Scheda di valutazione – Terapia complessa - OdA-MM

Scheda di valutazione – Terapia complessa decongestionante
Cognome: …………….......Nome: ….........………… Anno di nascita ...............
Ricovero: …………………..Dimissione: ……....……… ambulante / stazionario
Diagnosi:…..……………………………………………………………………………………
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Diagnosi
secondaria:………………………………………………………….…………….......
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Terapista: ……………………………Fisioterapista: ………………................
Data della valutazione: ………………………………………………………………...
Anamnesi:
Professione:
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Linfedema
Forma combinata …………………………………………………
Operazione? …………………………………………………………………………………..
Radioterapia? ……………………………………………………………………………
Chemioterapia? ……………………………………………………………………………..
Decorso
dell'edema?................................................................................................................
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Complicazioni (erisipela, micosi, cicatrice,…)? ……….……………………………….
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Attuali disturbi / dolori: ……………………..……………………………...
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Medicamenti (es. diuretici): ………………………………………………….…………..
Già ricevuto trattamenti di DLM? ……………………………………………………………
Già ricevuto trattamento compressivo?
Sì,
No
elastocompressione
Bendaggio
Linfodrenaggio meccanico
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Il paziente è già stato ricoverato in una clinica specializzata in
linfologia?........................................................
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Il paziente conosce i contenuti dell’"Opuscolo informativo sull’edema”?
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Ispezione:
Confronto controlaterale estremità:
simmetrico
asimmetrico
Confronto controlaterale tronco dx/sx:
simmetrico
asimmetrico
Localizzazione dell'edema / Presenza di papillomatosi / Ipercheratosi / Fistole-cisti
linfatiche / micosi, ecc.?
Arto inferiore:
Dita:............................................................................................................................
Dorso del
piede:....................................................................................................................
Gamba:................................................................................................................
Coscia:................................................................................................................
Anca:.................................................................................................................
Arto superiore:
Dita:……………………………………………………….................................................
Dorso della mano:…………………………………………………………………………...
Avambraccio:………………………………………………………………………………...
Braccio:………………………………………………………………………………………
Colore della pelle nella zona edmatosa:
normale
pallido
brunastro
bluastro
rossastro
lucido
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Palpazione
Stemmer (lievemente positivo, chiaramente positivo, negativo)
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Consistenza dell'edema / Segno della fovea / Fibrosi
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Problemi ortopedici e neurologici:
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Altro:
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Struttura terapeutica generale:
Possibili controindicazioni (es. per drenaggio profondo addominale):
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Linfodrenaggio: ……………………………………………………………………………..
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Bendaggio:……………………………………………………………………………….
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Obiettivi, es.
autobendaggio:…………………………….……..………………………………
Conclusione
Durata del trattamento: ……settimane
Valutazione del trattamento, prosecuzione:
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