Caso Clinico - Acta Medica Mediterranea
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Caso Clinico - Acta Medica Mediterranea
Acta Medica Mediterranea, 2005, 21: 57 DETOSSICAZIONE DA EROINA IN PAZIENTE GRAVIDA IN STATO DI ECLAMPSIAIN CORSO DI ANESTESIA. (Caso Clinico) RITA AZZOLINA - BARBARA MAUCERI - AGOSTINO MESSINA - CONCETTA MARIA SPOTO Università degli Studi di Catania - Dipartimento di Chimica Biologica, Chimica Medica e Biologia Molecolare - Sezione di Anestesia e Rianimazione - (Responsabile: Prof.ssa Rita Azzolina) [Heroin detoxification in pregnant patient with an eclampsia state in course of anesthesia] RIASSUNTO SUMMARY Gli Autori prendono in considerazione un caso clinico, considerando che la tossicomania può rendere l’atto anestesiologico non scevro da rischi soprattutto se interessa una paziente gravida in stato di eclampsia. Mettono in evidenza la tecnica anestesiologica adottata, durante l’intervento di taglio cesareo, per impedire il manifestarsi degli effetti dell’eroina sul feto alla nascita e i rischi per la madre intra-operatori e post-operatori. Concludono affermando che, una rapida detossicazione deve iniziare prima dell’intervento e continuare dopo per evitare l’insorgere della sindrome da astinenza e precisano che l’uso della clonidina riduce non solo il rischio della sindrome da astinenza, ma ne bilancia anche l’instabilità emodinamica causata dalla stessa con i relativi rischi sul feto. The Authors exam a clinical case, considering that toxi comania is a risk in anaesthesiology, above all if the patient is pregnant and in state of eclampsia. They put in evidence the anesthesiological technic adop ted during the caesarian section cut in order to prevent some heroin effects on the fetus during the birth and some risks for the mother intra and post-operation. They conclude affirming that, a rapid detoxification has to be done before the surgery and has to continue after in order to avoid the abstinence syndrome and they specify that use of the clonidine not only reduces the risk of the abstinence syn drome, but it also balances the instability of hemodynamic cau sed by the same one with the relative risks on the fetus. Parole chiave: Eroina, gravidanza, eclampsia, anestesia generale, clonidina Key words: Heroin, pregnancy, eclampsia, general anesthesia, clonidine Introduzione di comparsa di una sindrome da intossicazione. L’obiettivo della visita preanestesiologica non è solo di porre diagnosi di tossicomania, ma la conoscenza dello stato sierologico del paziente (HIV, HCV) sia per la cura dello stesso che per adottare le misure di protezione per il personale sanitario e parasanitario esposto. Il ricovero per cause chirurgiche, in regime di urgenza o di elezione, non rappresenta il momento ideale per iniziare un trattamento disintossicante. E’da ricordare che: • il Delta-9-Tetraidrocannabitolo (THC), principio attivo della cannabis, attraversa la barriera placentare e può agire sulla neurobiologia fetale. Non è stata descritta alcuna sindrome da astinenza nel bambino; • l’Eroina e gli altri Oppioidi attraversano la barriera placentare nelle prime settimane di gravidanza. La sospensione repentina nel primo trimestre Gli stupefacenti sono prodotti leciti ed illeciti, che alterano il funzionamento cerebrale, degradano la personalità e causano dipendenza e abitudine. La tossicomania colpisce una popolazione eterogenea e giovane. La conoscenza rigorosa delle droghe utilizzate è indispensabile per poter attuare una condotta anestesiologica adeguata, prevenire interazioni farmacologiche ed evitare complicazioni intra e post-operatorie. Attualmente esiste una recrudescenza della politossicomania rendendo l’atto anestesiologico particolarmente complesso e complicato, soprattutto se trattasi di cocainomania. Una maggiore sorveglianza va effettuata nel post-operatorio per il controllo del dolore. Dopo l’intervento chirurgico che costringe il paziente all’immobilità, esiste un rischio maggiore 58 comporta un’interruzione spontanea della gravidanza. Un trattamento disintossicante riduce questo rischio. Il Metadone è da preferire; la Buprenorfina è da evitare in ragione delle sue proprietà agonisteantagoniste che rendono difficile l’utilizzo dei morfinici in caso di taglio cesareo. Una disintossicazione tardiva dopo il 7° mese non diminuisce il rischio di sindrome di astinenza; • la Cocaina può procurare una sindrome preeclamptica associata ad edema polmonare acuto con la sola differenza della normotensione sistolica, può condurre ad un travaglio precoce, ad emorragie da distacco placentare che possono condurre ad atresie digestive, a perdita di dita, ad infarti cerebrali in utero. Il neonato può presentare intossicazione o sindrome di astinenza che si manifesta con irritabilità, agitazione, ipertono, tremore, pianto, turbe