ASCUS in screening
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ASCUS in screening
© Springer-Verlag 2001 Pathologica (2001) 93:645-650 A RT I C O L O O R I G I NA L E L. Caprara · F. Monari · P. Sassoli De Bianchi · A. Amadori · A. Bondi ASCUS in screening Riassunto Il significato e l’uso della diagnosi citologica di ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) restano un problema irrisolto dello screening cervicale. La prevalenza di ASCUS in funzione dell’età è un aspetto poco indagato. Questo studio ha lo scopo di mostrare la prevalenza di ASCUS in una larghissima serie di Pap test di screening provenienti dalla Regione Emilia-Romagna. Sono stati considerati i dati raccolti dalla Regione EmiliaRomagna per il primo triennio (1997-1999) di screening cervicale effettuato sulla totalità della popolazione residente femminile di 25-64 anni. La frequenza delle diagnosi di ASCUS è stata calcolata come tasso di prevalenza su 1000 pazienti, età specifico (classi quinquiennali). In totale, sono state esaminate 597.386 donne. Il 49% dei richiami per colposcopia (n=16.871 per un tasso totale di 28.2/1000) è stato determinato dalle diagnosi di ASCUS (n=8205 per un tasso di 13.7/1000). Mentre per la diagnosi di LG SIL si è riscontrata una progressiva diminuzione della prevalenza con l’età e la prevalenza di HG SIL ha mostrato tassi moderatamente L. Caprara () • A. Amadori • A. Bondi Anatomia Patologica Imola, Vecchio Ospedale, Via Amendola 2, I-40026 Imola, Italia e-mail: [email protected] Tel.: +39-0542-604324 Fax: +39-0542-604322 F. Monari • P. Sassoli De Bianchi Centro Documentazione per la Salute, Agenzia Sanitaria Regionale dell’Emilia Romagna, Bologna, Italia più alti tra i 30 e 39 anni, la prevalenza di ASCUS ha mostrato un picco a 45-49 anni (17.3/1000). Si suggerisce l’ipotesi che il picco osservato rifletta la prevalenza: (1) delle alterazioni citologiche proprie della perimenopausa e almeno compatibili con la diagnosi di ASCUS, (2) delle alterazioni citologiche indotte dai trattamenti sostitutivi estro-progestinici, anch’essi suscettibili della stessa diagnosi. Parole chiave ASCUS • Screening • Pap test • Carcinoma cervicale Key words ASCUS • Screening • Pap smear • Cervical carcinoma Introduzione Il termine ASCUS (atypical squamous cells of undetermined significance) fu introdotto in citologia cervico-vaginale dal Sistema Bethesda nel 1988 [1] e confermato nella revisione del 1991 [2]. L’ASCUS non descrive una vera entità diagnostica, ma comprende uno spettro ampio di alterazioni cellulari che possono avere una patogenesi infettiva, flogistica, reattiva, metaplastica e anche neoplastica: in una percentuale compresa fra il 5% ed il 13% dei casi di ASCUS, con studi di follow-up si è dimostrata l’esistenza di SIL di alto grado [3]. Nella “Conferenza di Consenso” per la definizione dei criteri diagnostici dell’ASCUS, Peter Vooijs afferma che l’ASCUS è una mera invenzione americana, derivata dalla pratica della citologia difensiva, volta ad evitare, quanto più è possibile, il falso negativo diagnostico, che spesso è l’innesco per azioni legali di rivalsa [4]. È innegabile che il sistema Bethesda abbia contribuito, in alcuni Paesi, ad unificare delle terminologie quanto mai varie e perfino bizzarre (classi, sottoclassi, categorie di probabilità/possibilità/compatibilità diagnostica) e ha migliorato così la comunicazione fra citologo e clinico. La soggettività di giudizio e i casi con criteri sfumati sono caratteristiche in- 646 Materiali e metodi Sono stati considerati i dati raccolti dal Centro Documentazione Salute (CDS) relativi al primo triennio di screening per il carcinoma della cervice uterina, effettuato nelle 13 Aziende USL della regione Emilia Romagna. Il periodo di osservazione comprende il triennio 1997-1999, durante il quale 597.386 donne hanno avuto un Pap test di screening. Il sistema di refertazione di Bethesda è usato in tutti laboratori citologici della regione. La lettura è eseguita con metodi convenzionali. L’impiego di apparecchi per la lettura computer-assistita dei Pap test non riguarda lo screening di base ed è limitato al controllo di qualità. Secondo il protocollo regionale di screening, tutte le donne con diagnosi di ASCUS vengono