New England Journal of Medicine ; 337:
938-939, 1997
30. Hull RD et al: Heparin for 5 days as compared with 10 days in the initial treatment of proximal
venous thrombosis. The New England Journal of Medicine ; 322: 1260-1264, 1990
31. Weitz JL : Low Molecular Weight Heparin. The New England Journal of Medicine; 337:688-698, 1997
32. Kalafut M.A. et al: Safety and cost of low molecular weight heparin as bridging anticoagulant therapy
in subacute cerebral ischemia Stroke; 31 (11): 2563-2568 , 2000
33. Becker R: Low molecular weight heparin as optimal solution to therapeutic heparinization (letter):
American Heart Journal ;139 (3) : 560-561, 2000
34. Heyder O. et al: A prospective and randomized comparison of the safety and effects of therapeutic
levels of Enoxaparine versus unfractioned heparin in chronically anticoagulated patients undergoing
elective cardiac catheterization. Thrombosis and Haemostasis ; 90:267-271, 2003
35. Hingorani A.: Anticoagulation with Enoxaparin versus intravenous unfractionated heparin in
postoperative vascular surgery patients. Journal of Vascular Surgery : 36 (2) : 341-345, 2002
36. Hunt B.J et al: Thromboprophylaxis with unmonitored intermediate-dose low molecular weight heparin
in pregnancies with a previous arterial or venous thrombotic event . Blood Coagulation & Fibrinolysis ;
14 (8) 735-739, 2003.
37. Montalescot G. et al : Low Molecular Weight Heparin after mechanical heart valve replacement .
Circulation ;101(10) 1083-1086:, 2000
38. Omran H. et al: A prospective and randomized comparison of the safety and effect of therapeutic
levels of enoxaparine versus unfractioned heparin in chronically anticoagulated patients undergoing
elective cardiac catheterization. Thrombosis and Haemostasis; 90: 267-271 , 2003
39. Spandorfer J.M. et al: Use of Enoxaparin for the chronically anticoagulated patient before and after
procedures. The American Journal of Cardiology; 84(4) 478-480, 1999
40. Nagge J. et al: Is Impaired Renal function a controindication to the use of low-molecular weight
heparin ? Archive of Internal Medicine ;162 (22) 2605-2609, 2002
41. Wysowski D.K et al: Spinal and Epidural Hematoma and Low-Molecular-Weight Heparin . The New
England Journal of Medicine ; 338: 1774-1775, 1998
42. Crossley D. et al: Arterial and venous disease and deep venous thrombosis. Timing of
thromboprophylaxis for general surgery should be discusses.with anaesthetists. British Medical
Journal; 321 (7267), 2000
43. De GasperiA.et al: Low molecular weight heparins and central neuraxial blocks, Haematologica ;87
(suppl II ) : 51-59 , 2002
44. Fong KCS et al: Retrobulbar haemorrhage associated with chronic Ginkgo biloba ingestion.
Postgraduate Medical Journal; 79 (531-532, 2003
45. Voellker R. : Herbs and Hanestesia . JAMA; 281(20) 1882, 1999.
46. Argento A. et al: Anticoagulanti orali e piante medicinali. Una interazione emergente. Annali Italiani di
Medicina Interna; 15: 139-143, 2000
47. Ang-LeeM.K et al: Herbal medicines and perioperative care. Jama ; 286(2) 208-216 , 2001
48. Marietta M. et al A simple and safe nomogram for the management of oral anticoagulation prior to
minor surgery. Clinical and Laboratory Haematology; 25(2) 127-130, 2003
49. Otley C .et al: Continuation of medically necessary aspirin and warfarin during cutaneous surgery.
Mayo Clinic Proceedings; 78 (11) 1392-1396, 2003
50. Kovich O. et al: Thrombotic complications related to discontinuation of warfarin and aspirin therapy
perioperatively for cutaneous operation. Journal of The American Academy of Dermatology; 42 (2)
Part 1,. 233-237, 2003.
