Diapositiva 1 - Ministero della Salute

Transcript

Mattone “Tempi di Attesa”
Approfondimento e dibattito Mattone “Tempi di attesa”
Priorità
Roma, Istituto Superiore di Sanità, 28 Marzo 2007
Giuliano Mariotti
Provincia Autonoma di Trento
Nolan, Norton Italia
Indice
1. Documenti normativi
2. Documenti orientativi e letteratura
3. Metodologia
4. Esperienze locali pilota
5. Alcuni risultati preliminari
Priorità
Documenti normativi di riferimento sulle priorità
1. Ministero della Salute
Commissione ministeriale sulle liste di attesa: Linee
guida per il governo di tempi e liste di attesa,
Maggio 2001
2. Accordo Stato Regioni
Accordo del 11 Luglio 2002: Definizione e Linee guida
nazionali per l’applicazione delle priorità
3. Ministero della Salute
Progetto “Mattone” (15 gruppi di lavoro): Gruppo “Tempi
di attesa” coordinato dalla Agenzia per i Servizi
Sanitari Regionali (2004-2006)
Priorità
Accordo Stato Regioni, 11 Luglio 2002
• Livelli di priorità e tempi di attesa
(esclusa urgenza/emergenza)
– Specialistica ambulatoriale
• A = max 10 giorni
• B = max 30 giorni (visite) o 60 giorni (prestazioni
strumentali)
• C = max 180 giorni (nessuna priorità)
– Interventi chirurgici
•
•
•
•
A = max 1 mese
B = max 2 mesi
C = max 6 mesi
D = max 1 anno (nessuna priorità)
Priorità
Il concetto di priorità e l’Accordo Stato Regioni
• Allegato tecnico dell’Accordo Stato Regioni del
11.7.2002:
– Sono individuati 7 elementi per la definizione di
priorità:
• Severità del quadro clinico presente (incluso il sospetto
diagnostico)
• Prognosi (quoad vitam o quoad valetudinem)
• Tendenza al peggioramento a breve
• Presenza di dolore e/o deficit funzionale
• Implicazioni sulla qualità della vita
• Casi particolari che richiedono di essere trattati in un tempo
prefissato
• Speciali caratteristiche del paziente che possono configurare
eccezioni purché esplicitamente dichiarate dal medico
prescrittore
Indice
3. Metodologia
Priorità
Documenti orientativi e letteratura
1. Letteratura ed esperienze sulle priorità
cliniche
2. Letteratura ed esperienze sulle teorie
dell’organizzazione (gestione del
cambiamento, basi di potere, leadership)
Priorità
Letteratura ed esperienze sulle priorità cliniche
•
Waiting List reduction.
Caring for Health Achievement of the NSW Government’s Vision for
Health.
Sidney: NSW Health, 1996.
•
Statewide Elective Surgery Program
State of Victoria, Department of Human Services, 2001.
•
Western Canada Waiting List (WCWL) Project
Calgary: University of Calgary, 2001-2005.
•
Clinical Priority Assessment Criteria (CPAC)
New Zealand: NHS, 2001-2004.
•
Tempi d’attesa e priorità in sanità
Milano, Franco Angeli Ed., 1999.
Priorità
BMA policy and views
Waiting list prioritization scoring systems
British Medical Association, December 1998
• … Le liste di attesa dovrebbero essere differenziate utilizzando
sistemi basati sulle priorità cliniche e non semplicemente
sull’ordine di presentazione dei richiedenti.
• … Tentare di ridurre in poco tempo le liste di attesa potrebbe
produrre effetti distorcenti.
• … L’attenzione del sistema non dovrebbe concentrarsi sui tempi
massimi in generale, ma su dare maggior priorità e meno attesa
ai pazienti con maggior bisogno …
• … Occorre ridurre l’insistenza degli utenti di avere tempi di attesa
brevi, guardando ad un futuro in cui il tempo di attesa sarà
funzione del tipo di prestazione di cui avranno bisogno.
• … Il tempo di attesa massimo accettabile per l’accesso alle
prestazioni diagnostiche e terapeutiche dovrebbe essere
registrato per priorità nella lista di attesa con il nominativo
dell’utente.
