endometrio - E se toccasse a te?

ENDOMETRIOSI
1) Definizione
2) Epidemiologia
3) Patogenesi
4) Localizzazioni
5) Sintomatologia
6) Diagnosi
7) Terapia medica
8) Terapia chirurgica
ENDOMETRIOSI
DEFINIZIONE
presenza di tessuto endometriale (ghiandole e
stroma) al di fuori della cavità uterina
Catetere vescicale
Lesione tipica
Lesione atipica
EPIDEMIOLOGIA
 malattia di rilevanza sociale e sottostimata
 nelle donne in età riproduttiva (10 - 15%)
(picco di incidenza tra i 30 - 40 anni)
 nelle donne infertili (30 - 50%)
 nelle donne con dolore pelvico (5 - 20%)
 patologia più frequente dopo i miomi uterini
3.000.000 di donne sono affettte di malattia endometriosica
ENDOMETRIOSI
FREQUENZA
 Aumento dell’ incidenza
 Mutate abitudini riproduttive
 Miglior diagnosi
 Laparoscopia
Lesione tipica
Lesioni atipiche
ENDOMETRIOSI
38% il primo episodio dolore pelvico a 15 anni o più giovane
66% insorgenza dei sintomi prima dei 20 anni
58% pazienti ritenevano i sintomi normali
21% medici affermavano: pazienti non erano affette da endometriosi
Endometriosis Association
ENDOMETRIOSI
Due entità
 Processo parafisiologico e assenza di sintomi
 Processo patologico con sovvertimento dei
tessuti e tipica sintomatologia dolorosa
ENDOMETRIOSI
 ENDOMETRIOSI
ESTERNA
a) intraperitoneale
b) extraperitoneale
 ENDOMETROSI
INTERNA*
(adenomiosi: frequenza 5-70%)
Tipo: nodulare (adenomiomi)
Tipo: diffusa
* Foci di endometrio presenti all’interno del miometrio
ENDOMETRIOSI
ENDOMETRIOSI
INTERNA
SINTOMATOLOGIA
MENORRAGIA
(45%)
DISMENORREA (15-30%)
METRORRAGIA (10-30)
La frequenza dei sintomi è correlata con l’estensione della malattia
ENDOMETRIOSI
ENDOMETRIOSI
INTERNA
DIAGNOSI
ESAME CLINICO
ISTEROSALPINGOGRAFIA*
ECOGRAFIA TRANSVAGINALE
RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE
*Sensibilità 87%-specificità 99% nella diagnosi
differenziale tra miomi e adenomiomi
FATTORI DI RISCHIO
 Menarca precoce (< 11 anni)
 Polimenorrea
 Menorragia
 Nulliparità
 Prima gravidanza dopo i 30 anni
 Anomalie uterine, conizzazione
 Familiarità
 Fattori ambientali (dioxina)
 Stato socio-economico elevato
PATOGENESI
TEORIE
 Mestruazione retrograda





Disseminazione linfatica
Disseminazione ematica
Disseminazione chirurgica
Metaplasia celomatica
Alterazione del sistema immunitario
TEORIE EZIOPATOGENETICHE
REFLUSSO TUBARICO E IMPIANTO
Sampson JA (1927): gruppi di cellule endometriali, sfaldate al
momento della mestruazione e refluite attraverso le tube in cavità
addominale, sarebbero in grado di impiantarsi in sedi ectopiche
dando origine ad isole endometriosiche.
Keetel e Stein (1951): hanno dimostrato che il flusso mestruale
retrogrado contiene cellule vitali in grado di aderire e proliferare.
