Emergenze comportamentali - Facoltà di Medicina e Chirurgia
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Emergenze comportamentali - Facoltà di Medicina e Chirurgia
Emergenze comportamentali: differenziare le patologie mediche da quelle psichiatriche Ore 2,20: un altro turno impegnativo nel DEA. L'infermiera di accettazione vi porta una paziente "psichiatrica" dal triage. Questa donna di 27 anni é arrivata con un amico che vi dice che la paziente é diventata sempre più agitata durante le ultime 12 ore. La sua pressione sanguigna é di 130/70 mmHg, il polso 124, la frequenza respi-ratoria 30, non si lascia misurare la temperatura. Durante l'anamnesi e l'esame obiettivo, diventa chiaro che la paziente ha delle allucinazioni e vede cose che voi non vedete. Ordinate un tossicologico sulle urine, una alcolemia e un test di gravidanza sulle urine. Dopo che questi esami si sono rive lati negativi, l'ordine diventa "portare dentro" e chiamate lo psichiatra per ricovera-re la vostra "psicosi di nuova insorgenza". Ore 6,40: solo più 20 minuti di turno, siete sopravvissuti a un'altra notte orrenda. Tuttavia la situazione precipita in un batter d'occhio quando sentite l'in-terfono gracchiare, "Codice rosso in psichiatria". Obiettivi formativi Dopo avere completato questo articolo dovrete esse-re in grado di: 1. elencare le possibili cause mediche dei sintomi comportamentali; 2. definire il delirium, la depressione, la mania, l'an-sia e spiegare le possibili cause mediche di ognu-no; 3. descrivere gli elementi cruciali dell'anamnesi e dell'esame obiettivo che possono aiutare a diffe-renziare le cause mediche delle alterazioni dello stato mentale da quelle psichiatriche; 4. determinare la necessità degli esami di laboratorio nei pazienti con alterazioni dello stato mentale; 5. descrivere le indicazioni e le tecniche delle misure di contenzione chimica e fisica; 6. descrivere e identificare la sindrome neurolettica maligna, la sindrome serotoninica e le manifesta-zioni comportamentali dello stato di male epilettico non convulsivo. Ogni giorno il medico d'emergenza affronta miriadi di dilemmi diagno-stici - ma pochi sono complessi e fuorvianti come le emergenze com-portamentali. Le cause dei cambiamenti acuti del comportamento spaziano da quelle mondane (come l'aver bevuto mezzo litro di vodka) a quelle terri-ficanti (nel caso della meningite suppurativa). Dal momento che la diagno-stica differenziale é sbalorditivamente ampia, i pazienti di questo tipo richie-dono un accurato accertamento della loro salute mentale e fisica. In molti casi, l'esame del medico d'emergenza per il "nulla osta" sarà l'unico accerta-mento medico che riceveranno. Sfortunatamente, troppi pazienti sono prematuramente etichettati come "psichiatrici", specialmente se hanno una storia di malattia mentale. Questa conclusione frettolosa può far sí che non si riconoscano problemi medici che possono simulare o esacerbare una patologia psichiatrica. Questo numero di Emergency Medicine Practice fornisce un approccio razionale per i pazienti con sintomi comportamentali. Valutazione clinica della letteratura Effettivamente vi sono poche evidenze che supportino molte delle decisioni cliniche che un medico d'emergenza deve prendere nella - valutazione e nel trattamento dei pazienti con emergenze comportamentali. Parte della let-teratura é in effetti indirizzata alla valutazione delle emer-genze comportamentali, sfortunatamente nella maggior parte dei casi si tratta di articoli di revisione pieni di rac-comandazioni aneddotiche e prive di referenze. Vi sono pochi studi prospettici riguardanti l'epidemiologia e gli esami diagnostici e la maggior parte di questi presentano difetti metodologici significativi Parecchie associazioni mediche hanno pubblicato linee guida per la gestione delle emergenze comporta-mentali. Nel 1999,1'American College of Emergency Phy sicians (ACEP) pubblicò una "Clinica' Policy for the Initial Approach to Patients Presenting with Altered Mental Status" che faceva una revisione critica della letteratura e for-niva una traccia per l'approccio a questi pazienti.' Nello stesso anno, 1'American Psychiatric Association pubblicò una "Practice Guideline for the Treatment of Patients with Delirium" .2 Questo documento faceva una revisione della letteratura e dava raccomandazioni classificate, basate sulla forza delle evidenze riguardanti la gestione psichiatrica, gli interventi ambientali e di supporto e gli interven-ti fisici (farmacologici). Esso forniva un'analisi completa del delirium ed enfatizzava la necessità di un approccio multidisciplinare. Nel 2001, una commissione di esperti guidata dai membri dell'American Association of Emer-gency Phsychiatry (AAEP) pubblicò una linea guida di consenso, "Treatment of Behavioral Emergencies", che si focalizzava sugli interventi acuti nei pazienti psichiatrici scompensati.3 Le linee guida AAEP sono basate su infor-mazioni di consenso raccolte da uno studio di 52 esperti americani in medicina psichiatrica d'emergenza. Benché le linee guida riflettano i parametri pratici degli intervistati, non svolgono la funzione di un aiuto basato sulle eviden-ze per la decisone clinica. Epidemiologia "Le statistiche sulla salute mentale dicono che un americano su quattro soffre di qualche malattia di mente. Pensate ai vostri tre migliori amici. Se loro stanno bene, allora siete voi". Rita Mae Brown Nel 1998, negli Stati Uniti si sono registrate approssimati-vamente 100,4 milioni di visite nei DEA, delle quali circa il 4% erano causate da un problema di comportamento .4 (II 3% fu catalogato come un problema acuto del comporta-mento, 1'1% come avvelenamento o lesione auto-inflitta 4). Le statistiche sono ancora più drammatiche per gli anzia-ni. Fra i pazienti dei DEA di età maggiore ai 70 anni, il 40Yo presenta alterazioni dello stato mentale e nel 24% dei casi viene diagnosticato un delirium.5•7 Vi é una forte associazione fra i disturbi mentali pri-mitivi e l'abuso di sostanze (la cosiddetta "doppia diagno-si"). II National Institute of Menta' Health Epidemiologic Catchment Area Program offre dati provocatori che dimo-strano l'enormità di questo problema. R Programma valu-ta che in qualche momento della vita, il 22,5% degli ame-ricani accusa un disturbo mentale non legato all'abuso di sostanze, il 13,5% soffre di dipendenza o abuso di alcol e il 6,1% sperimenta l'abuso o la dipendenza da droga.98 Le persone con disturbi mentali primitivi sono anche a eleva to rischio di dipendenza - circa il 30Y o.8 Dall'altro latc coloro che hanno un disturbo primitivo di dipendenz possono avere percentuali più elevate di patologie menta li; fra gli alcolisti, il 37% presenta una malattia mental associata. I tassi più elevati di comorbilità disordini men tali/dipendenza si trovano fra coloro che abusano d droga, fra i quali più della metà (58%) é affetta da un malattia psichiatrica.$ Eziologia Oltre ai pazienti con disturbi comportamentali correlati z disordini mentali o all'abuso di sostanze, vi é anche m vasto gruppo in cui le emergenze comportamentali sono i risultato diretto di una malattia medica. Queste patologi mediche possono provocare sintomi comportamentali d sole o possono esistere in associazione con un disordine mentale. A volte, l'eziologia medica dell'emergenza comportamentale viene erroneamente ascritta a un problema psichiatrico. In uno studio, i medici d'emergenza diagnosticarono erroneamente una patologia psichiatrica (i pazienti che in realtà avevano un problema medico occu' to) nel 4% dei casi.'