richiamate immediatamente per colposcopia e biopsia. La frequenza delle diverse classi citologiche diagnosticate è stata calcolata come tasso di prevalenza per mille, specifico per età (classi quinquennali). Fig. 1 Distribuzione delle diagnosi citologiche in Pap test di screening positivi (donne aderenti all’invito + adesioni spontanee) ASCUS sono state 8205/597.386 (13.7/1000). Esse hanno rappresentato circa il 50% delle donne richiamate per colposcopia. La Fig. 2 mostra le curve di prevalenza per età delle diagnosi citologiche. Le lesioni squamose intraepiteliali di basso grado (LG SIL) presentano una progressiva riduzione di prevalenza con l’età, le lesioni di alto grado (HG SIL) sono più frequenti nella fascia 35-39 anni, mentre i pochi casi di carcinoma diagnosticato in citologia sono distribuiti in modo più uniforme con un aumento apprezzabile tra i 60 e i 64 anni. Le diagnosi di ASCUS mostrano un picco di prevalenza tra le donne di 45-49 anni. I dati sul follow-up colposcopico sono stati ottenuti per 6631 delle 8205 donne con diagnosi di ASCUS (80.8%). Tra queste, 3641 (54.9%) hanno avuto un risultato colposcopico negativo. Le restanti 2990 sono state sottoposte a biopsia. Nella diagnostica istologica sugli stessi casi, sono state raggruppate le diagnosi di neoplasia cervicale intraepiteliale – grado 1 (CIN 1) con le alterazioni da Papillomavirus (HPV) con massima frequenza tra i 25 e 29 anni. Le diagnosi di CIN 2/CIN 3 sono risultate più frequenti nella fascia 30-34 anni, mentre i carcinomi (non distinti fra squamoso e ghiandolare) tendono ad aumentare lievemente con l’età. (‰) trinseche della citologia (e dell’istologia), come sono oggi praticate, ed è dubbio che la sola applicazione di un nomenclatore possa riuscire a cancellare queste prerogative. L’ASCUS trasmette al fruitore dell’indagine citologica una incertezza interpretativa del citologo [5]: rappresenta il residuo unificato delle molte classi intermedie di Papanicolaou [6]. Il “sistema Bethesda” è stato accettato, in Italia, anche per gli screening di prevenzione operanti a livello generale; nel “Documento di Consenso sugli screening in Oncologia” [7], si raccomanda di classificare i Pap test di screening secondo la classificazione di Bethesda. Questo concetto è ripreso anche nelle “Linee guida della Commissione Oncologica Nazionale sulla organizzazione di iniziative di prevenzione oncologica da parte del Servizio Sanitario Nazionale” [8], dove esplicitamente si cita l’ASCUS come lesione borderline (vs. neoplasia) meritevole di studio del DNA del Papillomavirus. La Regione Emilia Romagna ha promosso uno screening in tutte le Aziende USL del proprio territorio (Delibere Giunta Regionale 1995/897 e 1996/2332) ed effettua una sorveglianza sia dell’organizzazione che di alcuni indicatori di processo. I dati raccolti hanno consentito un’osservazione inattesa riguardante la prevalenza delle diagnosi di ASCUS in funzione dell’età, che può contribuire a comprendere la complessità del problema ASCUS. Essa viene brevemente descritta in questo articolo. L. Caprara et al.: ASCUS in screening Risultati La Fig. 1 riporta la distribuzione percentuale e il numero assoluto delle diagnosi citologiche. Le donne con diagnosi di Fig. 2 Frequenza delle lesioni citologiche (‰) per età: ASCUS (––), LG SIL (––), HG SIL (––), cellule tumorali (––) L. Caprara et al.: ASCUS in screening Discussione Il programma di screening citologico per il carcinoma del collo dell’utero ha lo scopo di individuare le lesioni pre-invasive della cervice per ridurre l’incidenza dei tumori invasivi e quindi della mortalità. Per questa ragione, la popolazione obiettivo è rappresentata da donne sane in età compresa tra i 25 e 64 anni. Le lesioni pre-invasive non rappresentano una neoplasia vera e propria ma, come spesso è stato dimostrato, il tumore alla cervice evolve attraverso lesioni squamose intraepiteliali. Lievi displasie della cervice (CIN 1) possono regredire spontaneamente, persistere per lunghi periodi o progredire in forme più gravi nel 15% dei casi [9]. La displasia media (CIN 2) è più instabile [10]: studi di follow-up hanno dimostrato la progressione verso il carcinoma in situ o invasivo in un arco di tempo compreso fra i 3 e 9 anni [11]. Evoluzione della SIL e frequenza delle diagnosi citologiche Questi fatti trovano conferma nei dati riportati nel grafico relativo alla frequenza delle lesioni istologiche per età (Fig. 3): esso, infatti, mette in evidenza come la displasia lieve (CIN 1) si manifesti con frequenza maggiore in donne giovani (tra i 2529 anni), quella moderata e severa (CIN 2-3) possieda, nella fascia di età 30-34 anni, un picco inferiore al precedente, per la regressione di alcuni casi, mentre i pochi casi di neoplasia interessino soprattutto le donne fra i 40 e 49 anni e oltre i 60. Confrontando tale curva con quella che mostra la frequenza delle lesioni citologiche per età è possibile verificare che tra le due esiste una certa coerenza: di fatto i picchi relativi alle lesioni squamose intraepiteliali di basso e alto grado (rispettivamente LG SIL e HG SIL) interessano pressoché le stesse fasce di età che hanno evidenziato la frequenza più alta di CIN 1-2-3. Frequenza ASCUS differente da SIL Questa correlazione cito-istologica, d’altra parte, non comprende i casi di ASCUS, che nel grafico mostrano un anda- 647 mento del tutto caratteristico e peculiare: la loro massima frequenza si riscontra in donne tra i 45 e 49 anni, età che coincide col periodo della perimenopausa. Questa osservazione (che non ci risulta sia mai stata riportata con il dovuto rilievo) merita un commento e un tentativo di interpretazione. Come prima spiegazione, si può ipotizzare che la perimenopausa sia responsabile di un aumento di frequenza delle alterazioni citologiche corrispondenti alla definizione canonica di ASCUS oppure dei quadri citologici solo compatibili con ASCUS. I criteri dell’ASCUS È necessario riassumere la definizione di ASCUS: modificazioni cellulari più severe di quelle attribuibili a processi benigni e reattivi ma che non raggiungono i requisiti per una diagnosi di SIL. Secondo Kurman e Solomon [12], i criteri per la diagnosi di ASCUS sono (Tab. 1): allargamenti nucleari 2-3 volte superiori al nucleo di una cellula intermedia, lieve aumento del rapporto nucleo/citoplasma, variazioni nelle dimensioni e nella forma del nucleo, possibile binucleazione, lieve ipercromasia, cromatina ben distribuita con lieve granularità, contorni lisci e regolari o solo leggermente irregolari (Fig. 4a, b). Tuttavia, altre situazioni in cui ASCUS può essere una diagnosi appropriata comprendono (Tab. 2): alterazioni cellulari a carico del nucleo Tabella 1 Criteri per la diagnosi di ASCUS 1. Allargamenti nucleari 2-3 volte superiori a quelli di una cellula squamosa 2. Lieve aumento del rapporto nucleo/citoplasma 3. Variazioni nelle dimensioni e nella forma del nucleo 4. Possibile binucleazione 5. Lieve ipercromasia 6. Cromatina ben distribuita con lieve granularità 7. Membrana nucleare liscia e regolare o solo leggermente irregolare (da [12]) (‰) Tabella 2 Condizioni in cui la diagnosi di ASCUS può essere appropriata Fig. 3 Frequenza delle lesioni istologiche (‰) per età: HPV/CIN 1 (––), CIN 2/CIN 3 (––), SqCa + AdCa (––) 1. Cellule in cui il nucleo, ma non il citoplasma, presentano alterazioni indicative di infezione da HPV 2. Metaplasia squamosa atipica 3. Fenomeni riparativi atipici (sovrapposizione nucleare, anisonucleosi, cromatina irregolare) 4. Striscio atrofico con allargamento nucleare, irregolarità della membrana nucleare e nella distribuzione della cromatina, marcato pleomorfismo del nucleo 5. Paracheratosi atipica (aggregati tridimensionali con pleomorfismo cellulare, aumento delle dimensioni del nucleo e ipercromasia (da [12]) 648 L. Caprara et al.: ASCUS in screening a b Fig. 4a, b Due distinti casi di ASCUS provenienti dal programma di screening della Regione Emilia-Romagna. I campi sono stati selezionati e fotografati con uno scanner PapNet [13]. Sono evidenti gli allargamenti nucleari con alterazione del rapporto nucleo-citoplasma e le alterazioni della forma del nucleo. L. Caprara et al.: ASCUS in screening indicative ma non patognomoniche di infezione da HPV, metaplasia squamosa atipica, fenomeni riparativi atipici (sovrapposizione nucleare, anisonucleosi, cromatina irregolare), strisci atrofici (con allargamento nucleare, irregolarità della membrana nucleare e nella distribuzione della