TEORIE EZIOPATOGENETICHE
DISSEMINAZIONE LINFATICA E EMATICA
Cellule endometriali penetrate nei vasi
linfatici e sanguigni sono responsabili di
un processo di embolizzazione (sedi ectopiche)*
*(polmoni, muscoli scheletrici, spazio subaracnoideo)
TEORIE EZIOPATOGENETICHE
DISSEMINAZIONE CHIRURGICA
 Cicatrici laparotomiche*
 Vulvo-perineale
 Inguinale
 Soprapubica
*Minor rischio dopo taglio cesareo (endometrio deciduale)
TEORIE EZIOPATOGENETICHE
METAPLASIA CELOMATICA
Meyer (1919): elementi di epitelio celomatico, a livello di
vari organi, conservano la capacità di differenziarsi in
tessuto endometriale (ghiandole e stroma), attraverso un
processo di metaplasia. Questo avviene dopo il menarca,
in seguito alla stimolazione estrogenica.
Coinvolgimento di sedi lontane: torace, arti, riscontro di
endometriosi in cisti dermoidi
TEORIE EZIOPATOGENETICHE
ALTERAZIONE
SISTEMA IMMUNITARIO
 Riduzione attività immunitaria cellula-mediata
 Riduzione attività immunitaria umorale
FATTORI IMMUNITARI
 Aumentata capacità del tessuto endometriosico
di impiantarsi
 Produzione di metalloproteinasi (MMP-1, -2, - 3, - 9)
 Produzione di VEGF
 Alterazione del sistema “scavenger”(macrofagi, cell NK,
cell B, fattori umorali inibenti la proliferazione cellulare)
 Produzione di interleuchine (IL-1α, IL-1ß, IL-6, TNF-α)
 Evasione dell’immunosorveglianza
 Cambiamenti nell’espressione degli Ag HLA per il riconoscimento
immunologico
 Induzione dell’apoptosi della cellula immunitaria
 Assenza di Ag specifici
 Produzione di Ag circolanti in grado di competere con gli Ag per
il riconoscimento immunologico
LOCALIZZAZIONI
ENDOMETRIOSI PELVICA
 peritoneale
 ovarica
 setto retto-vaginale
ENDOMETRIOSI EXTRAPELVICA
(vulva, ombelico, cicatrici di interventi laparotomici,
appendice, polmoni, pleura, cavità nasali, ecc.)
PATOGENESI( Sampson)
Mestruazion
e retrograda
Adesione ed
impianto
(aderenze e dolore )
Reflusso
tubarico
Disseminazione
peritoneale
TEORIE EZIOPATOGENETICHE
ENDOMETRIOSI OVARICA
INVASIONE DI CISTI FUNZIONALE
Sampson (1921), Nezhat et al. (1992) e Jain&Dalton (1999):
formazione di cisti cioccolato da follicoli ovarici data la capacità del
liquido follicolare di indurre la crescita di cellule endometriali in vitro
TEORIE EZIOPATOGENETICHE
ENDOMETRIOSI OVARICA
ADERENZE E INVAGINAZIONE (PSEUDOCISTI)
Hughesdon (1957), Brosens (1994) e Vercellini et al. (1998)
gli endometriomi si sviluppano per invaginazione a partire dal punto
di impianto del tessuto endometriale sulla superficie ovarica
TEORIE EZIOPATOGENETICHE
ENDOMETRIOSI OVARICA
METAPLASIA CELOMATICA
Meyer (1919): metaplasia dell’epitelio che ricopre l’ovaio con
neoformazione di tessuto endometriale (ghiandole e stroma)
Nisolle&Donnez (1997): l’epitelio celomatico che copre l’ovaio
si può invaginare nella corteccia ovarica formando inclusioni
mesoteliali, la loro successiva metaplasia può portare alla
formazione dell’endometrioma
TEORIE EZIOPATOGENETICHE