° Le carenze nell'anamnesi e nell'esame obiettivo sono la causa principale della grande maggioranza degli errori diagnostici (vedere Tabella 1). Uno studio di Hall nel 1978 dimostrò che nel 9,1°, dei pazienti psichiatrici ambulatoriali era presente una causa medica per disturbi di tipo psichiatrico." Le patologie principali, in ordine di frequenza, comprendevano le malattie infettive, quelle polmonari, le patologie del] tiroide, il diabete, la malattie del sistema ematopoietico quelle epatiche e quelle del SNC. Di questi pazienti il 46<, era affetto da una malattia medica precedentemente sconosciuta ai loro psichiatri e ai loro medici." In questo sth dio, i sintomi di presentazione più frequenti erano ' depressione, la confusione, l'ansia e i disturbi del lingual gio e della memoria. In un'analisi retrospettiva differen su 100 casi di "sindrome cerebrale acuta organica", trovò che 44 casi avevano una sindrome organica cranio cerebrale con una causa precipitante specifica dello scor penso acuto: infezioni nel 23% dei casi, cambiamer ambientali nel 18%, disordini idro-elettrolitici nel 14% intossicazioni nel 14% dei casi.'2 La meningite e la sepsi sono le malattie infettive p spesso associate con esiti rapidamente letali. i disordini metabolici come l'ipossia e le alterazioni grossolane de; elettroliti possono essere altrettanto pericolose. Vi é i gran numero di patologie endocrine che esordiscono con delirium, depressione o mania. A eccezione dell'ipoglicemia, le malattie della tiroide sono le patologie endocrine più comuni che si associano con alterazioni del comportamento.13 Atri pro-blemi endocrini connessi comprendono 1'ipocorticosurre-nalismo,l'ipoparatiroidismo e il diabete mellito scompensato.14 Anche le anomalie elettrolitiche possono portare all'alterazione dello stato mentale. L'alterazione dello stato mentale associata con 1'ipernatriemia (che si presen ta come letargia fino al coma franco), che di solito si veri-fica con livelli di sodiemia superiori ai 160 mEq/1, é cau-sata dalla disidratazione nei pazienti molto anziani, ma può essere associata con la perdita di liquidi nella sepsi. L'iponatriemia acuta, specialmente quando il sodio cala rapidamente, provoca confusione, coma e persino convul-sioni (di solito quando il sodio é inferiore a 115 mEq/1).15 Le alterazioni dello stato mentale sono comuni nell'iper-calcemia (particolarmente quando i livelli di calcio nel siero sono > 14 mg/dl) e generalmente consistono nella letargia progressiva. Le neoplasie maligne e 1'iperparati-roidismo (nel 75%o dei casi provocato da adenomi delle paratiroidi) sono la causa della grande maggioranza dei casi di ipercalcemia. Fisiopatologia Negli ultimi 20 anni, una migliore comprensione della neurochimica ha reso i termini "organico" e "funzionale" pressoché obsoleti. Molti processi morbosi, come la depressione maggiore, hanno un'eziologia biologica e sono cosí efficacemente modificati con interventi farmaco-logici. Questa stessa consapevolezza nei riguardi dell'im-portanza dei neurotrasmettitori ha migliorato le terapie. Esempi di questo comprendono la modulazione della serotonina nella depressione, i livelli di dopamina nella schizofrenia e l'acetilcolina nella malattia di Alzheimer. La neurochimica aiuta anche a spiegare le manifestazioni cli-niche dell'ingestione di droghe. Per esempio, la destro-amfetamina aumenta la disponibilità della dopamina, pro-ducendo una psicosi acuta clinicamente indistinguibile dalla schizofrenia paranoide. Definizioni e diagnosi differenziali n Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders defi-nisce la presentazione psichiatrica di una malattia medica come un "disordine mentale dovuto a una patologia medi-ca generale",16 I sintomi psichiatrici che possono essere la diretta conseguenza di una malattia medica comprendono il deli-rium, la demenza, la psicosi, la depressione, la mania e 1'ansia.14-19 (vedere Tabella 2). Delirium Il delirium é un disturbo della coscienza che si verifica in un lasso di tempo breve e colpisce per prima cosa ratten-zione, con conseguente deterioramento delle altre funzio-ni cognitive.14,16,2o,z1 Il deterioramento della memoria di solito coinvolge la memoria recente; i pazienti possono essere disorientati nel tempo o nello spazio ma raramente nei riguardi delle persone. I disturbi percettivi possono comprendere errate interpretazioni, illusioni o allucina-zioni. Il disturbo si sviluppa all'improvviso e spesso pre-senta delle fluttuazioni nel corso della giornata. Vi posso-no essere alterazioni del ritmo sonno-veglia e dell'attività psicomotoria. Il delirium é comune nei pazienti di età superiore ai 65 anni ed é stato calcolato che si verifica nel 10% di tutti i pazienti ospedalizzati.1 I soggetti più anziani affetti da delirium hanno un tasso di mortalità più alto. 1 pazienti più anziani che vengono ricoverati in ospedale con un epi-sodio di delirium presentano una mortalità del 15-3096.1 Psicosi La psicosi é una patologia nella quale vi é la perdita del senso della realtà, un disturbo del processo del pensiero e, di conseguenza, alterazioni nel comportamento. 14,20 La psicosi disturba le percezioni e rende il pensiero disorga-nizzato a un livello tale da interferire con i rapporti socia-li. Può essere di origine psichiatrica o medica. Le cause mediche possono implicare una lesione strutturale, ano-malie biochimiche o disturbi fisiologici del cervello. Una causa medica deve sempre essere sospettata in un caso di psicosi di nuova insorgenza, specialmente se il paziente ha un'età supe-riore ai 40 anni 23 Depressione L'umore depresso può essere la manifestazione di signifi-cative patologie mediche sottostanti. Cause comuni degli stati depressivi sono i disordini endocrini o metabolici, come pure i farmaci. 14,20 Una diagnosi di disordine depressivo maggiore richiede la presenza di alterazioni dell'umore, dell'attività psicomotoria e dell'attività cogni-tiva. In uno studio, il 30% dei pazienti di età superiore ai 64 anni che si erano presentati a un DEA erano clinica-mente depressi - eppure più dei tre quarti di questi casi non furono diagnosticati dal medico d'emergenza.34 Gli autori suggerirono che una semplice serie di domande (tipo "Lei é di buon umore?" "Lei evita le riunioni socia-li?" "Lei é spesso depresso e triste?" "Si sente spesso impotente?" e "Lei spesso desidererebbe essere morto?") avrebbe identificato la maggior parte dei casi e permesso un rinvio appropriato a un dispensario di igiene mentale. Non soltanto la depressione é comune, ma i medici d'e-mergenza non devono mai dimenticare la sua associazio-ne con il suicidio. Si é stimato che il 15% dei pazienti con depressione maggiore si suicida. 25 La distimia, dall'altro lato, é un disturbo meno grave, caratterizzato da tristezza, ansia, mancanza di gioia e sensazione di inadeguatezza. Tali sintomi appaiono con tinuativamente o in modo fluttuante. Sebbene la distimia abbia un rischio di suicidio inferiore a paragone con la depressione maggiore, il suicidio é sempre possibile nei pazienti con patologia depressiva. Mania Il sintomo principale della mania é l'umore persistente-mente euforico, espansivo o irritabile. I sintomi si verifica-no in associazione con almeno tre dei seguenti segni: auto-stima sovradimensionata o grandiosità, diminuzione della necessità di dormire, aumento della loquacità, fuga delle idee, facile distraibilità, aumento dell'attività o eccessiva richiesta di piacere (acquisti, sesso, cibo eco.). Il disturbo dell'umore é grave abbastanza da interferire notevolmen-te con l'attività lavorativa e con le relazioni personali. In associazione con la mania si possono verificare delusioni o allucinazioni. Come con gli altri disturbi acuti del com-portamento, i pazienti con una mania di nuova insorgen-za e senza anamnesi psichiatrica devono essere valutati per un'eventuale patologia medica potenzialmente causa-le. 14,26 Ansia "L'ansia é lo spazio fra l"adesso' e il 'poi"'. Richard Abel127 Un paziente affetto da un disturbo ansioso si presenta con sintomi di ansia, nervosismo, panico o stress. L'ansia generalizzata dovuta a una malattia primitiva psichiatrica o medica é caratterizzata da disturbi del sonno, irritabilità, difficoltà di concentrazione, facile faticabilità, irrequietez-za e tensione muscolare. Se un paziente ha un attacco di panico dopo l'età di 35 anni e non vi sono chiare cause psi-cologiche precipitanti, sospettate una causa medica; l'iper-tiroidismo, l'ipossia, l'ipoglicemia o l'intossicazione da farmaci sono cause tipiche. 