Modulo A

ALLEGATO A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA CONCORSUALE NEL CASO DI BANCHE
RAGGRUPPATE IN ASSOCIAZIONE TEMPORANEA DI IMPRESE – “A.T.I.” O “RAGGRUPPAMENTO”
AMIR S.P.A.
VIA DARIO CAMPANA N.63
47922 - Rimini
OGGETTO:
•
domanda di partecipazione alla selezione, tramite procedura concorsuale, della banca da cui ottenere UN
MUTUO DELLA DURATA DI ANNI 10 A TASSO VARIABILE PER IL FINANZIAMENTO DEI
LAVORI DI “COLLETTAMENTO DELLE ACQUE REFLUE DEL COMUNE DI DI BELLARIA - IGEA
MARINA E DELLA PARTE SETTENTRIONALE DEL COMUNE DI RIMINI ALL’IMPIANTO DI
DEPURAZIONE DI SANTA GIUSTINA DI RIMINI” C.I.G.: 3951027A9D
•
dichiarazioni sostitutive, sia di certificazione che di atto notorio (rese ai sensi degli articoli 46 e 47 del
D.P.R. 28.12.2000, n.445), di cui all’articolo 14 del disciplinare di gara.
Io
sottoscritto/a
_______________________________________________,
a___________________________________
il________________,
(nazione)__________________________,
via/piazza____________________,
n.____,
nato/a
residente
in
(città)___________________________________,
tel._________________,
cellulare__________________,
fax____________________, e-mail_________________________, in qualità di legale rappresentante della
banca
denominata
(indicare
la
denominazione
precisa
e
completa)______________________________________________________________________, nel proseguo
del presente atto denominata, per praticità, “la banca”, con sede legale in (nazione)__________________
(città)___________________
via/piazza_________________
n._________,
codice
fiscale
n.
___________________________________________, partita I.V.A. n._______________________________,
tel._________________________________,
fax__________________________,
e-
mail__________________________________________;
CHIEDO
che la banca da me rappresentata sia ammessa a partecipare alla procedura in oggetto indicata come: (barrare la
casella giusta)
capogruppo (mandataria)
componente (mandante)
della associazione temporanea di imprese (“a.t.i.” o “raggruppamento”) formata dalle seguenti banche (indicare
la denominazione precisa di ciascuna di esse):
1)
____________________________________________________________________;
2)
____________________________________________________________________;
3)
____________________________________________________________________;
4)
____________________________________________________________________;
5)
____________________________________________________________________;
a tal fine, ai sensi di legge, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del D.P.R. 28.12.2000,
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n.445 e dalle leggi speciali in materia, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARO:
a)
che il domicilio eletto per la ricezione di tutte le comunicazioni riguardanti la gara è il seguente
_____________________________________________________________, a tal proposito autorizzo
espressamente Amir ad effettuare tutte le comunicazioni inerenti la procedura concorsuale in oggetto a
mezzo fax al seguente numero ______________________________________
b) che la banca da me rappresentata è iscritta al n._____________________ della Camera di Commercio
Industria Artigianato e Agricoltura di (indicare la città)_________________________ per attività inerenti
l’oggetto di gara;
c)
che la banca da me rappresentata è in possesso dell’autorizzazione allo svolgimento delle attività previste
dall’articolo 10 del D.Lgs.01.09.1993, n.385 ed è iscritta al n._______ nell’albo previsto dall’articolo 13 del
medesimo decreto;
d) che nei confronti della banca da me rappresentata non sussiste alcuna delle condizioni di esclusione previste
dall’articolo 38 del D.Lgs.12.04.2006, n.163 ed in particolare:
i. procedure di fallimento, liquidazione coatta amministrativa e di concordato preventivo
ii. misure di prevenzione o cause ostative previste dall’art. 10 Lg. n. 575/1965
iii. sentenze di condanna per reati che incidono sulla moralità professionale o di
partecipazione ad organizzazione criminale
iv. violazione del divieto di intestazione fiduciaria
v. infrazioni in materia di sicurezza ed altri obblighi derivanti da rapporti di lavoro
vi. gravi negligenze o errori nello svolgimento dell’attività professionale
vii. violazioni di obblighi fiscali
