78° anno febbraio 2013 organo ufficiale dell`ordine dei

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TRIBUNA
MEDICA
TICINESE
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ORGANO UFFICIALE
DELL’ORDINE DEI MEDICI
DEL CANTONE TICINO
78° ANNO
FEBBRAIO 2013
AN
NI
sommario:sommario 12.02.13 10:47 Pagina 1
TRIBUNA MEDICA TICINESE
TMT
Mensile organo ufficiale
Ordine dei medici del Cantone Ticino
Corrispondenza
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SOMMARIO
EDITORIALE
SEZIONE SCIENTIFICA
Riabilitazione oncologica, una realtà nascente in Ticino
S. Mauri, N. Bender
Test prenatale non invasivo per aneuploidia. Cosa cambia nella
pratica clinica?, S. Kardakis, F. Trento, G. Caccia
La periartrite omero-scapolare non esiste più!, Chr. Candrian,
N. Schiavone, F. Del Grande, G. Walch
Revisione Cochrane: statine e insufficienza renale cronica:
una buona combinazione?, F. Barazzoni
Patologia in pillole, L. Mazzucchelli, D. Christoforidis
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ATTIVITÀ E COMUNICAZIONI DELL’OMCT
Date da ricordare
Offerte e domande d’impiego
Persone
Oncolunches 2013
Corso di aggiornamento regionale
IOSI - Conferenze formative
Formazione servizio Radiologia ORL 2013
Allergie e inquinamento atmosferico
Associazione Triangolo Sopraceneri - Conferenze 2013
Programma formativo Medici accreditati e Medici Assistenti
Clinica Santa Chiara
Simposio ticinese di immunologia clinica
Premio letterario internazionale città di Arona
RASSEGNA DELLA STAMPA
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SEZIONE GIURIDICA
Sulla revoca dell’autorizzazione di esercizio
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EDITORIALE
Il Presidente OMCT dr. med. Franco Denti ha
cortesemente messo a disposizione la pagina
di questo numero ai Colleghi del Servizio Medico Regionale AI.
Le “malattie
non oggettivabili”
Ecco come vengono
considerate
dall’Assicurazione
Invalidità
Il concetto di “patologia non oggettivabile”, nell’ambito della sesta revisione della LAI deve essere chiarito e
delimitato con precisione, per evitare
dei pericolosi fraintendimenti.
Secondo l’Ufficio federale delle assicurazioni sociali (UFAS), tale concetto si
riferisce infatti a sindromi senza patogenesi o eziologia chiare e senza causa organica comprovata. Questa definizione resta tuttavia ancora troppo
generica per avere un’utilità operativa
in ambito medico-assicurativo. L’UFAS
fornisce pertanto un elenco delle sindromi che ricadono sotto questo capitolo. Esse sono: i disturbi da dolore somatoforme, la sindrome da fatica cronica, la fibromialgia, la nevrastenia,
l’anestesia e la perdita sensoriale dissociative, l’ipersonnia non organica, i
disturbi dissociativi dell’attività motoria e il traumatismo cervicale da contraccolpo (colpo di frusta).
L’UFAS precisa tuttavia che non vanno
considerate “malattie non oggettivabili” altri disturbi psichiatrici, quali ad
esempio le depressioni, la schizofrenia, i disturbi ossessivo-compulsivi, i
disturbi dell’alimentazione, i disturbi
ansioso-fobici o i disturbi della personalità, per i quali peraltro la ricerca sta
accumulando sempre più evidenze di
alterazioni neuro-morfologiche.
Sulla base di un’ampia giurisprudenza,
la quale a sua volta fa riferimento a studi epidemiologici, le patologie non oggettivabili sopra elencate non vengono
“di principio” considerate invalidanti.
L’eterogeneità delle ipotesi psicopatologiche che cercano di spiegare
l’insorgenza delle diverse “malattie
non oggettivabili” non permette una
trattazione globale delle stesse, che
peraltro esula da questo contesto.
Tuttavia, quando il legislatore definisce non-invalidanti queste malattie,
adotta il principio della cosiddetta
“superabilità dei limiti”. Non si vuole
dunque negare né la presenza della
malattia, né la sofferenza che essa
comporta per l’individuo. Si afferma
invece che, al di là dei meccanismi
patogenetici sottostanti, i limiti dettati dal processo morboso sono superabili attraverso un ragionevole sforzo di volontà da parte del paziente.