14 Cure preospedaliere I pazienti con anomalie del comportamento pongono una sfida speciale al personale addetto alle cure preospedalie-re. Essi possono rifiutare il trasporto o diventare aggressi-vi con gli infermieri. In uno studio, circa il 50% dei pazien-ti sottoposti a misure restrittive o a sedazione nel DEA erano arrivati con il Sistema di Emergenza Medica31 I pazienti con un disturbo acuto del comportamento che rifiutano il trasporto contro il parere medico (CPM) sono a rischio di esito sfavorevole .28 In uno studio ch minava tali pazienti, il 70% di quelli oltre i 65 anni c alla fine andò in ospedale e un terzo di questi fu ricc to.z8 I pazienti che rifiutano il trasporto rappresentali grave rischio medico legale per gli addetti alle cure spedaliere e per il loro direttore medico. Prima di pe tere che tali pazienti "firmino il rifiuto" gli infer devono stabilire le loro capacità (vedere Tabella anche prudente consultare il medico d'emergenzí provvede al controllo medico 29 In uno studio che coi geva 361 pazienti (il 31% con alterazione del coml mento), il contatto con il controllo medico "telefo aumentò la probabilità di trasporto nei pazienti che a zio rifiutavano l'assistenza medica. ° Quando vi sia in dubbio riguardo la capacit paziente di prendere una decisione informata, la linea zione migliore per l'infermiere é trasportare, speciale se la probabilità di un evento medico sfavorevole sia La compassione, un comportamento calmo e un'offe: aiuto possono incoraggiare la cooperazione del pazi Tuttavia, vi sono volte in cui é richiesta un'azione ag; tiva; tali azioni possono comprendere contenzioni fisi chimiche. Se sono necessarie misure di contenzione fisic chimiche, devono essere messe in atto in accordo protocolli sviluppati dal direttore del sistema di eme: za (é sperabile che siano scritti prima che si rendano n sari sul territorio!). Non vi é una politica uniforme, in sto campo, che indichi l'uso che gli infermieri possono delle misure di contenzione fisiche o chimiche. In al realtà locali, i sedativi o i calmanti possono essere soi nistrati dall'infermiere soltanto attraverso un ordine e co diretto. Qualche volta, le misure di contenzione fi o l'intervento della polizia rimangono l'unica scelta 1 cabile. Un dilemma sorge quando la polizia non ri che il paziente abbia bisogno di cure mediche e de l'assistenza al trasporto. In questi casi, si deve ricorre controllo medico "telefonico" per avere un'assisten queste decisioni. Soltanto uno studio ha esaminato l'uso preospedaliero dei mezzi di contenzione chimici. Rosen e al. h paragonato 5 mg di droperidolo EV versus placebo pazienti aggressivi. Nei pazienti a cui fu somrninistr, droperidolo si ottenne una sedazione significativan maggiore entro 5-10 minuti e non si ebbe alcun effetto laterale maggiore (vi fu un caso di acatisia che non nessuna morbilità associata)3z (Tuttavia, vedere le pro zioni riguardo l'associazione del droperidolo con la sione di punta, più avanti in questo articolo). Le misure di contenzione fisica richiedono un livello di vigilanza per evitare di fare del male al pazi I pazienti possono andare incontro ad arresto can dovuto ad asfissia correlata con la posizione.33 Gli ad alle cure preospedaliere qualche volta sottopongo pazienti a contenzioni fisiche legandoli come dei "sal o mettendo loro le "pastoie". Il paziente é messo in posi-zione prona con i polsi ammanettati o legati insieme die-tro la schiena e le caviglie legate fra loro e assicurate ai polsi. In uno studio controllato sperimentale cross over che coinvolgeva 15 uomini sani, questa posizione non era associata a nessuna compromissione della funzione polmonare.1 (Tuttavia i "pazienti" erano cooperativi e non avevano droghe illecite in corpo). Valutazione nel DEA La sicurezza degli addetti alle cure deve assumere un'alta priorità. Coinvolgete il personale di sicurezza precoce-mente piuttosto che tardivamente. L'uso dei metal detec-tor nei DEA é stato controverso; tuttavia, come minimo, i pazienti violenti e agitati devono essere svestiti e perquisi-ti alla ricerca di armi e altri oggetti nascosti (specialmente gli schizofrenici paranoidi con allucinazioni di comando che dicono loro di uccidere un medico d'emergenza). In alcuni casi, può essere impossibile incominciare a lavorare prima di avere messo sotto controllo il comporta-mento del paziente. Se il paziente é violentemente agitato e aggressivo, sono indicati sia i mezzi di contenzione fisici che quelli chimici. Quando siano appropriati, i mezzi di contenzione chimici o una sedazione rapida sono preferi-bili alla contenzíone físíca.1,2 (Queste tecníche sono descritte in dettaglio nel capitolo "Trattamento" più oltre in questo articolo; vedere anche il numero americano di Emergency Medicine Practice del novembre 1999, "The Vio-lent Patíent: Clinical Menagement, Use of Physícal and Chemical Restraínts, and Medícolegal Concern".) La maggior parte dei pazienti con alterazioni del com-portamento risponderà alle sole misure di supporto. Queste misure possono comprendere cibo e acqua, la riduzione del rumore, e gli stimoli orientativi come i membri della fami-glia e rassicurazioni.59 Un ambiente calmo nel quale sia íl paziente che il medico si sentano sicuri favorirà un incontro destinato al successo. Può essere necessario modificare le domande per adattarle allo stato mentale del paziente. Se il paziente é agitato e molto eccitato, l'esaminatore deve ridurre l'intensità dello scambio, mantenendo una certa distanza e strutturando accuratamente l'intervista. Se possi-bile, mettetevi seduti mentre parlate al paziente. II medico d'emergenza deve apparire calmo, non avere un atteggia-mento giudicante e non intimorire il paziente. l medici che sono "buoni ascoltatori" e difensori del paziente hanno le migliori probabilità di ottenere un'anamnesi attendibile (e minore probabilità di essere aggrediti). Una volta che siano stati adeguatamente messi in atto i provvedimenti immediati per la sicurezza del paziente e del personale, il medico d'emergenza deve determinare se il paziente con alterazioni del comporta-mento sia stabile dal punto di vista medico e comporta-mentale. Determinate velocemente la necessítà di ossige-no, antipiretici, carbone attivo e J o antibiotici. Può essere necessario dare la precedenza alla prevenzione di un peri-coloso deterioramento fisiologico o comportamentale, rispetto a una valutazione più metodíca.56-58 Éimperativo per il medíco d'emergenza evitare dí "eseguire frettolosamente" l'anamnesi e l'esame obiettivo. La letteratura abbonda di resoconti di patologie mediche diagnosticate erroneamente come psichiatriche, e vice versa. Fortunatamente, molti di questi imbarazzi possono essere evitati attraverso un'anamnesi e un esame obiettivo completi. In uno studio retrospettivo di pazienti del DEA con sintomi psichiatrici, l'anamnesi, l'esame obiettivo, i segni vitali e gli esami di laboratorio dimostrarono una sensibilità del 