viii. false dichiarazioni in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione alle
gare e per l’affidamento dei subappalti, risultanti dai dati dell’Osservatorio
ix. irregolarità contributive
x. mancata presentazione della certificazione di cui all’art. 17 Lg n. 68/1999
xi. sanzioni interdittive
xii. sospensione o decadenza di attestato SOA
e)
che la banca da me rappresentata non versa in alcuna situazione di controllo e/o di collegamento (ai sensi
dell’art.2359 del Codice Civile) nei confronti di altri concorrenti;
f)
che nei confronti degli amministratori della banca da me rappresentata non sussistono le condizioni ostative
a ricoprire cariche in banche, di cui al Decreto del Min. del Tesoro 18/3/1998 n. 161;
g) che all’istituto da me rappresentato ovvero ai propri rappresentanti non sono state irrogate sanzioni o misure
cautelari di cui al Dlgs n. 231/2001 che impediscono di contrarre con la Pubblica Amministrazione;
h) che la banca da me rappresentata non si trova in situazioni di partecipazione di cui all’art. 36 comma 5
ovvero all’art. 37 comma 7 Dlgs 163/2006;
i)
che la banca da me rappresentata è in regola con il pagamento del diritto annuale di cui alla Lg 580/1993;
j)
che la banca da me rappresentata non si trova nelle condizioni ostative di cui alla Lg 575/1965 e non è
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soggetta ad alcun divieto, sospensione e decadenza previsti dalla vigente normativa antimafia;
k) che la banca da me rappresentata ha preso conoscenza di tutti gli atti relativi alla procedura concorsuale resi
disponibili sul sito internet di Amir S.p.A. e presso la sede legale di quest’ultima e li accetta espressamente,
senza riserva alcuna;
l)
che la banca da me rappresentata ha ricevuto l’informativa relativa al trattamento dei dati personali ai sensi
dell’art.13 del D.Lgs.30.06.2003, n.196 e successive modifiche ed integrazioni ed autorizzo il trattamento
dei dati personali miei e della banca da me rappresentata ai fini della presente procedura e per gli effetti
della suddetta norma;
m) di essere a conoscenza che, ai sensi dell’art.75 D.P.R. 28.12.2000, n.445, qualora dal controllo delle
dichiarazioni qui rese emergesse la non veridicità delle dichiarazioni stesse, la banca da me rappresentata
sarà dichiarata decaduta dai benefici eventualmente conseguiti con il provvedimento emanato sulla base
della dichiarazione non veritiera.
n) (barrare le seguenti caselle nel caso di raggruppamento non ancora costituito alla data di presentazione
della domanda)
che, in caso di aggiudicazione della procedura al costituendo raggruppamento sopra indicato, la
banca da me rappresentata si impegna a stipulare, con tutti gli altri componenti il citato
raggruppamento, la “procura notarile con rappresentanza” prevista all’articolo 14 del Disciplinare
di gara;
la quota percentuale del servizio assunta dalla banca da me rappresentata è pari al _____%
(indicare la quota percentuale)
o) (barrare le seguenti caselle nel caso di raggruppamento già costituito alla data di presentazione della
domanda)
di aver partecipato al conferimento di mandato collettivo irrevocabile alla capogruppo
________________________ (indicare nominativo dell’Istituto capogruppo) nelle forme dell’atto
pubblico ovvero scrittura privata autenticata.
ALLEGO:
a)
certificato rilasciato della Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura in corso di validità;
b)
documento attestante l’avvenuto versamento - con le modalità indicate nella deliberazione del 21.12.2012
dell’ “Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici” pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 30 del 06 - 02 2012 - del contributo di euro 140,00 (centoquaranta/00) dovuto, ai sensi dell’art.1 comma 67 della legge
23/12/2005, n.266, dalla banca da me rappresentata per partecipare alla procedura concorsuale in oggetto;
c)
copia fotostatica di un mio documento di identità, in corso di validità, ai sensi di quanto previsto dall’art.38
comma 3, del D.P.R. 28.12.2000, n.445;
d)
(barrare nel caso di raggruppamento già costituito alla data di presentazione della domanda)
copia autentica notarile del mandato collettivo irrevocabile alla capogruppo.
luogo e data _________________________
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TIMBRO DELLA BANCA E FIRMA DEL LEGALE
RAPPRESENTANTE
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