Health Policy and Economic Research Unit, 1998
Priorità
…e sulle teorie dell’organizzazione
z Educazione
z Persuasione
z Potere
z Pianificazione
COMAC/HSR CBO, 1991
Indice
3. Metodologia
Priorità
Diffondere la metodologia di coinvolgimento
Liva et al.: Congresso nazionale SIQUAS, Assisi, 2006.
AGENTI DI CAMBIAMENTO (AC)
Nell’ambito del Progetto Mattone è stato ritenuto
necessario formare agenti di cambiamento (AC) per
avviare, supportare e controllare le azioni previste dalla
fase sperimentale del progetto, in virtù del loro ruolo di
guida e catalizzatore per gli attori coinvolti nel processo di
sperimentazione.
Priorità
Priorità cliniche nella specialistica ambulatoriale
(Percorso operativo plan-do-check)

Individuazione gruppo “facilitatori”
Definizione nuovo linguaggio con priorità
Riunione di consenso e accordo su linguaggio omogeneo
Inizio prescrizione con priorità
Prenotazione CUP o altro centro prenotazioni con
stampa nuovi piani di lavoro
Valutazione concordanza dell’attesa da parte degli
erogatori
Feedback e Revisione plenaria dopo 6 mesi
Priorità
PRIORITA’ PER “PAROLE CHIAVE”: RAO COLONSCOPIA + EGDS
ATTESA
MASSIMA DA
GARANTIRE
URGENTE
PRONTO
SOCCORSO
TIPO A1
3 gg
TIPO A2
TIPO B
«PAROLE CHIAVE» INDICATE
DAL GRUPPO DI LAVORO
- emorragia digestiva in atto (ematemesi, melena, enterorragia massiva) (E-C)
- corpi estranei vulneranti, corpi estranei esofagei, ingestione caustici (E)
- Altro 5%
LIVELLO DI PRIORITA’ NON PREVISTO
10 gg
- sanguinamento non compendiato come “tipo urgente” : rettorragia non
grave, diarrea muco-sanguinolenta non infettiva, ematochezia (E-C)
- anemia sideropenica di primo riscontro con Hb < 10 g/dl (E-C)
- “sintomi d’allarme”: vomito significativo e persistente, disfagia, odinofagia,
calo di peso importante (10% negli ultimi mesi), massa addominale (E-C)
- necessità di escludere lesioni per terapie cardiologiche urgenti (E)
- sospette neoplasie rilevate radiologicamente (E-C)
- Altro (10%)
30 gg
- anemia sideropenica cronica, perdite ematiche minori (sputo ematico,
emottisi dubbia, tracce ematiche nel pulirsi) (E-C)
- sindrome dispeptico-dolorosa minore > 45 anni (non già indagata con E) (E)
- diarrea cronica, stipsi recente o eventi sub-occlusivi
- riscontro radiologico di polipi (C)
- Altro (10%)
Esempio applicato presso una Azienda del Progetto
Priorità
Priorità cliniche negli interventi chirurgici
(Percorso operativo plan-do-check)

Individuazione gruppo “facilitatori” ospedalieri
Definizione nuovo linguaggio con priorità
Riunione di consenso e accordo su linguaggio omogeneo
Inizio prescrizione con priorità
Feedback e Revisione
Priorità
Un po’ di letteratura di esperienze italiane
G. Mariotti, R. Sommadossi, T. Langiano, R. Raggi: Italy's public health
system is changing from waiting times to priority. BMJ 1999; 318:1698.
A. Tanfani, A. Testi: Prioritisation Scoring System for Surgical Waiting
Lists. In (Yfantopoulos J. Ed) The Economics of Health Reforms, Athens
Institute for Education and Research.
R. Valente, A. Testi: SWALIS: An applied model of elective surgical waiting
list InfoSystem. It J Publ Health Year 3, Vol 2, Suppl 1: 230.
G. Mariotti, A. Meggio, G. de Pretis: Timely referral to avoid delayed
diagnoses. Ann Internal Med 2007, e-letter, 145/7/488.
Indice
3. Metodologia
Priorità
Gruppo ristretto e Gruppo “esteso”
• Provincia di Trento (APSS)
• Regione Emilia Romagna (Reggio Emilia)
• Regione Lombardia (Garbagnate)
• Regione Puglia (Lecce)
• Regione Toscana (Empoli)
• Regione Campania (Benevento)
• Regione Liguria (Genova)
• Regione Marche (Fano)
• Regione Sardegna (Nuoro and Sassari)
• Regione Sicilia (Ragusa)
• Regione Umbria (Terni)
• Regione Veneto (Feltre and Treviso)
Indice
3. Metodologia
2000
Trend di prescrizione di prestazioni specialistiche con PRIORITÀ
in un Distretto di circa 100.000 residenti. Dal coinvolgimento dei
"facilitatori“ alla standardizzazione del modello.
1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
Dati di una Azienda del Progetto
dic-05
ott-05
ago-05
giu-05
apr-05
feb-05
dic-04
ott-04
ago-04
giu-04
apr-04
feb-04
dic-03
ott-03
ago-03
giu-03
apr-03
feb-03
dic-02
ott-02
ago-02
giu-02
apr-02
feb-02
dic-01
ott-01
ago-01
apr-01
feb-01
0
giu-01
200
Prestazioni stimate con priorità
se i MMG richiedenti fossero 100 in 5 giorni di attività lavorativa
TIP O LO G IA PR ESTA ZIO N I PR EVA LEN TI
VIS UROL
TAC ORTO-NEUR
VIS NEUROL
ENDOSCOP
VIS CARDIOL
DOPPLER E VIS
VIS OCULISTICA
VIS ORL
VIS DERM
VIS ORTOP
ECOGRAFIE
RX
0
10
20
30
40
50
PRESTAZIONI A1 A2 B STIMATE IN 5 GIORNI
Concordance GP vs GE
Preliminary report from DIG END
Meggio et al.: Digestive and Liver Diseases, 35, S4, S98, 2003.
•
•
The procedures performed according the PRIOR pattern were reviewed
by the gastroenterologist (GE) to evaluate 1) the clinical query; 2) the
patient’s history; 3) the priority rank assigned by GP; 4) the priority rank
assigned by GE. The review was then discussed with the GP and the
appropriateness of endoscopy has been evaluated according the
ASGE guidelines. The agreement between the GP referral and GE
suggestion was evaluated by kappa test.
The kappa test reached 0,209 (95% CI 0,111-0,308).
Nr. abs.
pat.
URG
Max 10
days
Max 30
days
No prior
Follow
Up
Inappr
GP
180
6%
60%
26%
7%
2%
0%
GE
180
1%
30%
28%
26%
7%
8%
Timely referral can avoid delayed diagnoses
Preliminary report from DIG END
Mariotti, Meggio, de Pretis: Ann Internal Med, eletter, 145/7/488, 2007.
• Advanced adenoma, carcinoma,
IBD
and
erosive-ulcerative
lesions were arbitrary considered
significant
gastrointestinal
diseases (SDD). The relative
frequencies of SDD in each
priority category were analyzed
using the χ2 test.
PRIOR
no
PRIOR
SDD
47
84
131
no
SDD
80
389
469
127
473
600
X2 = 21.74, 1 df, p « .001
• There is a significant increase in the proportion of SDD
from low to high priority categories
Comportamento dell’utente
(in dipendenza della priorità):
quanto aspetta prima di prenotare in base al
livello di priorità di cui dispone
SPERIMENTAZIONE MATTONE (anno 2005)
60%
50%
40%
30%
>6 gg
2-6gg
20%
10%
0%
A1
A2
B
C
LIVELLO PRIORITA'
A1 ≤3gg
A2 ≤10gg
B ≤30gg
C no max
Priorità
«In assenza di informazioni sul risultato
clinico finale, la validazione dei criteri di
attribuzione di priorità ai pazienti non può
che essere ristretta ad una analisi clinica
dei casi e alla concordanza fra i giudizi di
priorità.»
David Hadorn et al. J Health Serv Res Policy, Jan 2003, 8: 48-54.
Priorità
«Allo stato attuale, in assenza di studi su
vasta scala che determinino il beneficio del
paziente, l’unico criterio che può rendere
validi i modelli di assegnazione delle priorità
cliniche è il diffuso consenso dato dai clinici
ai modelli.»
David Hadorn et al. J Health Serv Res Policy, Jan 2003, 8: 48-54.
Enjoy your waiting…
… with a bit of heart