94%, del 51%, del 17% e del 20% rispettiva-mente, per l'identificazione di un'eziologia medica35 Dubin e al. studiarono più di 1140 pazienti con sintomi comportamentali e trovarono che quattro criteri di scree-ning basati sull'anamnesi e sull'esame obiettivo avevano una particolare importanza nell'identificare i pazienti affetti da patologie mediche: il disorientamento, l'anormalità dei segni vitali, l'obnubilamento della coscienza e l'età superiore ai 40 anni senza precedenti psichiatrici all'anamnesi 36 Anamnesi Quando si valuta un paziente che si presenta con disturbi del comportamento, é importante ottenere informazioni da più fonti possibili, che includono il paziente, il perso-nale dell'ambulanza, í testimoni, la famiglia e gli amici. Altre fonti di informazioni possono comprendere la poli-zia e l'addetto al primo soccorso. Chiamare il centro psi-chiatrico locale può procurare un tesoro di documentazio-ni pertinenti. Le domande anamnestiche importanti includono il tempo e la rapidità di insorgenza, come la presenza di allucinazioni uditive o visive, distorsioni o illusioni?3,26,37 In uno studio, gli autori hanno riportato che le allucina-zioni visive sono fortemente associate con una patologia medica.ll Alcuni sintomi sono specialmente rivelatori: la formicazione (sensazione che un insetto si arrampichi sotto la pelle; da non confondere con la fornicazione) é associata con l'uso cronico di cocaina o anfetamina; gli insetti sul muro sono quasi patognomonici dell'astinenza da alcol e la timidezza patologica si osserva nell'intossica-zione da mercurio.1 (Attualmente quest'ultima é piuttosto oscura!). La revisione dei sistemi può aiutare a indirizzare la valutazione verso una malattia di origine medica. Una crisi convulsiva prima della presentazione del paziente può suggerire lo stato postcritico o lo stato di male epilet-tico non convulsivo, le palpitazioni, i tremori e la perdita di peso possono implicare l'ipertiroídismo e la cefalea può essere indizio di un tumore del SNC, della meningite o dell'ematoma subdurale cronico. Usate l'intervista per determinare il tipo di emer-genza comportamentale - cioé delirio, psicosi, depressio-ne, mania o ansia. Il metodo di valutazione della confu sione é uno strumento validato, facile da usare che é stato sviluppato per aiutare nella diagnosi di delirio 39 (vedere Tabella 4). Anamnesi remota medical psichiatrica Determinate l'anamnesi remota medica e psichiatrica del paziente. Una storia di malattia medica, come un ictus, crisi convulsive o malattie cardio-polmonari o endocrine può fornire una chiave per la diagnosi. Usate fino in fondo tutte le risorse per determinare se il paziente abbia avuto eventi símíh ín passato. La pre-senza o l'assenza di una storia psichiatrica passata é la determi nante più importante di una malattia psichiatrica nei confronti di una patologia medica. La maggior parte dei pazienti adul-ti vigili con sintomi psichiatrici nuovi che si presentano nel DEA hanno un'eziologia medica. In uno studio pro-spettico di 100 pazienti consecutivi, vigili, dai 16 ai 65 anni di età, con sintomi psichiatrici di nuova insorgenza valu-tati nel DEA, il 63%o aveva un'eziologia organica. 0 Benché l'anamnesi remota sia importante, il clinico deve fare attenzione a non essere eccessivamente fuorviato dalle informazioni.. Come stabilito, í sintomi psichiatrici di nuova insorgenza sono di origine medica fino a prova con-traria, il contrario non é sempre vero. Soltanto perché un paziente ha uri anamnesi psichiatrica, non significa neces-sariamente che il sintomo attuale sia di origine psichiatrica.L'anamnesi sociale deve investigare sull'uso o droghe illecite; l'intossicazione o l'astinenza da sono la causa di più del 30%o dei casi di delirio 41 Farmaci e allergie Un elenco dei farmaci del paziente può rílevare 1'an si patologica passata (teofíllina e BPCO, digossina diopatia ecc.). Inoltre, cambiamenti o aggiunte rese farmaci possono suggerire un'intossicazione da fa specialmente negli anziani. Almeno 150 farmaci c comune (e forse qualche altro migliaio) possono pro sintomi psichiatrici drammatici.12 Anche una lista di gie può fornire informazioni cruciali (specialmen nella lista del paziente c'é un'allergia all'aloperidolo) L'esame obiettivo Diversi studi dimostrano quanto raramente sia i m internisti sia gli psichiatrí effettuino un appropríato ee obiettivo dei pazienti con sintomi psichiatrici.11 In un articolo, solo il 13% degli psichiatri sorvegliati e tuava normalmente un esame obiettivo dei propri pa2 ti ricoverati.' Analogamente, un altro articolo ha di strato che 1'83% degli psichiatri non effettuava abit mente l'esame obiettivo dei propri pazienti.' Ricorda - le possibilità sono che il medico d'emergenza sia l'ut dottore che tratterà un paziente diretto al reparto dí i chiatria. Parametri vitali I parametri vitali forniscono indicazioni chiave per se malattie internistiche. Sfortunatamente, il loro rilevami to é spesso ritardato od omesso nel paziente ostile e co battivo. Nondimeno, é imperativo ottenere questi d quando il paziente si calma e ricontrollare i valori alter, prima di prendere delle decisioni. In uno studio retrospo tivo effettuato su 137 pazienti del DEA con diagnosi p chiatriche, il 32% non aveva i parametri vitali registri nella cartella 45 In particolare, la temperatura spesso noi misurata - eppure questo potrebbe essere uno degli aspi ti più significativi dell'esame obiettivo. La febbre associ ta a un'alterazione dello stato mentale impone di consic rare situazioni letali come una sepsi, una meningite o un pertermia indotta da farmaci. L'esame generale É meglio effettuare l'esame generale dalla testa ai piedi per evitare di lasciarsi sfuggire informazioni importai (vedere anche Tabella 5 a pag. 7). Entrando nella stan. osservate l'aspetto generale del paziente, la postura e 1'i tività psicomotoria. Portate attenzione all'aumento dell'+ tività psicomotoria, un reperto che si associa con un'il minente violenza. Possono costituire segni preoccupant camminare avanti e indietro, l'aprire e chiudere i pugni, caricare e scaricare una pistola ecc. Ispezionate la testa alla ricerca di un trauma o c segni di un pregresso intervento di neurochirurgia. modo particolare ricercate i segni di una frattura de base cranica (come gli "occhi da procione", íl segno dí B, tle o l'emotimpano). L'esame oculare può essere spesi mente determinante. Le pupille a capocchia di spillo pc sono indicare l'utilizzo di narcotici, di organofosfati o clonidina. Le pupille dilatate suggeriscono farmaci stiir lanti o anticolinergíci, l'astinenza di sedativi o narcotic danni post-anossici. Verificate i movimenti extraoculi per rilevare la paralisi di un nervo cranico. Un deficit c movimenti oculari può essere presente nell'encefalopa di Wernicke o nel caso di una lesione occupante spazio. Inoltre, ricercate un nistagmo. Il nistagmo verticale può verificarsi con una lesione cerebrale, 1'encefalopatia di Wernicke o può essere congenito.` Il nistagmo orizzontale o rotatorio suggerisce una tossicità da farmaci o più comunemente da alcol. Gli occhi sgranati vacui con sguardo errante, il nistagmo e le pupille dilatate (i cosiddetti "occhi da Groucho") sono comuni nell'intossicazione da fenciclidina (PCI`). II papilledema all'esame del fondo dell'occhio dovrebbe indurre un esame TC per valutare un aumento della pressione endocranica. Esaminando il collo, ricercate i segni meningei o un aumento di volume della tiroide. L'esame del torace é particolarmente importante, dal momento che i problemi car diovascolari e polmonari spesso sono la causa dei sintomi psichiatrici.11,23 L'auscultazione del torace può rivelare la presenza di una polmonite, di un pneumotorace, di uno scompenso cardiaco o di una BPCO. Il delirium può esse-re un sintomo della polmonite più rilevante sia della tosse, sia del dolore toracico. 