51. Dotan Z. et al: The efficacy and safety of perioperative Low Molecular Weight Heparin substitution in
patients on chronic oral anticoagulant therapy undergoing transurethral prostatectomy for bladder
outlet obstruction. The Journal of Urology ; 168(2) 610-614, 2002
23
Inserire indicazione della
UO Reparto ecc
Schema per la preparazione ad Interventi Chirurgici o Invasivi con
Eparina a Basso Peso Molecolare; dosaggio personalizzato pro/kg
Paziente __________________________________________Data di Nascita ___________
Diagnosi __________________________________________________________________
Da sottoporre a _____________________________________________ il ____/____/____
Data
Note
□ Coumadin®
□ Sintrom®
EBPM
Orario
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
___/___/___
CPT = Controllo PT; I = Intervento
MEDICO RESPONSABILE ________________________________________________
(Timbro e firma)
Monosomministrazione (dosaggio profilattico) Nadroparina
< 50 kg
50 – 70 kg
70-80 kg
0.3/die
0.4 /die.
0.6 /die
80 – 100 kg
> 100 kg:
0.8 / die.
0.9 - 1.0 ml/die
Due somministrazioni /die (dosaggio terapeutico) Nadroparina
< 50 kg
50 - 59 kg
60-69kg
70-79kg
80-89 kg
>90
0.4 x 2 die
0.5 x 2 die
0.6 x 2 die
0.7 x 2 die
0.8 x 2 die
0.9/1.0 x 2 die
Il presente modulo è scaricabile sul database Intranet Aziendale UORI
25
Quaderni già pubblicati:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
“VADEMECUM 1997”
Formazione Professionale
“DALLA PREVENZIONE ALLA PROMOZIONE DELLA SALUTE: COME PRENDERSI CURA DELLA COMUNITÀ”
Marco Ingrosso
“PROTOCOLLO PER L’INTERVENTO RIABILITATIVO E FISIOTERAPICO IN SEDE AMBULATORIALE”
presso l’Azienda USL di Rimini
“GESTIONE VIA VENOSA PERIFERICA”
Protocollo
“GESTIONE CATETERISMO VENOSO CENTRALE”
Protocollo
“GESTIONE SISTEMI INTRAVASCOLARI TOTALMENTE IMPIANTABILI”
Protocollo
“GESTIONE ULCERE DIABETICHE”
Protocollo
“MISURE DI SALUTE E QUALITÀ DELLA VITA”
Dott. Nicolucci
“LA CREAZIONE DI DATABASE CLINICI NELL’ERA DELLA TELEMATICA”
Dott. Cianflone - Seminari Circolo Qualità
“CORSO PER ASSISTENTI SOCIALI TUTORS DI TIROCINIO”
ASRI
“PROMUOVERE LA SALUTE SENZA MEDICALIZZARE LA VITA”
Dott.ssa Basaglia
“MALATTIA, CULTURE, CRESCITA IN SITUAZIONE TRANSCULTURALE”
Dott.ssa Frigessi - Seminari Circolo Qualità
“L’EMIPLEGIA NEL SOGGETTO ADULTO”
Guida alla conoscenza del percorso riabilitativo - Dott.Stefano Tibaldi, Dott. Luigi Prioli
“APPRENDERE E FAR APPRENDERE DALL’ESPERIENZA”
Corso di Formazione
“STRATEGIE PER LO SVILUPPO DEL RUOLO DELLA CAPOSALA”
Alvisa Palese
“L’INFORMATIZZAZIONE DELL’ERA CLINICA: LA NUOVA SFIDA DELLA TELEMATICA IN SANITÀ”
3 Seminari Circolo Qualità - a cura del Dott. Flavio Bologna
“3° CORSO DI NEFROLOGIA E DIALISI PER INFERMIERI PROFESSIONALI - 1° PARTE”
a cura di M.Montevecchi, A.Gattiani, R.Boccadoro
“3° CORSO DI NEFROLOGIA E DIALISI PER INFERMIERI PROFESSIONALI - 2° PARTE”
a cura di R.Mignani, S.Bini, F.Mancini, R.Saccagno, G.Morri
“CATETERISMO VESCICALE”
Protocollo
PROGRAMMA per la FORMAZIONE dei “FACILITATORI AZIENDALI”
a cura di Massimo Ferrari
“TERAPIA DELL’IPERTENSIONE ARTERIOSA”- LINEE GUIDA
Coordinatore: A.Morrone - M.M.G.