Infatti, tutte queste patologie, pur
avendo un’eziopatogenesi poco
chiara ed eterogenea, presentano un
comune denominatore: dei significativi meccanismi di vantaggio, più o
meno consci, coagulano attorno al
sintomo le tensioni psicosociali dell’individuo e mantengono l’omeostasi psichica entro la cornice del ruolo
di malato.
Da questa constatazione deriva l’importanza di attivare coloro che soffrono di queste patologie, spingendoli a
rimettersi in gioco, sia nel lavoro che,
di riflesso, nella società. Esigere dal
paziente uno sforzo di volontà per superare i propri limiti, permette il recupero del funzionamento ed il contenimento della malattia stessa. Al contrario, un atteggiamento terapeutico
poco esigente, così come ogni logica
di risarcimento, mantenendo il soggetto fuori dal mondo del lavoro non
fanno altro che peggiorare e cronicizzare la malattia. Un paziente rassegnato, focalizzato solo sul proprio dolore, perde progressivamente il proprio ruolo all’interno della società e
della famiglia; si aggrappa al sintomo
ed ai vantaggi primari e secondari che
esso offre, per mantenere in equilibrio il proprio Sé e dare un nuovo
senso, seppur precario e distorto, al
proprio orizzonte umano.
78 FEBBRAIO 2013
Eccezionalmente, ma solo per casi di
notevole gravità, si ammette che un
soggetto con questi disturbi non sia
più capace di mettere in atto lo sforzo di volontà necessario a superare i
limiti della malattia. Tale gravità deve
però essere comprovata secondo
parametri specifici, i cosiddetti criteri
di Foerster, dal nome del medico legale tedesco che li ha studiati. Secondo tali criteri l’impossibilità di riattivare un paziente affetto da malattia somatoforme è ammissibile solo di fronte a: una grave comorbidità
psichiatrica o somatica, un isolamento sociale in tutti gli ambiti, una scarsa risposta terapeutica nonostante
anni di cure condotte secondo la regola dell’arte, uno stato psichico cristallizzato che non è più suscettibile
di evoluzione favorevole. Non esiste
un modo univoco e standardizzato
per quantificare la gravità della malattia desumendola dal cumulo di
questi fattori. Il medico deve però
descriverli nella loro complessità,
giungendo a conclusioni coerenti e
fondate. Compete infine all’amministrazione o, in ultima analisi, al giudice, decidere se sulla base degli argomenti portati lo sforzo di volontà del
paziente non sia più esigibile.
6a revisione Assicurazione
Invalidità: un cambiamento che
offre nuove opportunità
Negli ultimi anni, la Legge federale
dell’assicurazione per l’invalidità ha
subito numerose modifiche. La più
significativa è stata la quinta revisione, entrata in vigore nel 2008, che
ha segnato tangibili cambiamenti finalizzati a potenziare gli strumenti
per la reintegrazione delle persone
nel mercato del lavoro primario. A
questo proposito si ricordano in particolare il rilevamento tempestivo e
l’intervento tempestivo.
Lo scopo finale era quello di contenere maggiormente la concessione delle
nuove rendite grazie anche a provve-
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taccuino:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 12.02.13 15:59 Pagina 31430
EDITORIALE
dimenti professionali che rappresentino una reale alternativa alla rendita.
invalidità, eventualmente diminuendo
o sopprimendo la quota di rendita.
Avvocato Maestri, il 1° gennaio
2012 è entrata in vigore la 6a revisione dell’Assicurazione Invalidità
dopo soli 4 anni dall’introduzione
della 5a revisione. Come si spiega
questo fermento legislativo?
Vale senz’altro la pena ricordare come la 6a revisione, entrata in vigore
nel 2012, costituisce una continuità a
questo discorso reintegrativo. In particolare, con la 5a revisione. Infatti le
misure di risanamento adottate sono
indirizzate a permettere alle persone
che già beneficiano di una rendita, di
rimettersi in gioco a titolo lavorativo.
ritrovando un ruolo attivo non solo a
livello professionale, ma anche sociale. Un tale modo di procedere è un
fattore di valorizzazione delle persone in rendita, mettendo in evidenza
le loro capacità e competenze che
possono produrre valore aggiunto.