8,49 Un soffio cardiaco si verifica in presenza di una cardiopatia valvolare (inclusa l'endocar-dite), mentre un battito cardiaco irregolare può segnalare una fibrillazione atriale, uno squilibrio metabolico o una tossicità da farmaci. L'esame dell'addome può suggerire un'occlusione, una perforazione, un'emorragia o una sepsi della cavità addominale - ognuna delle quali può alterare lo stato mentale, specialmente negli anziani. Un'epatomegalia, specialmente nel caso di ittero e di tremori, può segnalare un'encefalopatia epatica. Esaminate la cute per riscontrare eventuali arrossa-menti (specialmente per gli individui con implicazioni sistemiche, come il sarcoma di Kaposi) o petecchie. Una diaforesi é probabilmente associata con uno stress fisiolo-gico. La presenza di segni di "piste" dovrebbe indurre a ulteriori accertamenti per malattie correlate all'HIV ed. a un'endocardite, mentre le strie cutanee potrebbero sugge-rire una malattia surrenalica o l'uso prolungato di steroidi. Esame neurologico Sebbene l'esame neurologico sia di difficile attuazione nel paziente non collaborante, é cruciale nel distinguere le patologie mediche da quelle psichiatriche. In una revisio-ne, l'omissione dell'esame neurologico fu la carenza riscontrata più frequentemente nelle cartelle dei pazienti ricoverati con disturbi psichiatrici.1o Molte malattie neurologiche inizialmente si presen-tano con alterazioni del comportamento. Un normale esame neurologico, che includa un test cognitivo, suggeri sce una diagnosi primitivamente psichiatrica, mentre i deficit focali indicano una eziologia strutturale. Effettuate l'esame in modo sistematico documentando le funzioni dei nervi cranici, i riflessi tendinei profondi e le funzioni motorie, sensitive e cerebellari. Valutazione psichiatrica "Dopo 12 anni di terapia, il mio psichiatra disse qualcosa-che mi fece venire le lacrime agli occhi. Egli disse: 'No hablo ingles"'ronnie shakes Le Tabelle 6 e 7 (a pag. 8) presentano un formato per un esame psichiatrico strutturato che promuova un approccio sistematico ai disturbi del comportamento. Al minimo, la valutazione psichiatrica dovrebbe esaminare l'aspetto complessivo del paziente, l'orientamento, l'affettività, il contenuto del pensiero (delusioni od ossessioni), e la per-cezione (allucinazioni). Determinate in una fase precoce dell'intervista se il paziente ha idee suicide od omicide. Ascoltare semplicemente il discorso del paziente for-nisce numerose informazioni. Un eloquio impacciato é probabilmente associato con una tossicità da farmaci o da alcol oppure con problemi neurologici. Il borbottio é un classico indice della tossicítà da anticolinergíci. Gli schizo-frenici possono parlare per rime, chiamate qualche volta associazioni "clang" (dall'inglese "she sang and rang and whang!"). La loro conversazione può essere ricca di strani termini gergali e parole inventate che sono state indicate come un' "insalata di parole"."Se tu parli a Dio, stai pregando, se Dio parla con te, sei schizofrenico". Thomas Szasz Dosaggio dei farmaci e dell'alcol Esami diagnostici Glucotest 11 metodo più economico e vantaggioso di rilevare l'uso di farmaci o di alcol é di chiedere al paziente (o, nel caso del-l'alcol, di annusare l'alito del paziente). In uno studio, che esaminava i "nulla osta" medici, l'autodenuncia del pazien-te era sensibile per il 92% e specifica per il 91% nell'identifi-care un esame tossicologico positivo. Nello stesso studio, l'autodenuncia del paziente era sensibile al 96% e specifica all'87% nell'identificare un livello positivo di etanolo.35 Non ci sono dati validi comprovanti che 1'alcolemia sia utile nella valutazione di un comportamento anorma-le, sebbene possa L'ipoglícemía pub essere responsabile di circa il 10% delle alterazioni comportamentali dei pazienti nel DEA.-" Per questa ragione, molti medici d'emergenza con una certa esperienza ritengono che un immediato dosaggio della Altri test di laboratorio La ricerca tende a confermare che si possono limitare i test diagnostici a quei pazienti con reperti sospetti in base a un'anamnesi ed a un esame obiettivo accurati3sa3, so Uno studio recente ha trovato che l'anamnesi e l'esame obietti-vo (inclusi i parametri vitali) dimostravano un'alta speci-ficità e sensibilità nel rilevare i problemi medici in 34° pazienti psichiatrici di un DEA 35 A sessantacinque pazienti (19%) fu Fmogency Mecîcine Praclíoe 8 Giugno 20( più i pazienti sono anziani e malati e più estese devono essere le indagini diagnostiche.43 Gli esami potenzialmen-te utili nel delirium acuto sono un emocromo, gli elettroli-ti, l'urea, la creatinina e il glucosio. I test di funzionalità epatica, i dosaggi farmacologici e lo screening tossicologi-co dovrebbero essere richiesti in modo selettivo. Dal mo-mento che le infezioni del tratto urinario sono tra le cause più comuni di delirium negli anziani, un esame delle urine é essenziale in questa popolazione.53 Se non si identifica alcuna eziologia dell'alterazione comportamentale, si pos-sono ricercare le i Radiologia l i b bili d i d li mentre la sola anamnesi ebbe una sensibilità del 94%. Gli autori hanno concluso che la "stragrande maggioranza" delle patologie intemistiche nei pazienti con sintomi psichiatrici può essere identificata con un'anamnesi e un esame obiettivo e lo screening di laboratorio universale dà "scarsi risultati". Un numero di studi precedenti che avevano esaminato la necessità di esami di laboratorio nei pazienti con disturbi comportamentali, mostrò diversi difetti che ne minavano la validità. In uno studio dove gli esami di laboratorio erano abituali, gli autori indicarono un grande numero di risultati anormali. Tuttavia, essi non indicarono quante di queste anormalità fossero clinicamente significative né quante avrebbero potuto essere previste solo sulla base clinica 52 In un altro studio di valutazione della sindrome cerebrale organica acuta nel DEA, gli autori raccomandavano esami di laboratorio di routine, quali emo-cromo, urea, glucosio, calcio, elettroliti, screening tossico-logico qualitativo ed Nuovamente, la esami delle urine.12 metodologia non era corretta perché non era chiaro quan-ti casi erano stati sospettati senza gli esami di laboratorio - gli autori non indicarono neppure l'impatto che questi risultati ebbero sul trattamento. I pazienti con una storia pregressa di malattia psichiatri-ca possono richiedere pochi esami o nessuno, mentre quelli con emergenze comportamentali richiedono con maggior probabilità degli esami diagnostici. In un recente studio retrospettivo, nessun paziente con un disturbo psichiatrico isolato e una storia psichiatrica pregressa aveva un esame di laboratorio positivo o un reperto radiologico. Gli autori hanno con-cluso che questi test non erano necessari se si potevano acquisire un'anamnesi attendibile e un esame obiettivo.43 Analogamente, in un recente sondaggio effettuato tra 500 medici d'emergenza, la maggior parte riteneva che gli esami di laboratorio non erano necessari per il "nulla osta" medico riguardante un paziente psichiatrico.5° Perciò, la necessità di eseguire esami può essere per lo più giustificata nei pazienti senza una storia psichiatri-ca pregressa che si presentano con un'emergenza compor tamentale di nuova insorgenza. In uno studio prospettico su 100 pazienti di un DEA che si presentavano con un disturbo psichiatrico nuovo, gli autori hanno studiato il valore di una valutazione diagnostica standardizzata. Gli autori hanno