“TERAPIA DELLA DISPEPSIA, DELL’ULCERA PEPTICA, DEL REFLUSSO GASTROESOFAGEO “- LINEE GUIDA
Coordinatore: M.Bondioli - M.M.G.
“TERAPIA DELL’IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA ” - LINEE GUIDA
Coordinatore: M.Amati - M.M.G.
“CORRETTO USO DEGLI ANTIBIOTICI DELLE VIE AEREE, DELL’INTESTINO, DELLE VIE URINARIE E DELLA CUTE”
“PROFILASSI DELL’ENDOCARDITE BATTERICA” - LINEE GUIDA
Coordinatore: P.Ottogalli - M.M.G.
“FORMAZIONE E MODELLI DI APPRENDIMENTO INCONTRO-CONFRONTO CON LORENZO CAMPIONI” - FORMAZIONE
a cura Gilberto Mussoni – ASRI
“PIANO DELLE AZIONI 2000”
a cura della Direzione Generale - AUSL di Rimini
“CALCOLOSI URINARIA - PERCORSO DIAGNOSTICO” - LINEE GUIDA
Coordinatori: R.Varliero, F.Tesei, C.Argentieri
“ASSISTENZA INFERMIERISTICA IN SALA OPERATORIA OCULISTICA”
a cura di Sofia Urbinati
“LA SICUREZZA NEI LABORATORI ANALISI”
a cura di : Dott.ssa Castellani Francesca
“LINEE GUIDA DIAGNOSTICO-TERAPEUTICHE PEDIATRI DI BASE AUSL RIMINI”
a cura dei Pediatri di libera scelta di Rimini e Riccione, Pediatri Ospedalieri di Rimini, Pediatri di Comunità
“LE COMPETENZE SOCIALI DELL’INFERMIERE FRA ORGANIZZAZIONE E QUALITA’ NEI SERVIZI OSPEDALIERI E
SOCIO-SANITARI”
a cura di Paolo Ugolini
“PROTOCOLLO PER L’INTERVENTO RIABILITATIVO E FISIOTERAPICO IN SEDE AMBULATORIALE PRESSO L’AZIENDA
USL DI RIMINI”
“LUCIDI PRESENTATI DAL DR. TIZIANO CARRADORI ALL’INCONTRO REGIONALE DEL 18 OTTOBRE 2000”
Agenzia Sanitaria Regionale - SEMINARI DI DIFFUSIONE DEI CONTENUTI DEL 3° PIANO SANITARIO REGIONALE
30. “DICHIARAZIONE DI VOLONTA’ DEL CITTADINO: LE PROCEDURE DI ACCETTAZIONE” Manuale riassuntivo per Operatori
di sportello per Medici di Medicina Generale - Versione 1.0 del 01.09.2000 - a cura di Angela Angelini e Fabio Bruscoli
31. “LUCIDI PRESENTATI DALLA DOTT.SSA CHIARA TASSINARI ALL’INCONTRO REGIONALE DEL 22 NOVEMBRE 2000”
Agenzia Sanitaria Regionale - SEMINARI DI DIFFUSIONE DEI CONTENUTI DEL 3° PIANO SANITARIO REGIONALE
32. “LUCIDI PRESENTATI DALLA DOTT.SSA VANNA VANNI IL 22 NOVEMBRE 2000 E DOTT. TOMMASO TRENTI, DOTT.SSA
RENATA CINNOTTI ALL’INCONTRO REGIONALE DEL 6 DICEMBRE 2000”
Agenzia Sanitaria Regionale - SEMINARI DI DIFFUSIONE DEI CONTENUTI DEL 3° PIANO SANITARIO REGIONALE
33. “LUCIDI PRESENTATI DALDOTT.FRANCO ROSSI ALL’INCONTRO REGIONALE DEL 18 OTTOBRE 2000 E EDAL
DOTT.ANGELO STEFANINI ALL’INCONTRO REGIONALE DEL 6 DICEMBRE 2000”
Agenzia Sanitaria Regionale - SEMINARI DI DIFFUSIONE DEI CONTENUTI DEL 3° PIANO SANITARIO REGIONALE
34. “PIANO DELLE AZIONI 2001”
a cura della Direzione Generale - AUSL di Rimini