ENDOMETRIOSI SETTO RETTOVAGINALE
RESIDUI DEL DOTTO DI MÜLLER
Nisolle&Donnez
(1997):
formazione
di
un
nodulo
adenomiotico da residui mülleriani che si trasformano in epitelio
ghiandolare endometriale attraverso un processo di metaplasia
EVOLUZIONE DELLE LESIONI
DEL PERITONEO DEL DOUGLAS
Koninckx (1992), Vercellini&Somigliana (2004):
naturale evoluzione delle lesioni endometriosiche del cavo del
Douglas per interessamento secondario delle pareti utero-intestinali
PATOGENESI
ENDOMETRIOSI SETTO RETTOVAGINALE
EVOLUZIONE DELLE LESIONI
DEL PERITONEO DEL DOUGLAS
Naturale evoluzione delle lesioni
endometriosiche del cavo del
Douglas per interessamento
secondario delle pareti uterointestinali
Koninckx (1992), Vercellini & Somigliana (2004):
ANATOMIA ED ISTOLOGIA
LESIONI ENDOMETRIOSICHE
 Isolate (piccoli noduli, cisti, connettivo ipertroficocicatriziale, irritazione sierosa peritoneale)
 Diffuse (sovvertimento della normale anatomia tisutale)
 Superficiali
 Profonde (oltre 5 mm la superficie peritoneale)
 Tipiche (noduli neri, cicatrice stellare)
 Atipiche (vescicole chiare, papule chiare e rosse,
lesioni polipoidi rosse)
LOCALIZZAZIONI
ENDOMETRIOSI INTRADDOMINALE
 ovaio 55%
 peritoneo 35%
 cavo del Douglas 34%
 legamenti uterosacrali 28%
 utero 11%
 sigma 3,8%
 uretere 1%
 vescica 0.5%
SINTOMATOLOGIA
 ASINTOMATICHE (10 - 40%)
 SINTOMATICHE
Dismenorrea
(60 - 80%)
Dolore pelvico
(30 - 50%)
Infertilità
(30 - 40%)
Dispareunia
(25 - 40%)
Metrorragia
Irregolarità mestruale (10 - 20%)
Disturbi gastrointestinali Disuria/ematuria cicliche (1 - 2%)
Rettorragia ciclica
(1 - 2%)
Addome acuto
-
SINTOMATOLOGIA
SINTOMATICHE
DOLORE PELVICO CRONICO
continuo o intermittente
diffuso,mono-bilaterale
localizzato pelvi profonda, sordo
irradiato alla schiena, coscie
associato con tenesmo rettale
dolore alla defecazione (dischezia)
nausea
diarrea/costipazione ciclica
DISMENORREA
2 giorni prima e il periodo del flusso mestruale
DISPAREUNIA
Infiltrazione Douglas, setto rettovaginale,
legamenti utero-sacrali
DOLORE
MECCANISMI
 Azione di citochine presenti nella cavità peritoneale
 Effetti diretti e indiretti legati al sanguinamento
degli impianti di endometrio ectopico
 Irritazione o infiltrazione diretta delle strutture nervose
del pavimento pelvico
INFERTILITA’ (30 - 40%)
MECCANISMI
 fattori meccanici: distorsione degli organi pelvici a causa di
aderenze, alterazioni dei rapporti anatomici fra tuba e ovaio con
conseguente difficile cattura dell’ovulo dopo l’ovulazione
infiammazione cronica: aumentata concentrazione di
macrofagi attivati e di linfociti T nel liquido peritoneale,
interferenza con lo sviluppo dell’oocita o dell’embriogenesi
precoce
 recettività endometriale ridotta: l’endometrio eutopico di
donne affette da endometriosi presenta diversa espressione di
molecole di adesione, MMP, fattori di trascrizione e di crescita
DIAGNOSI








Esame clinico
Ecografia pelvica
RMN
CA 125