cromatina, marcato pleomorfismo del nucleo) e paracheratosi atipica (con aggregati tridimensionali, pleomorfismo cellulare, aumento delle dimensioni del nucleo e ipercromasia). ASCUS e menopausa Tornando alla nostra ipotesi, quali di questi quadri diventano più frequenti in perimenopausa? Questa è una fase transitoria, che varia da soggetto a soggetto, durante la quale, in rapporto alla progressiva involuzione delle ovaie, si instaura un nuovo equilibrio ormonale che determina l’esistenza di vari quadri citologici spesso anche contrapposti tra loro. Prima dell’inizio della menopausa possono esservi sia cicli ovulatori con i comuni aspetti citologici sia cicli anovulatori [14]. Dupré-Froment [15] ha accuratamente descritto i quadri citologici principali. Nei cicli anovulatori lo striscio mostra caratteristiche iperestrogeniche che comprendono: (1) predominanza di grandi cellule superficiali con nucleo picnotico, (2) elevato grado di maturazione cellulare e (3) metaplasia squamosa alla giunzione squamo-colonnare associata a grandi cellule basali con doppio contorno, moderata discheratosi, forma ovale, talora vacuolizzate. Per contro, il quadro associato a ipoestrinismo (con o senza ovulazione) è costituito da tassi modesti di picnosi e acidofilia, con predominanza di cellule basofile a grosso nucleo di tipo superficiale e intermedio. Benché anche la metaplasia squamosa alla giunzione squamocolonnare possa talora mostrare caratteristiche citologiche compatibili con la diagnosi di ASCUS, questo si verifica molto più probabilmente in caso di presenza di cellule con nucleo di volume aumentato. Altri Autori hanno puntualizzato che le modificazioni citologiche della perimenopausa possono comprendere le manifestazioni precoci della cosiddetta atipia post-menopausale. Fanno parte di questo quadro ipercromasia nucleare, variabilità delle dimensioni nucleari, aloni perinucleari marcati e multinuclearità [16]. Tra questi aspetti, la presenza di ipercromasia nucleare e di nuclei di dimensioni aumentate potrebbero portare alla diagnosi di ASCUS. Tuttavia, l’utilizzo della diagnosi di ASCUS per tutte queste manifestazioni precoci della menopausa è di dubbia correttezza. Secondo Koss [17], lo striscio della paziente perimenopausale è essenzialmente lo stesso osservabile durante l’età fertile tranne che per una riduzione nel numero e nelle dimensioni delle cellule squamose superficiali e la presenza di cellule intermedie con nuclei vescicolari di dimensioni normali. L’Autore ha sottolineato che le dimensioni generalmente ridotte delle cellule possono portare un osservatore superficiale all’errata conclusione che le dimensioni dei nuclei siano aumentate. Una seconda ipotesi, non necessariamente alternativa alla precedente, è che il picco di prevalenza delle diagnosi di 649 ASCUS in perimenopausa dipenda dagli effetti della terapia ormonale sostitutiva di tipo sistemico (evidentemente, l’eventuale impiego della terapia estrogenica locale a seguito di una diagnosi di ASCUS, per risolvere il dubbio diagnostico, non è pertinente con le nostre osservazioni). La perimenopausa precede la menopausa di parecchi anni. Benché le manifestazioni cliniche della perimenopausa non siano completamente chiarite, alcuni dei suoi sintomi maggiori – particolarmente i cosiddetti hot flashes – compaiono precocemente, in generale prima dei 50 anni [18]. Seguendo la nostra ipotesi, la relativa precocità del picco osservato in Emilia-Romagna potrebbe riflettere la tendenza all’utilizzo della terapia ormonale per il trattamento dei sintomi perimenopausali e per la prevenzione delle complicanze croniche della menopausa [18]. Rader e coll. [19] hanno riportato che tra le pazienti con ASCUS in menopausa vi era una frequenza di trattamenti ormonali sostitutivi tre volte più alta che tra le pazienti della stessa età con striscio negativo. Gli Autori hanno proposto due possibili interpretazioni: (1) che il trattamento determini una forte stimolazione estrogenica e induca una maturazione dell’epitelio squamoso che favorirebbe l’identificazione delle ASCUS, e (2) che le pazienti trattate siano più spesso sessualmente attive e quindi a più alto rischio di ASCUS o displasia. In altri termini, l’associazione della terapia ormonale