35. “AGGIORNAMENTI PRATICI DI OCULISTICA PER IL MMG. NOVITÀ IN OCULISTICA”
16/6/2001
36. “LINEE GUIDA PER IL PIANO DI FORMAZIONE 2002”
Unità Operativa Risorse Intangibili - agosto 2001
37. “LA FUNZIONE TUTORIALE”
Corso di formazione per Infermieri - febbraio/giugno 2001
a cura di Gabriella Pesaresi e Marilena Montalti
38. “IGIENE DELLA COLONNA VERTEBRALE” - Conosci e difendi la tua colonna vertebrale
a cura del Dipartimento delle Cure Primarie Pediatria di Comunità e di Base di Rimini
39. “PIANO DELLE AZIONI 2002”
a cura della Direzione Generale - AUSL di Rimini
40. “IL FARMACISTA E LO SPECIALISTA OSPEDALIERO DI FRONTE ALLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE. LE
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE E L’INCOGNITA DELLA “FITOTERAPIA”
Centro Emostasi e Trombosi
41. “PERCORSI DELL’EMERGENZA-URGENZA IN CARDIOLOGIA / FOLLOW UP DELLE CARDIOPATIE PIU’ COMUNI”
Protocolli
42. “MODULO ORGANIZZATIVO INTERDIPARTIMENTALE DI DAY SURGEY “CHIRURGIA DI GIORNO” NEL PRESIDIO DI
RICCIONE”
a cura del Coordinatore responsabile Dott. Antonio Manzo
43. “LINEE GUIDA PER IL CORRETTO USO DEI TEST SPECIFICI DI LABORATORIO”
44. “PIANO AZIENDALE DI FORMAZIONE 2002”
a cura dell’U.O.Risorse Intangibili
45. “IL GOVERNO CLINICO: UNA NECESSITA PER IL SISTEMA E UNA OPPORTUNITÀ PER LA PARTECIPAZIONE DEI
MEDICI ALLA GESTIONE DEI SERVIZI - IL RUOLO DEGLI STRUMENTI DI MANAGEMENT”
a cura del Direttore AUSL Rimini Dott.Tiziano Carradori
46. “ LINEE GUIDA PER IL PIANO DI FORMAZIONE 2003” - (PAF 2003)
a cura di UORI
47. “ CATALOGO CORSI ANNO 2003”
a cura di UORI
48. “LA FUNZIONE TUTORIALE” - corso di formazione anno 2002
“Progetti a cura degli infermieri tutors/guide di tirocinio. Incontri di approfondmento marzo 2002” a cura di: Pesaresi Gabriella,
Montalti Marilena, Mele Costanza
49. “ENDOCRINOLOGIA: LE PATOLOGIE TIROIDEEE” - LINEE GUIDA
a cura di: Dott.ssa A.C. Babini, Dott.ssa R. De Giovanni,
Dott. S.E. Cogliandro, Dott.ssa C.Trojani, Dott. B.D. Sacchetti,
Dott. V.Nori, Dott. M.Agostini, Dott. E.Righetti
50. “TERMINOLOGIA E LINEE GUIDA PER IL GLAUCOMA” - LINEE GUIDA
a cura di :Dott.ssa E.Bagni, Dott.ssa M.Mambelli, Dott.ssa M.Ortolani, Dott.ssa R.Ricci
Dott. F.Tesei, Dott. R.Varliero
51. “LINEE GUIDA PER IL CORRETTO USO DELLA GASTROSCOPIA E DELLA COLONSCOPIA” - LINEE GUIDA
a cura del gruppo U.O. Gastroenterologia-endoscopia digestiva - AUSL Rimini
52. “LINEE GUIDA PER LA TERAPIA ORMONALE DEL CARCINOMA PROSTATICO” - LINEE GUIDA