Laparoscopia diagnostica
cistoscopia
clisma opaco a doppio contrasto
rettosigmoidoscopia
DIAGNOSI
ESAME CLINICO
 Anamnesi
 Esame obiettivo
Ispezione parete addominale - perineo
Visita ginecologica
tumefazione annessiale , retroversione uterina fissa
ispessimento leg.utero-sacrale , nodo setto utero-vaginale
Colposcopia: cervice
DIAGNOSI
ESAME ECOGRAFICO
TRANSVAGINALE (endometrioma)*
 sensibilità 90%
 specificità 100%
TRANSVAGINALE (impianti focali)
 sensibilità
10%
TRANSRETTALE (nodo settovaginale)
 sensibilità
97%
 specificità
96%
SONOVAGINOGRAFIA(nodo settovaginale)
 sensibilità
90.6%
 specificità
85.7%
*(Spessa capsula iperriflettente, a margini sfumati, contenuto ipoecogeno, setti)
DIAGNOSI
RMN*
sensibilità 70%
specificità 75%
IMPIANTI PERITONEALI (30 - 40%)
NODO SETTOVAGINALE (90 – 77%)
*(diagnosi differenziale: cisti emorragica/cisti endometriosica)
ANATOMIA PELVICA
OVAIO
 lesioni superficiali
 lesioni profonde (cisti “cioccolato”)
Lesioni superficiali dell’ovaio
Cisti ovarica endometriosica
DIAGNOSI
CA 125
(antigene di membrana)
ENDOMETRIOSI SEVERA
GRAVIDANZA
MIOMI UTERINI
PID
FLUSSO MESTRUAZIONE
ADENOMIOSI
TERATOMA CISTICO
sensibilità < 50%
specificità 90%
DIAGNOSI
LAPAROSCOPIA
Diagnostica/operativa
Gold standard
 Tipo di lesione
 Stadio della malattia
 Biopsie di lesioni sospette
DIAGNOSI
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
 Varicocele pelvico
 Malattia infiammatoria pelvica cronica
 Appendicite acuta
 Cisti ovarica(torsione,rottura o infezione)
 Teratoma cistico
 Colite e diverticolite
 Dolore lombosacrale cronico
 Aderenze pregressi interventi o infezione
 carcinoma del colon o del retto
CLASSIFICAZIONE (rAFS)
TERAPIA
L’obiettivo della terapia dell’endometriosi è quello
di migliorare/risolvere la sintomatologia dolorosa e
la fertilità
TERAPIA MEDICA:
 Analoghi del GnRH
 Danazolo
 Gestrinone
 Progestinici
 Estroprogestinici
 Antiprogestinici
 Inibitori dell’aromatasi
TERAPIA CHIRURGICA:
 Escissione/coagulazione
dei focolai endometriosici
 Escissione delle cisti
endometriosiche mediante
le diverse tecniche
 Lisi di eventuali aderenze
TERAPIA MEDICA
INIBITORI DELLA PROSTAGLANDINE SINTETASI
FANS
MIGLIORAMENTO ENDOMETRIOSI MINIMA
(tessuto ectopico libera prostaglandine )
TERAPIA MEDICA
OBIETTIVO
PATOLOGIA ESTROGENO -DIPENDENTE
RIDURRE IL LIVELLO DEGLI ESTROGENI
TERAPIA MEDICA
PROGESTERONE (meccanismi )
 LOCALE
(modulano l’effetto proliferativo/mitogeno degli estrogeni)
a) deplezione RE (endometrio)
b) induzione 17 idrossisteroidodeidrogenasi (estradiolo in estrone)
c) induzione sulfotrasferasi (inattivano gli estrogeni)
c) sopprime la trascrizione oncogena estrogeno- mediata
c) atrofia endometriale (trasformazione secretiva
- decidualizzazione cellurare/diffuso edema stromale)
 SISTEMICO
(azione centrale antigonotrotopa)
a) inibizione della steroidogenesi
TERAPIA MEDICA
Progestinici
 trasformazione secretiva a livello endometriale e riduzione