del sonno, aumento della frequenza respiratoria. A seguito dell’alterazione del metabolismo e/o della clearence dei metaboliti della cocaina, la loro eliminazione è più lenta che nel lattante. Metaboliti come le benzoilecgonine sono presenti in circolo 45 giorni dopo la nascita. Ritardo dello sviluppo e alterazioni neurocomportamentali possono essere osservate per lungo tempo nel bambino e pertanto, può essere necessario dover ricorrere a manovre ultrarapide di disintossicazione da oppiacei in corso di anestesia generale. Scopo del nostro lavoro è quello di dimostrare l’importanza di una detossicazione nella gravida soprattutto se esistono rischi di malattie concomitanti quali la preeclampsia e l’eclampsia. Caso clinico A.M. di 28 anni, di sesso femminile, peso corporeo 50 Kg in stato di gravidanza (36ª settimana), tossicomane da circa 6 anni per uso di eroina. La paziente si presenta alla nostra osservazione in stato di gestosi con una sintomatologia caratterizzata da crisi convulsive, ipertensione arteriosa, agitazione psicomotoria e senso di barra epigastrica. Dopo una attenta monitorizzazione si richiede il trattamento urgente con taglio cesareo. La tecnica anestesiologica da noi adottata, anche allo scopo di attuare una detossicazione da oppiacei in corso di anestesia generale, è stata: R. Azzolina - B. Mauceri et Al • preanestesia con diazepam (0,1 mg/kg), atropina (0,01 mg/kg), clonidina (125 mg); • induzione con midazolam (0,04 mg/kg), farmotal (3 mg/Kg), atracurio (0,5 mg/kg); • intubazione, ventilazione e posizionamento di un sondino nasogastrico; • mantenimento con midazolam (0,15 mg/kg/h), atracurio (0,4 mg/kg/h). Circa 5 minuti prima del risveglio viene somministrato il naloxone in infusione continua (0,8 mg/h) con controllo delle manifestazioni cliniche. Dodici ore dopo il risveglio e l’estubazione, viene somministrata una nuova dose di naloxone (0,8 mg/kg) senza insorgenza di sindrome da astinenza. Considerazioni e conclusioni In base alla nostra esperienza ci sentiamo di poter affermare che, di fronte ad un caso di gravidanza in stato di eclampsia in paziente eroinomane, oltre alla necessità di un trattamento chirurg i c o urgente con taglio cesareo, non è da sottovalutare il trattamento con una rapida detossicazione che deve iniziare prima dell’intervento e continuare durante e dopo, senza incorrere in sindrome da astinenza. Quest’ultimo trattamento utile per la madre ma necessario per il feto, visto che l’eroina attraversa la barriera placentare ed il feto può manifestare alla nascita una sintomatologia clinica grave ed incompatibile con la vita. Pertanto, abbiamo adottato allo scopo una tecnica anestesiologica utilizzando: n il diazepam per ridurre al massimo la sindrome da astinenza, n la clonidina per ridurre la sindrome da astinenza e per bilanciare l’instabilità emodinamica da sindrome da astinenza, n il naloxone per antagonizzare a livello recettoriale gli effetti dell’eroina. Infatti nel caso da noi trattato, con i dosaggi utilizzati, la paziente ha affrontato l’intervento senza manifestare segni di grave compromissione emodinamica e metabolica, grazie alla clonidina e all’uso dell’anestesia bilanciata. Anche al risveglio e nel post-operatorio non si sono evidenziate compromissioni a livello di organi ed apparati ed in particolare insufficienza renale o edema polmonare evenienze temibili con l’uso del naloxone. Detossicazione da eroina in paziente gravida...... Il feto alla nascita non manifestava agitazione, ipertono o aumento della frequenza respiratoria e presentava indice di Apgar pari a 8. Da tutto ciò si deduce, anche se la casistica è esigua, che un trattamento detossicante in paziente gravida ed in stato di eclampsia mette a riparo sia la madre che il feto da evenienze temibili e pericolose in corso di anestesia ed evita alla nascita rischi per il feto, preservando anche la paziente da uno stato di astinenza e le relative manifestazioni cliniche. 59 9) 10) Lorenzi P, Marsili M, Boncinelli S, Fabbri LP, Fontanari P, Zorn AM et al. Searching for a general anaesthesia protocol for rapid detoxification fro m opioids. Eur J Anaesthesiol 1999; 16: 719-727. Pfab R, Hirti C, Zilker T. Opiate detoxification under anesthesia: no apparent benefit but suppression of thy roid hormones and risk of pulmonary and renal failure. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37: 43-50. Bibliografia 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Addis A, Moretti ME, Ahmed Syed F, Einarson TR, Koren G. Fetal effects of cocaine: an updated metaanalysis. Reprod Tossicol 2001; 40: 65-99. Ashton CH. 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Brussels: Springer-Verlag, 1999: 646-658. ________ Request reprints from: Dott.ssa CONCETTA MARIA SPOTO Via Randazzo, 5 95125 Catania (Italy)