Modulo domanda di iscrizione all`Albo Direttori Tecnici di ADV

Città Metropolitana di Bari
Servizio Promozione e Coordinamento dello Sviluppo Economico
Ufficio Turismo: Via Spalato, 19 – 70121 Bari
tel. 080/5412122 –123 – 125 fax 080/5412124
e-mail: [email protected]
pec: [email protected]
Domanda di iscrizione all’elenco dei Direttori Tecnici
(art. 14 della L.R. Puglia n. 34 del 15.11.2007 e s.m.i.)
Il/La sottoscritto/a
nato/a a
Cap.
Provincia
Cap
residente a
in via/p.zza
Codice Fiscale
Tel/Cell
e-mail
il
Provincia
n.
CHIEDE
di essere iscritto/a all’elenco dei Direttori Tecnici della Città Metropolitana di Bari, avendo conseguito
l’idoneità alla qualifica, giusto atto della …………………………………………… n …….. del ………………..
A tal fine dichiara, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle
responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e di false attestazioni, secondo
quanto disposto nell’art. 76 del D.P.R. 445/2000:
 di essere cittadino……………………………..;
 che nei propri confronti non sussistono cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’articolo 10
delle legge 31 maggio del 1965, n. 575, ai sensi dell’art. 3 del D.Lgs. 490/94 e dell’art. 5 del D.P.R. 252/98 e degli
artt. 85 e 87 del D.Lgs. n. 159/2011 in materia di rilascio delle comunicazioni e ai fini dell’antimafia;
 di non aver riportato condanne penali che comportino l’interdizione, anche temporanea, dall’esercizio della
professione, salvo che non sia intervenuta la riabilitazione;
 di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano
l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario
giudiziale ai sensi della vigente normativa;
 di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali;
 di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato domanda di concordato;
Allega alla presente:
1. copia dell’attestato di Direttore Tecnico;
2. copia del documento di identità in corso di validità;
3. allegato A) dichiarazione liberatoria ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003;
…………………………li,…………………..
firma…………………………………………
Allegato A)
Città Metropolitana di Bari
Servizio Promozione e Coordinamento dello Sviluppo Economico
Ufficio Turismo: Via Spalato, 19 – 70121 Bari
tel. 080/5412122 –123 – 125 fax 080/5412124
e-mail: [email protected]
pec: [email protected]
DICHIARAZIONE LIBERATORIA
(art. 13 D.Lgs. n. 196/2003)
Il/La sottoscritto/a
nato/a a
Cap
Provincia
Cap
residente a
in
Codice Fiscale
Tel/Cell
e-mail
il
Provincia
n.
DICHIARA
che, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs n. 196/2003, rende il proprio consenso alle informazioni sottoindicate nella
presente dichiarazione, affinché possano essere oggetto di trattamento da parte della Città Metropolitana di Bari,
incluso l’inserimento dei suddetti dati nei siti internet provinciali e regionali del Turismo, al fine di
soddisfare le richieste di informazione da parte di persone o società alla ricerca del personale preposto alla
direzione tecnica delle agenzie di viaggio e turismo:
Il/La sottoscritto/a
nato/a a
Cap
Provincia
Cap
residente a
in
Codice Fiscale
Tel/Cell
e-mail
Data
Firma
il
Provincia
n.