della concentrazione dei recettori per estrogeni e progesterone
 spiccata azione antigonadotropa a livello centrale
atrofia dell’endometrio eutopico ed ectopico
TERAPIA MEDICA
ESTROPROGESTINICI
( ciclica , continua 6 mesi )
(PSEUDOGRAVIDANZA)
Regressione (atrofia) delle lesioni endometriosiche
Miglioramento della sintomatologia dolorosa
TERAPIA MEDICA
 DANAZOLO (derivato del 17 etiniltestosterone)
EFFETTI LOCALI (endometrio )
a) si lega ai RPg attivandoli
b) inibisce la solfatasi che libera estradiolo/ estrone
c) inibisce l’attività mitogena EGF, TGF2a
d) aumenta Testosterone libero
EFFETTI CENTRALI
a) inibizione secrezioni gonadotropine
b) inibizione( indiretta) sulla steroidogenesi ovarica
attività inibente sulla 17 idrossilasi
EFFETTI COLLATERALI: ipertricosi, acne, aumento di peso, seborrea
modificazione del tono della voce, alterazioni assetto lipidico, epatotossico
TERAPIA MEDICA
Analoghi GnRH*
(triptorelina/leuprorelina i.m. da 3.75 mg, goserelin 3.6 mg s.c. depot)
 azione antigonadotropa
 ovarostatica
STATO
IPOESTROGENICO
AMENORREA
Add-back therapy: GnRH-a + terapia ormonale sostitutiva
* EFFETTI COLLATERALI: demineralizzazione ossea, sintomi menopausali
TERAPIA MEDICA
INIBITORI DELLA AROMATASI
Bloccano la sintesi di estrogeni(extraovarica)
Elevati livelli di aromatasi RNA- messagero
impianti endometriosici-endometrioma
TERAPIA MEDICA
IUD MEDICATO (levonorgestrel)
 Pluripare
 Riduce sanguinamento 60-80%
 Efficacia contraccettiva
 Amenorrea a lungo termine
 Durata 5 anni
 Effetti collaterali:
a) lieve incremento ponderale
b) gonfiore addominale
c) mastodinia
Dopo laparoscopia operativa riduce in maniera significativa
il rischio di ricorrenza di dismenorrea moderata o severa a
medio termine
ENDOMETRIOSI
TRATTAMENTO CHIRURGICO
TECNICHE
LAPAROSCOPIA
VANTAGGI
Breve degenza
Miglior decorso postoperatorio
Rapida ripresa attività lavorativa
Minor danno estetico
LAPAROTOMICA
endometriosi pelvica complessa ?
TERAPIA CHIRURGICA
ENDOMETRIOSI PERITONEALE
*Laparoscopia diagnostica - Esame istologico
( lesioni tipiche e atipiche)
Valore predittivo positivo 45%
Valore predittivo negativo 99%
L’esame istologico è necessario per la diagnosi
Peritoneo normale
Microfocolai endometriosici 15%
* Walter Aj et all, Am J Ostet Gynecol 2001,184:1407
TERAPIA CHIRURGICA
ENDOMETRIOSI PELVICA
FOCOLAI SUPERFICIALI
ENDOMETRIOMA
BIOPSIA
ABLAZIONE
Escissione
 Drenaggio
 Stripping

TERAPIA CHIRURGICA
LETTERATURA
Trial clinico randomizzato tra 2 trattamenti laparoscopici dell’endometriosi:
cistectomia Vs drenaggio e coagulazione bipolare
Beretta P.,Franchi M.,Ghezzi F.,Zupi E.,Bolis P., Fertil Steril.1998, 70(6):1176-80
CISTECTOMIA
DRENAGGIO +
COAGULAZIONE
DOLORE PELVICO
19 mesi (13.5 –24 mesi)
9.5 mesi (3 - 20 mesi)
GRAVIDANZA
66 . 7% (24 mesi)
23 . 5% (24 mesi)
TERAPIA CHIRURGICA
LETTERATURA
A prospettive randomized stydy comparing laparoscopic ovarian
cystectiomy versus fenestration and coagulation in patiens with
