Mod. 4 – SUBAPPALTO

Mod. 4 – SUBAPPALTO - Busta A
Al COMUNE DI DOLO
Provincia di Venezia
Settore II Finanziario - Servizio Patrimonio
DICHIARAZIONE ATTESTANTE LE PARTI DEL SERVIZIO CHE
SI INTENDONO SUBAPPALTARE O CONCEDERE A COTTIMO
GARA EUROPEA A PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEL
SERVIZIO DI PULIZIA DEI LOCALI DI PROPRIETA’ COMUNALE
Codice CIG: 34069808D4
Il/La sottoscritto/a ___________________________________ ___________________________________
(Cognome e nome)
nato/a a ______________________________________________________(_____)_ il ___/___/_______
(luogo) (prov.) (data)
residente a _________________________(___), Via______________________________________, n.___
(luogo) (prov.) (indirizzo)
in nome del concorrente “_________________________________________________________________”
con sede legale in ___________________(___), Via_______________________________________, n.___
(luogo) (prov.) (indirizzo)
DICHIARA
ai fini e per gli effetti di cui all’art. 118 del D. Lgs. 163/2006
che la parte del servizio eventualmente da subappaltare o concedere a cottimo è la seguente:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Dichiara altresì che la quota percentuale della parte da subappaltare è contenuta entro il limite massimo del
30% dell’importo contrattuale.
________________________ , li _____________
(luogo, data)
Firma del legale rappresentante/procuratore
___________________________________
(timbro e firma leggibile)
N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità
del soggetto firmatario. Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredata di timbro della società e sigla del legale
rappresentante/procuratore. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società dovrà essere
allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di
rappresentanza.
Pagina 1 di 1