Richiesta variazione residenza stazione radioamatore
Transcript
Richiesta variazione residenza stazione radioamatore
Ministero dello Sviluppo Economico DIREZIONE GENERALE PER LE ATTIVITA’ TERRITORIALI Ispettorato Territoriale Marche-Umbria Dichiarazione sostitutiva di certificazione di residenza ai sensi dell’art. 46 D.P.R. nr. 445/2000 Il/la sottoscritto/a __________________________________ nato/a il ____________ nel Comune di ________________________________________ Provincia ______ ; a conoscenza di quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 nr. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e dall’art. 75 del citato decreto sulla decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la propria personale responsabilità: DICHIARA di essere residente nel Comune di _______________________________ Prov. _____ Via/Piazza ____________________________________________ Nr. ____________ e che la stazione di radioamatore è ubicata a: Via/Piazza ____________________________________________ Nr. ____________ Comune di ____________________________________________ Prov. __________ ed allega copia di un documento di identità in corso di validità. ____________ lì _____________ IL DICHIARANTE _____________________________ INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. LGS. 30/06/2003, NR. 196 I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Piazza XXIV Maggio, 2 – 60123 Ancona Tel +39-071-22709233 – fax +39-071-22709237 e-mail [email protected] www.mise.gov.it