raccomandato che i pazienti con sintomi psi-chiatrici nuovi fossero sottoposti a uno SMA-7 al dosag-gio del calcio del CPK Giugno 2002 Le radiografie del torace sono indicate in base a un'anam-nesi o a dei reperti obiettivi suggestivi nei pazienti giova-ni o di mezza età con alterazioni acute del comportamen-to. Questi reperti includono la tosse, la tachipnea o una ridotta saturazione d'ossigeno. Utilizzate criteri ampi per effettuare una radiografia del torace negli anziani. Una polmonite si può manifestare senza altri sintomi oltre che con una confusione acuta o un cambiamento nel compor-tamento. Una TC del cranio senza mezzo di contrasto si riser-va ai pazienti con una preoccupante cefalea, un esame neurologico focale o per chi é a rischio per un ematoma subdurale cronico (per es., uso di anticoagulanti o storia di cadute, convulsioni o dialisi) 55 La puntura Terapia 9 La terapia dei pazienti con un'alterazione dello stato men-tale deve iniziare subito dopo l'arrivo nel DEA. Per prima cosa, si deve impedire ai pazienti di nuocere a se stessi o ad altri. E trattamento del paziente agitato dovrebbe procedere, per quanto possibile, da una modalità meno restrittiva a una più restrittiva. Iniziate con un ambiente calmo e confortevole; se questo fallisce, provate con i far-maci e se anche questi si dimostrano insufficienti possono essere necessari dei mezzi di contenzione fisica. La successiva priorità consiste nel determinare se il paziente con un'alterazione del comportamento é stabile dal punto di vista sia medico e sia comportamentale. Ogni sottostante fattore medico precipitante, come l'ipoglice-mia, l'ipossia o la febbre dovrebbe essere trattato nel modo appropriato. Ancora, é necessario che la prevenzione di un pericoloso aggravamento fisiologico o comportamentale 6 58 Terapia dell'agitazione elo della psicosi severa La rapida sedazione richiede l'utilizzo di un neurolettico (come 1'aloperidolo) sia da solo sia in associazione con basse dosi di una benzodiazepina (come il lorazepam o il midazolam) 1 Eniergeny M~ne Practice Iter clinico: trattamento e disposizioni dei pazienti con emergenze comportamentali Pericolo immediato per il paziente o per gli altri,o rischio di fuga con pericolo potenziale per il paziente o per gli altri Iniziate la valutazione per problemi medici (anamnesi ed esame obiettivo) (Classe I-II) II paziente rimane violento nonostante gli interventi verbali Iniziate la valutazione per problemi medici (anamnesi ed esame obiettivo) (Classe I-II) Paziente parzialmente collaborante Paziente assolutamente non collaborante" Aloperidolo 5-10 mg IM o EV t lorazepam 1-2 mg IM o EV (Classe II-III) Aloperidolo 5-10 mg per os o per via parenterale ± lora-zepam 2 mg per os (Classe II-III) II paziente rimane violento o pericoloso nonostante i farmaci II paziente diventa ll b t Procedete con la valutazione medica (Cl I II) • Contenzione • Documentate sulla cartella le motivazioni della contenzione (Classe I) • Seguite le linee guida del HCFA e del JCAHO per la contenzione (Classe I) Andate all'inizio della prossima i Andate all'inizio della prossima i 'alcuni pazienti particolarmente violenti rendono necessaria la contenzione i d ll d i L'evidenza per le raccomandazioni é classificata seguendo la seguente scala. Per le definizioni complete vedere l'ultima pagina. Classe I: Raccomandazione assoluta. Avvalorata da prove definitive ed eccellenti. Classe 11: Accettabile e utile. Suffragata da prove buone. Classe III: Può essere accettabile, possibilmente Questo iter clinico é stato ideato per coadiuvare, piuttosto che sostituire, il giudizio professionale, e può essere variato a seconda dei biso-gni individuali del singolo paziente. La mancata adesione a questo iter Copyright © 2002 EB Practice, LLC. EB Practice, LLC (1-800-249-5770) concede il permesso di riprodurre questo schema di Emergency Medicine Practice per esclusivo uso istituzionale. La distribuzione Fmergerxy Metiaine Pwactioe 2002 10 Giugno Iter clinico: trattamento e disposizioni dei pazienti con emergenze comportamentali (continua) Patologia medica Ricoverare o trattare in modo appropriato (Classe I) Paziente gravemente depresso, con propositi suicidi od omicidi, o seriamente impedito No Ricovero in psichiatria (Classe I-II) Trattamento psichiatrico ambula-toriale (Classe II) L'evidenza per le raccomandazioni é classificata seguendo la seguente scala. Per le definizioni complete vedere l'ultima pagina. Classe I: Raccomandazione assoluta. Avvalorata da prove definitive ed eccellenti. Classe li: Accettabile e utile. Suffragata da prove buone. Classe III: Può essere accettabile, possibilmente Questo iter clinico é stato ideato per coadiuvare, piuttosto che sostituire, il giudizio professionale, e può essere variato a seconda dei biso-gni individuali del singolo paziente. La mancata adesione a questo iter Copyright © 2002 EB Practice, LLC. EB Practice, LLC (1-800-249-5770) concede il permesso di riprodurre questo schema di Emergency Medicine Practice per esclusivo uso istituzionale. La distribuzione Giugno 2002 Prachee 11 F117e1~enL~f M~ne Iter clinico: valutazione medica dei pazienti con emergenze psichiatriche Caratteristiche anamnestiche • Nessun precedente psichiatrico • Età avanzata • Psicosi acuta o delirium Considerare la necessità di accertamenti diagnostù aggiuntivi (Classe II) (vedere 'Iter clinico: accertamer diagnostici nei pazienti con emergenze comportamet tali" a pag. • Nuovo trattamento farmacologico No Esame obiettivo • Parametri vitali alterati (controllare temperatura) • Livello di coscienza alterato • Esame neurologico anormale • Segni di immunosoppressione o uso di droghe EV • Evidenza di una sindrome tossica Considerare la necessità di accertamenti diagnostic aggiuntivi (Classe 11) (vedere 'Iter dfnico: accertamen diagnostici nei pazienti con emergenze comportamer tali" a No Considerare la necessità di accertamenti diagnostic aggiuntivi (Classe 11) (vedere 'Iter clinico: accertamenl diagnostici nei pazienti con emergenze comportamen tali" a Esame dello stato mentale • • Allucinazioni No I pazienti con un'anamnesi di patologie psichiatriche o problemi comportamentali simili, nessuna caratteristica anamnestica preoccupante e un esame obiettivo nor-male non richiedono ulteriori accertamenti (Classe L'evidenza per le raccomandazioni é classificata seguendo la seguente scala. Per le definizioni complete vedere l'ultima pagir Classe 1: Raccomandazione assoluta. Avvalorata da prove definitive ed eccellenti. Classe II: Accettabile e utile. Suffragata da prove buor Classe III: Può essere Questo iter clinico é stato ideato per coadiuvare, piuttosto che sostituire, il giudizio professionale, e può esser; variato a seconda dei bis gni individuali del singolo paziente. La mancata adesione a Copyright © 2002 EB Practice, LLC. EB Practice, LLC (1-800-249-5770) concede il permesso di riprodurre questo schema di Emergen Medicine Practice per esclusivo uso istituzionale. La Emexgency Mescine Practice 20( 12 Giugno Iter clinico: accertamenti diagnostici nei pazienti con emergenze comportamentali Cambiamenti acuti dello stato l sí • Controllo della glicemia al letto del ( l I-II) • Elettroliti (Classe 11) • Emocromo (Classe Indeterminata) No • Tachipnea sí • Dispnea • Reperto polmonare anormale •Pulsossimetria (Classe I-II) No • Cefalea • • • • • Reperti neurologici focali Coumadin o coagulopatie _ Febbre inspiegabile Immunosoppressione nota o Possibile caduta / trauma cranico No • TC cranio (Classe II) • Somministrare gli antibiotici prima della TC sospetta una meningite (Classe I-II) sí • Febbre • Rigidità nucale o segni meningei • Rash petecchiale • Immunosoppressione