modulo per la richiesta del servizio di assistenza domiciliare anziani

Città di Giugliano in Campania
(Provincia di Napoli)
Servizi Sociali Tel 081/8956525 - FAX 081/3306391
Modulo per la Richiesta del Servizio di Assistenza Domiciliare Anziani (SAD)
Prot.Gen. dell’Ente
Alla Dirigente del Settore Socio-Sanitario
Dott.ssa Rosa Ariano
Il/La sottoscritto/a (Cognome e Nome) ________________________
Tel._________________
Nato a ______________________ il____/______/______ Cod.fiscale______________________
In qualità di: (barrare la casella di preferenza) convivente
figlio
conoscente
altro
Chiede l’Attivazione del Servizio di Assistenza Domiciliare per Anziani in favore di:
(Barrare la sola casella di opzione)
diretto interessato
per (Cognome e Nome)_____________________
A tal fine, il sottoscritto,informato che le dichiarazioni false,l’indicazione di dati non corrispondenti
al vero e l’uso di atti falsi sono puniti con specifiche sanzioni penale e con la perdita dei benefici
eventualmente conseguiti(articoli 75 e 76 del DPR 445/2000),sotto la propria responsabilità
Dichiara:
(Barrare la sola casella di opzione)
Che la richiesta è in proprio favore
ovvero
Che le generalità della persona per la quale si chiede l’attivazione del Servizio sono:
Nome e Cognome ___________________________________
Nato a ___________________________________ il______/______/______
residente a _______________________________ in via __________________________ n.______
Cod.fiscale___________________________
tel.____________________________
La persona per la quale si chiede l’attivazione del Servizio di Assistenza Domiciliare per Anziani:
(barrare la sola casella di opzione)
è stato/non è stato riconosciuto invalido civile, con percentuale d’invalidità al__________% e
che lo stesso percepisce/non percepisce l’indennità di accompagnamento (cancellare la parte che non interessa)
Usufruisce/ non usufruisce dell’Assistenza infermieristica erogata dall’Asl
Se ne usufruisce descrivere l’intervento assistenziale__________________Inoltre, con la presente
istanza,il Sottoscritto si impegna, in caso di attivazione del servizio richiesto, a versare al Comune
di Giugliano in Campania, la quota di Compartecipazione al costo del Servizio così, come risultante
dalle combinazioni dei dati di cui al prospetto allegato.
Giugliano,______/______/__________
Firma__________________________
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Città di Giugliano in Campania
(Provincia di Napoli)
Servizi Sociali Tel 081/8956525 - FAX 081/3306391
Modulo di adesione per la Compartecipazione dell’assistito al Servizio di Assistenza
Domiciliare anziani (SAD)
Costo della Compartecipazione al Servizio in riferimento all’Isee del proprio nucleo familiare e in riferimento al
Progetto Individualizzato sottoscritto dall’Assistente Sociale del Comune di Giugliano.
Componenti in
Famiglia
1-2
3
4
5
1^Fascia
2^ Fascia
3^ Fascia
4^ Fascia
5 Fascia^
0-6500 €
0-7.500 €
0-8.800 €
0-10.550 €
6501-8000 €
7.501-10800 €
8.801-13.500 €
10.501-15200 €
8.001-9.500 €
10.801-13.500 €
13.501-16.500 €
15201-19000 €
9.501-11.000 €
13.5001-17000 €
16.501-21000 €
19001-23.500 €
Da 11.001 €
Da 17.001 €
Da 21.001 €
Da 23.501 €
Fascia di appartenenza
Contribuzione in %
1^
2^
3^
4^
5^
0
10
20
30
40
Costo orario del Servizio (18,55 €
ogni ora)
0
€ 1,85 ogni ora
€ 3,71 ogni ora
€ 5,56 ogni ora
€ 7,42 ogni ora
Indicare la scelta di uno dei Soggetti Accreditati alla Gestione del Servizio di Assistenza
Domiciliare per Anziani di seguito elencate:
Cooperativa CAP (Consorzio Icaro) con Sede in Via Euclide, 5/B – Marano (Na) tel.
0817122085
New Life con Sede in Via G.Leopardi,15 –Mugnano (NA) – tel. 0815713613
Pellicano con sede in Via Nazionale Appia,13-Casagiove (CE) – tel. 08231873924
La Socio sanitaria con Sede in Via Mugnano Melito,8 Mugnano (Na) – tel. 0815712239
Novella Aurora con Sede in Via Dante Alighieri,11 Giugliano (NA) – tel. 0818957242
Pami con Sede in Via Padreterno,7/B- Marano (NA) – tel. 0817423535
Assisto con Sede in Via Luigi Rocco,44- Arzano (NA) – tel. 0818847538
Spazio Vitale con Sede in Via Aniello Palumbo,120-Giugliano (NA) – tel. 0818947880
Si allega alla presente domanda:
1. Certificazione Isee relativa all’anno 2010
2. Certificazione rilasciata dal medico di medicina generale sulla complessiva situazione di salute
dell’eventuale beneficiario
3.Fotocopia di un documento di riconoscimento valido
4.Autocertificazione di Stato di famiglia
Giugliano,____/_____/_______
Firma_________________________
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