endometriomas
Alborzi S, Momtahan M, Parsanezhad ME, Dehbashi S, Fertil Steril 2004, 82(6):1633-7
RECIDIVA
CISTECTOMIA
15.8% (24 mesi)
GRAVIDANZA
59.4% (12 mesi)
DRENAGGIO +
COAGULAZIONE
56,7% (24 mesi)
23.3% (12 mesi )
CHIRURGIA
5.8%
22.9%
TERAPIA CHIRURGICA
LETTERATURA
Recidiva dopo laparoscopia nel trattamento dell’endometrioma:
Escissione Vs Fenestrazione
Saleh A., Tulandi T., Fertil Steril.1998 ,70 (6):1176-80
RECIDIVE
6 mesi
6.1 %
21.9 %
CISTECTOMIA
FENESTRAZIONE
ASPIRAZIONE
12 mesi
80.0 %
48 mesi
23.6 %
57.8 %
TERAPIA CHIRURGICA
ENDOMETRIOMA
Obiettivo
 Ripristinare la normale anatomia pelvica
 Diminuire il rischio di aderenze
 Prevenire o ritardare la recidiva
TERAPIA CHIRURGICA
LAPAROSCOPIA
CISTECTOMIA
 stripping
 coagulazione bipolare
CISTI ENDOMETRIOSICA
CISTI ENDOMETRIOSICA
CISTI ENDOMETRIOSICA
CISTI ENDOMETRIOSICA
CISTI ENDOMETRIOSICA
CISTI ENDOMETRIOSICA
Cisti ovarica endometriosica
video
Endometriosi setto retto-vaginale
TERAPIA CHIRURGICA
ENDOMETRIOSI INFILTRANTE
(Douglas, setto retto-vaginale)
 Asintomatica
 Sintomatica
“Può essere asintomatica e raramente si osserva
una progressione della malattia in tali casi”
Fedele et all, Am J Ob Gyn 2004
TERAPIA CHIRURGICA
ENDOMETRIOSI DEL
SETTO RETTOVAGINALE
NON infiltrante il retto
Completa escissione/ablazione
del nodulo (nodulectomia)
Colpectomia
Infiltrante il retto
Nodulectomia*
Resezione intestinale
Colpectomia
* In 1/3 delle pazienti, una distanza di 2 cm dalla lesione principale, non è
sufficiente a ottenere margine libero
Tuttlies et al. 2005
TERAPIA CHIRURGICA
ENDOMETRIOSI SETTO RETTO-VAGINALE
Fornice vaginale posteriore
TERAPIA CHIRURGICA
ENDOMETRIOSI SETTO RETTO-VAGINALE
CHIRURGIA CONSERVATIVA-RADICALE
 Escissione e/o vaporizzazione impianti endometriosici
 Lisi aderenze
 Shave
 Resezione discoidale della lesione
 Asportazione noduli del setto retto-vaginale
 Resezione segmentaria intestinale
 Resezione vescicale
 Ureterolisi
LAPAROSCOPICA - LAPAROTOMICA
TERAPIA CHIRURGICA
ENDOMETRIOSI SETTO RETTO-VAGINALE
COMPLICANZE
Deiscenza
anastomosi
Uroperitoneo
Ascessi
Fistole
Emoperitoneo
Occlusione intestinale
Re-interventi
12.6%
10.4%
8-12%
14.5%
Darai, 2007
Mereu, 2007
Chapron, 2007
Scala, 2007
100
90
RECIDIVE DOPO TRATTAMENTO
CONSERVATIVO DELL’ENDOMETRIOSI
INFILTRANTE
80
70
60
50
40
28 %
34 %
27 %
30
20
10
0
recidiva dolore
recidiva clinica
reintervento
Studio retrospettivo su 83 pz. con endometriosi del setto retto-vaginale (follow-up >=1 a).
La giovane età è il fattore di rischio sulle recidive più importante (p=.007)
Fedele et al. AJOG 2004
TERAPIA CHIRURGICA
LETTERATURA
Radical resection of invasive endometriosis with bowel or bladder
involment-long term results
Fleisch MC,Xafis D, De Bruyne F, Huche J, Bender HG,Dall P
Eur J Ostet Gynecol Reprod Biol 2005 Dec 1;123(2):224-9
CHIRURGIA
Resezione intestinale
Resezione vescicale
Follow up (media 40.5 mesi)
successo
gravidanze
73.9%
23%