sí • Puntura lombare (Classe I-11) (la febbre pazienti non settici non é un indicazione Esami dia nosticimirati • Test di unzionalità epatica e ammoniemia nell'ascite, asterissi, o ittero (Classe li) • Test di funzionalità tiroidea per tachicardia persistente, aumento di volume della tiroide, esoftalmo o tremori (Classe II) • EEG per automatismi o convulsioni precedenti (Classe 11) • Esame delle urine per febbre inspiegabile, dolore al fianco, sintomi urinari (Classe 11) Considerare: Pazienti • Pulsossimetria (Classe 11) sí • Temperatura rettale (Classe III) • Esame urine (Classe 11) • Radiografia del torace (Classe II-III) • l l ( l ) L'evidenza per le raccomandazioni é classificata seguendo la seguente scala. Per le definizioni complete vedere l'ultima pagina. Classe I: Raccomandazione assoluta. Avvalorata da prove definitive ed eccellenti. Classe II: Accettabile e utile. Suffragata da prove buone. Classe III: Può essere accettabile, Questo iter clinico é stato ideato per coadiuvare, piuttosto che sostituire, il giudizio professionale, e può essere variato a seconda dei biso-gni individuali del singolo paziente. La mancata adesione a questo iter Copyright © 2002 EB Practice, LLC. EB Practice, LLC (1-800-249-5770) concede il permesso di riprodurre questo schema di Emergency Medicine Practice per esclusivo uso istituzionale. La é Giugno 2002 Pirac6oe 13 Emergerxy Meli icine segue da pag. 9 Questi farmaci, specíalmente in assocíazíone, posso-no controllare in modo rapido e sicuro un individuo vio-lento e pericoloso nell'arco di pochi minuti. Se utilizzati da soli, i neurolettici costituiscono l'ap-proccio preferito. In uno studio randomizzato, in doppio cíeco su 244 pazienti affetti da delírium,l'aloperidolo o la clorpromazina erano superiori al lorazepam nel controllo dei sintomi.64 Alcuni ritengono che 1'aloperidolo (5-10 mg EV ogni 20-30 min.) sia preferibile alla clorpromazina per via parenterale a causa della tendenza tardiva all'ipoten-sione ortostatica. Altri preferiscono associare neurolettici e benzodíazepine. In molti studí, questa combínazíone ha funzionato più velocemente e ha richiesto un dosaggio totale di farmaci inferiore rispetto all'utilizzo isolato.6° Agite con cautela quando utilizzate questi farmaci nella popolazione anziana, poiché molti studi in letteratura coinvolgono solo pazienti giovani con una diagnosi psichiatrica primitiva e senza patologie internistiche associa-te. Nei pazienti geriatrici, può essere prudente la titolazio-ne di questi farmaci utilizzando boli IM o EV. Un "cocktail" potente é costituito da 5 mg EV o 10 mg IM di aloperidolo (Haldol) con 2 mg di lorazepam (Tavor) IM o EV, ripetibile se necessarío. Un altro approc cio associa 2 mg di lorazepam per os con 2 mg di risperi-done (Risperdal) sciroppo ogni mezz'ora secondo le necessità.61•96 Come già accennato, recenti segnalazioni del FDA hanno richiamato l'attenzione sul rischio potenziale di tor-sione dí punta indotto dal droperidolo anche quando som ministrato a basse dosi (2,5 mg EV). In accordo con il FDA, si deve eseguire un ECG nei pazienti che Contenzione con mezzi fisici ne dovrebbero essere solidamente assicurati al telaio del letto. Dovrebbero essere stretti senza impedire la circola-zione - lasciando almeno lo spazio di un dito tra la cute e il laccio. Dopo che i mezzi di contenzione sono stati posizionati, valutate l'impiego di sedativi nel caso il paziente continuasse a essere agítato. Un medico dovrebbe rivalutare periodicamente la necessitò dei mezzi contenitivi. Destinate un osservatore per il paziente che segnali le potenziali complicanze dei mezzi di contenzione 61 Quando le acque si l particolari t i t t i ti i d i i Circostanze Gli anziani 1 pazienti anziani che manifestano cambiamenti compor-tamentali ímprovvisi, sono ad alto rischio dí esiti sfavore-voli a lungo termine. In questa popolazione un'alterazione dello stato mentale é una sequela comune di un'infezione e di altre patologie? La valutazione dell'adulto anziano é ulteriormente complicata dall'aumento d'incidenza di demenza dovuto all'invecchiamento della popolazione? Una demenza sottostante é probabile che intorbidi ulte-riormente le acque diagnostiche. Nel raccogliere l'anamnesi ponete particolare atten-zione ai farmaci che il paziente assume. Circa il 20% dei pazienti anziani arrivato per una visita psichiatrica urgente, può essere affetto da una reazione farmacologica.1 Negli ultimi anni é in costante aumento negli anziani la politerapia, cosí come l'incidenza di effetti collaterali. Nel 1988 un collegio di esperti ha fornito raccoman-dazioni riguardo al trattamento di uno stato d'agitazione nei pazíentí anziani con demenza.7° Anche se il gruppo ha revisionato la letteratura, le raccomandazioni sono state La sindrome neurolettica maligna La contenzione e l'isolamento sono impiegati come estrema ratio se il comportamento diventa pericoloso, qualora mi-sure meno restrittive non abbiano ottenuto l'effetto desiderato o non siano appropriate.(18 Ciò significa che la con-tenzione con mezzi fisici può essere l'approccio migliore ad alcune emergenze comportamentali e può essere una misura salva vita sia per il paziente e sia per il personale del DEA. Una volta che si é deciso di ricorrere a mezzi fisici di contenzione, un capo squadra con esperienza deve con-durre la messa in atto di questa contenzione. La squadra deve trasmettere affiatamento, tranquillità e calma risolu-ta. Per contenere un pazíente non collaborante si devono impiegare almeno cinque persone - una per ciascun arto più una, Enogm icyMBC$CÍne P~ La sindrome neurolettica maligna (SNM) colpisce circa 1'1% dei pazientí trattatí con neurolettici. La síndrome si verifica più comunemente entro i primi 3-9 giorni di terapia, ma può manifestarsi anche dopo una terapia cronica. Si stima che il tasso di mortalità della SNM sia del 12-20% ed é di solito secondario a insufficienza renale o a polmo-nite d'aspirazione?i La SNM é strettamente correlata con l'impiego di neurolettici "maggiori" come l'aloperidolo e il tiotixene. Comunque altri farmaci sono stati associati a questa sindrome.72,73 La SNM può essere dipendente dal blocco dopami-nergico dei gangli della base e dell'ípotalamo.74 La síndro-me consiste in 14 Giugno 2002 Come risultato, non é possibile dare delle raccomandazio-ni di trattamento chiare per il DEA se non enfatizzare il trattamento di sostegno.e° (Anche se la terapia elettroconvulsiva é stata impiegata con successo per la SNM refrat-taria 81$3 é poco probabile che Catatonia letale Il trattamento prevede la sospensione del neuroletti-co e, ancora più importante, la garanzia di una meticolosa terapia di sostegno. Poiché l'insufficienza renale é la com plicanza più comune nella SNM, é necessaria un'idratazione aggressiva per prevenire la precipitazione della mio-globina nei tubuli renali. Si devono controllare attenta-mente le entrate e le uscite di liquidi; si deve mantenere un volume urinario di almeno 50-100 cm3 /ora. Lenzuola refrigerate sono essenziali per diminuire la temperatura corporea; i farmaci antipiretici non sono efficaci. Control-late attentamente i segni vitali e ricoverate i pazienti in unità di terapia intensiva. II lorazepam può essere d'aiuto per la sedazione e può diminuire la rigidità muscolare. H dantrolene di sodio (3-5 mg/kg EV) é stato impiegato per trattare la rigidità muscolare, sebbene la letteratura riguardo alla sua effica- La catatonia letale appartiene al gruppo di entità note come catatonia maligna e merita una menzione particola-re nella diagnosi differenziale della SNM. É una sindrome in cui il mutacismo, l'estrema eccitazione motoria, l'obnu-bilamento del sensorio e la febbre possono progredire fino a una severa disfunzione autonomica, allo stupor e al coma. Come la SNM, la catatonia letale può presentarsi come un'encefalopatia accompagnata da febbre. Alcuni autori sostengono che non é possibile distinguere la Dieci scuse che non sono ammesse in tribunale 5. "Continuava a farmi le boccacce e a succhiarsi le labbra, sicché l'ho spedito alla psichiatria, suo natura-le ambiente di appartenenza". Un'anamnesi accurata avrebbe rilevato che i sintomi del paziente erano iniziati dopo una breve crisi convulsiva. II paziente era in uno stato epilettico non convulsivo e necessitava di un neurologo, non di uno psichiatra. 