sostitutiva con le ASCUS può riflettere un effetto biologico oppure un fenomeno di selezione. Per inciso, è importante notare che la terapia ormonale sostitutiva e l’attività sessuale sono probabili fattori di selezione per l’adesione allo screening. Valente e coll. [20] hanno confermato che i casi di ASCUS tra le pazienti trattate sono caratterizzati da un elevato rapporto nucleo/citoplasma e da ipercromasia delle cellule parabasali. Recenti studi hanno anche suggerito un’associazione fra i trattamenti ormonali e la prevalenza del DNA dell’HPV. Tra le donne con elevati livelli di progesterone [21] e in quelle trattate con estroprogestinici [22] è stato dimostrato un incremento del numero di casi positivi al DNA di HPV. Questi dati sono in accordo con l’osservazione che la prevalenza citologica dell’HPV tra le donne di una zona rurale del Costa Rica (molto probabilmente non trattate con terapia ormonale sostitutiva) aumentava dopo i 55 anni di età [23]. In generale, questo conferma i risultati di precedenti studi in vitro riguardanti gli effetti del progesterone sulla regolazione dei geni virali [22]. La relazione tra trattamenti ormonali sostitutivi e la prevalenza di HPV è stata smentita solo da alcuni studi [24]. In sintesi, le due componenti delle associazioni estroprogestiniche avrebbero effetti diversi: aumentata identificazione delle ASCUS per lo stimolo estrogenico, aumento della diagnosticabilità dell’HPV per quello progestinico. Tuttavia, non è irrealistico ammettere che entrambi possano tradursi in un aumento della frequenza dei referti di ASCUS. Considerando queste ipotesi in modo complessivo, si può concludere che il picco di ASCUS nella perimenopausa rifletterebbe, in primo luogo, un effettivo aumento di quadri citologici che possono essere suscettibili di questa diagnosi. Meno importante appare il peso delle misinterpretazioni di 650 aspetti citologici in cui l’utilizzo della diagnosi di ASCUS non è corretta. In breve, la nostra osservazione è compatibile con alcune ipotesi che confermerebbero – sia pure da un punto di vista insolito – la natura contraddittoria e ambigua di questa classe citologica. Ringraziamenti Gli Autori ringraziano il Dr. Lauro Bucchi (Istituto Oncologico Romagnolo, Forlì) per i preziosi consigli e la revisione critica del manoscritto. Summary The significance and use of the cytological diagnosis “atypical squamous cells of undetermined significance” (ASCUS) remain a major problem in cervical cancer screening. The prevalence of ASCUS by patient age has seldom been investigated. The present paper reports the prevalence of ASCUS in a large series of screening Pap smears from the Italian region of Emilia-Romagna. The study was based on the data collected by the Department of Health of the Emilia-Romagna Region for the first 3-year round (1997-1999) of a population-based screening programme (target age, 25-64 years). The age-specific frequency of ASCUS has been calculated as a prevalence rate per 1000 screened patients. A total of 597 386 women participated in the programme. Women diagnosed with ASCUS (n=8205 or 13.7 per 1000) accounted for 49% of the recalls for colposcopy (n=16871, or 28.2 per 1000). The prevalence of diagnoses of low-grade squamous intraepithelial lesions (LGSIL) decreased progressively with age while that of highgrade SIL was slightly higher between 30 and 39 years. The prevalence of ASCUS peaked at age 45-49 years (17.3 per 1000 subjects). The observed peak reflects the prevalence of (1) cytological changes closely associated with perimenopausal age and at least compatible with the ASCUS diagnosis, and (2) cytological abnormalities induced by hormone replacement therapy. Bibliografia 1. National Cancer Institute Workshop (1989) The 1988 Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytological diagnoses. JAMA 262:931-934 2. National Cancer Institute Workshop (1992) The Bethesda System for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses. Report of the 1991 Bethesda Workshop. Am J Surg Pathol 16:914-916 3. Jones HW 3rd (1995) Impact of the Bethesda System. Cancer 76:1914-1918 4. Solomon D, Frable WJ, Vooijs GP et al (1998) ASCUS and AGUS criteria. 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