a cura del gruppo: Dott. F.Montanari, Dott.ssa M.Giovagnoli, Dott.ssa M.Sorci, Dott. J.Almasi, Dott.ssa B.Botteghi
53. “PIANO DELLE AZIONI 2003”
a cura della Direzione Generale - AUSL di Rimini
54. “LINEE GUIDA PER LA CESSAZIONE DELL’ABITUDINE AL FUMO” - LINEE GUIDA
a cura di: Dott. Paolo Angelini, Dott.ssa Carla Carli, Dott. Ubaldo Cecchini; Dott. Pier Luigi Cesari, Dott. Angelo Masi, Dott.ssa
Caterina Staccioli
55. “ECO(COLOR)DOPPLER VASCOLARE DEI TRATTI SOVRAORTICI (TSA) E DEGLI ARTI INFERIORI” - LINEE GUIDA
presentato MMG Rimini 15/12/2001, presentato MMG Riccione 01/12/2001 inviato Dirigenti Medici Presidi Ospedalieri maggio
2003
56. “GOLDEN HOUR” CONFRONTO FRA REALTÀ ASSISTENZIALI E STRATEGIE PROPOSTE
CORSO di AGGIORNAMENTO - Rimini 24 maggio 2003
a cura di: Dott. Gianfilippo Gangitano, Dott. Maurizio Grossi, Dott.ssa Silvia Marzaloni, Dott.ssa Chiara Pesci
57. “PROTOCOLLO DIAGNOSTICO SULL’EMBOLIA POLMONARE” - LINEE GUIDA
a cura di: Dott. Andrea Grossi (Coordinatore), Dott. Antonio Pesaresi, Dott. Eros Tiraferri,
Dott. Antonio Argento, Dott. Saverio Desiderio, Dott. Francesco Muratore, Dott.ssa Paola Venturi
58. “TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTALE DEI DISTRUBI IN ETÀ EVOLUTIVA”
CORSO di FORMAZIONE - Rimini, 03 ottobre 2002
docente: Prof. Mario Di Pietro
59. “DISTURBI ETERNALIZZATI DELLO SVILUPPO”
CORSO di FORMAZIONE - Rimini, 14-15 marzo 2003
docente: Prof. Mario Di Pietro
60. “LA DEPRESSIONE IN ETÀ EVOLUTIVA”
CORSO di FORMAZIONE - Rimini, 03 aprile 2003
docente: Prof. Mario Di Pietro
61. “LA PROMOZIONE DELLA SALUTE”
CORSO di AGGIORNAMENTO - Rimini, 31 maggio 2002
a cura di: A.S. D. Pagliarani e A.S. M. Casadei
62. “GUIDA PER L’APPRENDIMENTO CLINICO DELLO STUDENTE”
Corso di Laurea in Infermieristica Università di Bologna - Polo didattico di Rimini
63. “CATALOGO CORSI 2004 [1]”
a cura di UORI
64. “CATALOGO CORSI 2004 [2]”
a cura di UORI
65. “MANAGEMENT DELLE POLMONITI ACQUISITE IN COMUNITÀ”
Gruppo di lavoro Aziendale
66. “PROPOSTA RETE DI SERVIZI PER PAZIENTI CON DISTURBI ALCOLOGICI”
Gruppo di Lavoro Aziendale
67. “PIANO DELLE AZIONI PRIORITARIE 2004”
a cura della Direzione Generale - AUSL di Rimini
68. “GUIDA ALLA GESTIONE DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE (TAO)
DURANTE GLI INTERVENTI CHIRURGICI E LE PROCEDURE INVASIVE”
a cura del Centro Emostasi e Trormbosi di Rimini – Dott. Argento Antonio e Dott.Tiraferri Eros
Unità Operativa Risorse Intangibili
via Flaminia, 76, 47900 Rimini
tel. 0541.304909
fax 0541.304907
website: w3formazione
e.mail: [email protected]