6. "Era solo depressa per la sua situazione familiare. Come potevo pensare che volesse suicidarsi?". Domandandoglielo. 7. "Sapevo che era tachicardia... ma pensavo avesse solo bisogno di un po' di Tavor". Quello di cui aveva veramente bisogno era una scinti-grafia polmonare, e tu ora hai proprio bisogno di un buon avvocato. Le persone che stanno morendo tendo-no a essere ansiose. 13."11 paziente era demente - come potevo pensare di domandargli se il suo stato mentale si era modificato?". La ragion per cui era stato condotto in DEA era che la sua famiglia era preoccupata dal fatto che lui fosse più confuso e agitato del solito. II paziente é stato dimesso in terapia con aloperidolo ma é ritornato 24 ore dopo con un'urosepsi franca. Utilizzate il punteggio CAM nei pazienti con demenza. In questo caso era chiaro vi era stato un esordio acuto con d fl tt t h i il 1."Pensavo fosse un matto - ma visto che aveva rifiu-tato le indagini diagnostiche, l'ho lasciato andare a casa". Tutti i medici d'urgenza dovrebbero essere in grado di valutare la capacità d'intendere e volere (vedere Tabel-la 3). Vi sono quattro elementi nella valutazione della capacità d'intendere e volere che dovrebbero essere documentati prima di permettere al paziente di rifiutare le cure: capacità di comunicare la scelta, di capire le informazioni importanti, di intendere la situazione e le sue conseguenze e dí gestire le informazioni. I pazienti che non sono capaci dovrebbero essere trattenuti in ospedale per una valutazione, indipendentemente dalla loro volontà. 2. "II paziente si presentava come un caso psichiatri-co e non come un'emorragia subdurale". Ricordatevi che i cambiamenti comportamentali improv-visi sono condizioni mediche fino a prova contraria. In questo caso, il paziente aveva 60 anni ed era stato por-tato in DEA dai suoi familiari per ideazioni bizzarre. L'e-same neurologico del paziente non dimostrava segni focali, ma i familiari insistevano che "c'era qualcosa che non andava". 3. "Ho inviato il paziente all'ambulatorio di igiene men-tale perché stava di t d il DEA d t Giugno 2002 15 Emergerny M ò i P Sindrome serotoninergica negli Stati Uniti, si hanno circa 30.000 casi di stato epi co non convulsivo.94 Lo stato epilettico non convu può verificarsi come continuum di una crisi convulsiva del 15%o dei pazienti con un periodo postcritico prolu to dopo uno stato convulsivo epilettico può essere af da uno stato epilettico non convulsivo 95 Lo stato epilettico non convulsivo può essere f mente sospettato se le alterazíoni dello stato mer seguono una crisi convulsiva o se un paziente con un c portamento alterato mostra automatismi, come succhi le labbra o ripetere movimenti. La diagnosi é più diffi se questi segni sono assenti. Anche se un EEG può confermare la diagnosi SNM, questo può essere difficile da ottenere in un picc DEA nel bel mezzo della notte (o anche in un DEA grosso in pieno giorno). Una consulenza neurologica 1 essere un'utile alternatíva. Lo stato epilettico non cono sivo é altamente responsivo alle benzodiazepine (sia il d Disposizioni Gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSIR) sono stati accolti con entusiasmo per i loro scarsi effetti collaterali e per la loro elevata efficacia. Purtroppo, questa classe di farmaci può provocare una tossicità che ricorda la SNM. La sindrome serotoninergica é caratterizzata da alte-razioni dello stato mentale e da una varietà di manifesta-zioni autonomiche e neuromuscolari. Nella maggior parte dei casi, sono coinvolti due o più farmaci noti per aumen-tare l'attività serotoninergica. Di solito, i sintomi si mani-festano subito dopo l'associazione di un nuovo farmaco, o dopo un cambiamento nel dosaggio di uno di quelli già in terapia.` Questa sindrome può verificarsi anche quando si inizia un SSRI dopo settimane dalla sospensione di un inibitore delle monoaminoossidasi (IMAO), sebbene ciò sia meno frequente con gli IMAO più recenti 88 La sindrome serotoninergica provoca encefalopatia, iperiflessia, nausea, vomito e una notevole instabilità auto-nomica.89 Un'anamnesi farmacologica accurata può aiuta re a distinguerla dalla SNM o da altre encefalopatie. Un'al-terazione dello stato mentale si verifica in circa il 40% dei pazienti.' 1 pazienti di solito sono agitati, incapaci dirima-nere fermi o anche ipomaniacali, sebbene alcuni dimostri-no una depressione del SNC. 1 sintomi neuro-muscolari comprendono mioclono, rigidità e tremori. É comune 1'ipe-riflessía, soprattutto agli arti inferiori. La diaforesi e un lieve rialzo della temperatura sono osservati in circa la metà dei casi. l valori di laboratorio raramente dimostrano alterazioni sígnífícative, ma occasionalmente sono state riportate rabdomiolisi, íperkalíemia, insufficienza renale e coagulazione intravascolare disseminata (CID). Nonostante le somiglianze tra la SNM e la sindrome serotoninergica, vi sono alcuni elementi clinici che aiutano a distinguere tra le due. La SNM é più probabile che si pre senti con Stato epilettico non convulsivo La decisione finale per un paziente con uri emerger: comportamentale é un terreno particolarmente minai Importanti patologie mediche devono essere rilevate escluse. Questo prevede la formulazione di diagnosi diffc renziali e la rapida esclusione dí quelle minacce si basa sull'anamnesi e sull'esame obiettivo sc prattutto sui precedenti ca, sull'età, sui segni vitali e sull'esame neurologico. pazienti con alterazioni organica di solito richiedono il ricovero (e non in una coi sia di psichiatria). In concomitanza della valutazione d malattie mediche importanti, si deve determinare se i paziente é pericoloso per sé o per gli altri. I pazienti ch sono severamente depressi potrebbero dalizzazione psichiatrica. Sintesi Aí medici d'urgenza é spesso richiesta l'esecuzione di w "nulla osta" medico nei pazienti con emergenze compor tamentali. Il termine "nulla osta" medico é scorretto; pii appropriato é "valutazione medica". Un'anamnesi e w esame obiettivo meticolosi potranno distinguere la mag gior parte dei pazienti con un processo medico da quel' con problemi psichiatrici primari. Segni correlati con un patologia organica comprendono sintomi comportamer tali dopo i 40 nuovo farmaco, e segni vitali anormali. Gli esami diagnostici é meglio riservarli per que pazienti con elementi sospetti all'esame esami dovrebbero rispondere a una specifica Letteratura non supporta l'approccio "alla lutazione clinica. Lo stato epilettico non convulsivo, come lo stato epilettico convulsivo, é uno stato di crisi comiziali continue o inter-mittenti che durano più di 30 minuti senza ritornare alla linea dí base funzíonale. Il segno caratteristico dello stato epilettico non convulsivo é un'alterazione dello stato men-tale, che varia da sottili cambiamenti comportamentali alla paranoia al coma. Pertanto, a meno che non lo si sospettati, la diagnosi spesso é mancata91,9z Un autore ha riportato che il 10% dei pazienti con alterazioni dello stato mentale di Emergency M~ne Praaioe 16 Giugno 200: