Modulo

TROFEO MEDAGLIA D’ORO GIULIO MAURI
LAIGUEGLIA
TRIATHLON CROSS
DOMENICA 2 OTTOBRE 2016
2° PROVA
MODULO DI ISCRIZIONE
NOME / NAME
COGNOME / SURNAME
SESSO / GENDER
NAZIONALITÀ / NATIONALITY
DATA DI NASCITA / BIRTH DATE (gg /mm /aaaa)
INDIRIZZO / ADDRESS
CAP/ZIP COD.
CITTA’/ CITY
PROV.
E-MAIL
TELEFONO CELLULARE/MOBILE PHONE
CODICE SOCIETÀ
NAZIONE/COUNTRY
NUMERO TESSERA / LICENZA
CERTIFICATO MEDICO
PER ATTIVITA’ AGONISTICA
NOME SOCIETÀ
TESSERATI FITRI / FEDERAZIONI ESTERE TRIATHLON:
NON TESSERATI:
Iscrizione individuale (SOLO):
Iscrizione individuale (SOLO):
35 € fino al 31 agosto
50 € fino al 31 agosto
40 € fino al giorno dell’evento.
55 € fino al giorno dell’evento.
STAFFETTA:
20 € (per atleta) fino al giorno dell’evento
NOTA BENE:
I non tesserati e gli staffettisti il giorno della gara dovranno presentare certificato medico agonistico
per disciplina triathlon in corso di validità.
Il tesseramento giornaliero è ammesso solo per chi non è stato tesserato FITRI nel 2015.
Accetto i termini di partecipazione. Concedo la mia auorizzazione a tutti gli enti a utilizzare materiale fotografico e audio -video relativo alla mia
partecipazione all’evento all’ interno del sito web e per qualsiasi legittimo utilizzo senza remunerazione. Le informazioni personali possono essere
ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali.
I accept the partecipation conditions. I grant my permission to all these entities to use photographs, tapes, videos, images whitin the website and anythink
relating to my partecipation at the event for any legitimate use, whithout remuneration.
Personal information will be treated under the Code about the protection of personal data.
DATA:
FIRMA:
Invia il modulo di iscrizione e copia bonifico all’indirizzo: [email protected]
oppure via fax al numero 031/2289708
BONIFICO BANCARIO: Intestato a OTC srl IBAN: IT 06 J 05584 89271 000000 003535
Causale: laigueglia triathlon cross