Quali vantaggi tangibili porterà
secondo lei la 6a revisione AI?
Da tutto questo si possono trarre effetti benefici: dare una seconda occasione ai nostri assicurati per rientrare nel mondo attivo del lavoro, migliorando la loro qualità di vita e rendendoli più autonomi a livello finanziario ed eliminare quella discrepanza
che si è creata nel tempo in rapporto
alle persone che oggi, per la prima
volta, si rivolgono all’ufficio AI.
La 6a revisione è dunque un mezzo
di rilancio per persone che hanno
perso parzialmente o totalmente
la loro capacità di guadagno. Ma è
sempre possibile applicare provvedimenti professionali a persone beneficiarie di rendita?
È importante segnalare che prima di
attuare provvedimenti professionali ad
assicurati già beneficiari di rendita esiste una procedura di verifica per determinare dove è possibile o auspicabile intervenire. Una prima verifica interna viene svolta da un rappresentante del Servizio Medico Regionale in
collaborazione con un responsabile integrazione dell’Assicurazione Invalidità. Questi, attraverso un colloquio
preliminare con l’assicurato e il coinvolgimento attivo della rete dell’assicurato, valutano attentamente la situazione prima di applicare i provvedimenti professionali introdotti con la
6a revisione AI. Ed è solo dopo la buona riuscita dei provvedimenti messi in
atto, che l’ufficio AI rivaluta il grado di
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Oltre a questo i risultati devono alla
fine portare ad un risanamento finanziario di questa importante assicurazione sociale, sofferente di 15
miliardi di deficit.
E il medico curante: quale può essere il suo apporto?
Affinché l’obiettivo sia raggiunto con
la soddisfazione di tutte le parti, il
ruolo di sostegno del medico del progetto reintegrativo, messo in atto
dall’ufficio AI, è fondamentale. L’esperienza di collaborazione, intensificatasi negli ultimi anni, con i curanti
ci porta ad affermare che, anche se
vista da due punti di vista diversi, vi è
un punto in comune importante: il
benessere della persona, raggiunto
anche tramite l’interazione tra la situazione medica e quella lavorativa.
L’assenza di un danno alla salute non
è un presupposto necessario per l’esercizio di un’attività lavorativa. Tuttavia il medico curante può supportare il proprio paziente in modo tale
che il problema non costituisca un
ostacolo, mettendo in evidenza le risorse della persona e quindi permettendo all’ufficio AI di progettare insieme ad essa il reinserimento in un
posto di lavoro.
Alberto Bonzano, medico psichiatra FMH,
Capo del Servizio Medico Regionale
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SEZIONE SCIENTIFICA
RIABILITAZIONE
ONCOLOGICA,
UNA REALTÀ NASCENTE
IN TICINO
S. Mauri, N. Bender
Introduzione
La riabilitazione diventa sempre più importante nel processo di cura del paziente oncologico. In effetti la presa a
carico con un trattamento multimodale e interdisciplinare ha aumentato il
successo delle terapie e ha di conseguenza incrementato il tasso e la durata della sopravvivenza.
Ma gli interventi terapeutici rimangono pur sempre traumatici, con compromissioni fisiche e/o psicologiche.
Siamo quindi confrontati con l’insorgenza di nuove necessità, legate alle
difficoltà che possono manifestarsi nella vita quotidiana, professionale, sociale e famigliare e nel cambiamento dell’immagine corporea sperimentati da
chi sopravvive a un tumore o si trova
comunque in fase di remissione.
Vanno inoltre considerate altre problematiche che possono interferire nella
progettazione del proprio futuro (fertilità, paura della recidiva, perdita del lavoro, mutilazioni...).
Sinora la riabilitazione si incentrava sul
recupero di una funzione o di un organo colpito. Le prime esperienze riabilitative sono state sviluppate in senologia (linfedema), dopo una colostomia
o una tracheostomia, con riscontri
molto positivi per la qualità di vita del
paziente. Una presa a carico globale e
preventiva non era però mai stata considerata uno standard.
Nel 2009 la Lega ticinese contro il cancro e lo IOSI, accogliendo questo bisogno crescente della popolazione oncologica, si sono uniti alfine di proporre
un programma di riabilitazione oncologica ambulatoriale.
Dopo aver implementato nel 2008 un
programma di riabilitazione oncologica stazionario alla clinica di Novaggio,
che sin dal principio ha avuto un’apprezzabile successo presso i pazienti
che hanno seguito un iter terapeutico
impegnativo, si è deciso di estendere
questa offerta a coloro che affrontano
terapie ambulatoriali e che hanno, o
possono avere, disagi o problematiche
legati alla malattia o/e alle terapie oncologiche.
Dopo una prima fase pilota, il programma di riabilitazione è stato offerto a tutti i nuovi pazienti dell’ambulatorio IOSI di Lugano. L’obiettivo principale è quello di una presa a carico del
paziente sin dalla fase iniziale del suo
percorso, alfine di anticipare e limitare
le difficoltà potenziali e/o attuali che
possono sorgere con la comparsa della malattia.
I cambiamenti fisici e sociali ai quali so-
no confrontati i pazienti oncologici sono considerevoli; con la riabilitazione
ci siamo prefissati di aiutarli ad accettare ed eventualmente convivere con
una situazione mutevole.
Un ulteriore obiettivo è la creazione di
una rete di cure e di sostegno, che viene attivata in funzione dei vari bisogni
nelle differenti fasi della malattia. Questa rete permette di mantenere, là dove possibile, una stabilità socio-professionale e di valutare i bisogni riabilitativi e le risorse esistenti, così da consentire al paziente un ruolo attivo nella sua cura (self-empowerment).
Materiale e metodi
Indicazioni e obiettivi
Dopo un percorso di cure oncologiche, l’obiettivo non è solo il recupero
funzionale, ma anche un recupero sociale, psicologico e di qualità di vita.
Tenendo conto di questi obiettivi, la riabilitazione oncologica diventa un
processo dinamico che trova le sue indicazioni in tutte le fasi della malattia.
Le indicazioni e gli obiettivi posti seguono le classificazioni secondo Dietz
(vedi Tabella 1) e Cheville (vedi Tabella 2).
“La riabilitazione è volta da un lato a
I.
Prevenzione: trattamento prima dell’insorgenza di un handicap potenziale, alfine di diminuire l’impatto o ridurre la durata
II.
Guarigione: il paziente può aspettarsi, grazie al trattamento, di riacquisire il suo stato
funzionale, come prima della malattia sia dal punto sociale che professionale
III.
Sostegno: lo sviluppo della malattia può essere controllato e il paziente può, anche se
con certe limitazioni, ritrovare il suo ambito socioculturale e, a certe condizioni, reintegrarsi professionalmente.
IV.
Palliativo: prospettiva di sviluppo della malattia. Un programma di terapia appropriato
permette al paziente di mantenere una certa autonomia e qualità di vita e ridurre il rischio di complicanze
Tab.1: classificazione secondo Dietz
Stadio 1 Nuova diagnosi tumorale, dopo l’inizio della prima fase di terapia
Stadio 2 Malattia tumorale conosciuta, dopo l’inizio della prima fase di terapia
Stadio 3 Preparazione ad un trattamento oncologico impegnativo
Stadio 4 Malattia tumorale conosciuta e stato dopo complicanze dovute alla malattia.
Tab. 2: classificazione secondo Cheville
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SEZIONE SCIENTIFICA
prevenire e minimizzare gli effetti indesiderati «acuti», del tumore e dei
trattamenti e dall’altro ad evitare –
quando possibile – la tossicità tardiva
che può manifestarsi a distanza di diversi anni dalla diagnosi e dalla guarigione.”1
Metodo
Ogni anno allo IOSI vengono trattati
circa 1000 nuovi pazienti affetti da
tumore, di cui circa 300 seguiti presso l’ambulatorio di Lugano.
Nel programma ambulatoriale implementato a Lugano, nella fase iniziale
della malattia abbiamo puntato sulla
prevenzione, l’informazione e il sostegno. Durante lo sviluppo del progetto abbiamo ampliato la rete dei
professionisti in funzione dei bisogni
dei pazienti e/o dei loro famigliari.
La rete multidisciplinare si compone
di infermiera, medico, fisioterapista,
ergoterapista, logoterapista, dietista
e nutrizionista, psicologo e psichiatra, assistente sociale, assistente spirituale, consulente sessuale, stomatoterapista, estetista, parrucchiera,
consulente tabaccologia, volontarie.
L’obiettivo è di informare tutti i pazienti sul programma di riabilitazione
e di valutare insieme l’opportunità di
aderire a questa offerta. I pazienti
che non hanno voluto o potuto entrare in questo programma all’inizio
dei trattamenti, avranno la possibilità
di aderirvi in seguito.
La selezione dei pazienti viene effettuata dall’infermiera coordinatrice,
impiegata della Lega contro il cancro,
che dopo aver consultato la lista delle nuove diagnosi e l’agenda dell’ambulatorio, in accordo con l’oncologo
responsabile, consegna un questionario di auto-valutazione ai pazienti
1”libro bianco sulla riabilitazione oncologica”
Progetto H.O. C.U.R.A. F.A.V.O. P.26
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e organizza un primo colloquio di assessment.
Il colloquio con l’infermiera ha una
durata di circa 90 minuti, si svolge in
ambulatorio, in presenza dei famigliari se il paziente lo desidera.
Durante questo incontro, oltre al sostegno e alle informazioni riguardanti la malattia, le terapie e le possibili
incertezze legate a questa nuova situazione, vengono individuati eventuali bisogni a livello fisico, psicologico, sociale, nutrizionale, estetico,
sessuale o altro. Il colloquio riveste
un’importanza fondamentale, essendo un momento privilegiato per il paziente, che, sentendosi in un clima di
fiducia e avendo tempo a disposizione, può esprimere i propri disagi e bisogni.
L’infermiera coordinatrice organizza
quindi i consulti dai vari specialisti e
segue l’andamento delle proposte riabilitative. Queste proposte possono
cambiare nell’arco del processo terapeutico, in funzione dell’evoluzione
della situazione.
Il colloquio può essere eseguito:
• In visita ambulatoriale, poco
dopo l’annuncio della diagnosi. È auspicabile valutare i vari
impegni terapeutici del paziente, alfine di non causare ulteriori stress.
• Prima della dimissione di un
paziente ricoverato;
• All’occorrenza di una nuova situazione;
• Alla fine del percorso terapeutico oncologico
Quando il programma giunge a termine, l’infermiera coordinatrice e il
medico valutano i benefici e le eventuali ulteriori necessità. Se è necessario il programma viene modificato.
Alla fine del percorso oncologico viene effettuata una valutazione con lo
scopo di accompagnare il reinserimento socio-professionale del paziente.
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Risultati
Da gennaio 2011 a dicembre 2011
all’ambulatorio OIL sono stati visti
292 nuovi pazienti, 168 erano eleggibili per la riabilitazione oncologica,
69 sono effettivamente entrati nel
programma riabilitativo.
L’età media è di 64,5 anni. In 17 non
hanno concluso il programma: 10 per
decesso, 2 per peggioramento delle
condizioni generali in seguito a progressione tumorale, 2 per rifiuto del
paziente, 1 per trasferimento presso
un altro centro e 2 per altri motivi. I
consulti organizzati sono ripartiti nelle seguenti proporzioni: 25 dietista,
25 assistente sociale, 19 fisioterapia
(14 Novaggio, 5 esterni), 6 psicologa
(paziente o famigliari), 6 estetista (vedi Grafico 1). 28 pazienti presentano
uno stato nutrizionale compromesso
(secondo il Nutrition Risk Assessement di Kondrup) già alla diagnosi: 1°
grado: 3 pazienti, 2° grado: 7, 3° grado: 9, 4° grado: 9 (vedi Grafico 2).
L’intervento della dietista (documentazione completa solo per 6 pazienti)
ha permesso una stabilizzazione del
peso in 5 pazienti e una stabilità dell’albumina in 3. Gli interventi dell’assistente sociale sono stati soprattutto
in ambito economico, organizzativo
(aiuti a domicilio, trasferte) e aiuto al
reinserimento professionale o AI. La
fisioterapia (14 pazienti valutabili), ha
ottenuto un chiaro miglioramento
delle prestazioni fisiche (test della sedia, delle scale e dei 6 minuti effettuati a inizio e fine trattamento) e in
11 casi si è pure potuto dimostrare un
miglioramento dei sintomi significativo secondo valutazione ESAS. L’astenia risulta uno dei sintomi più frequenti e spesso limitante anche nel
percorso riabilitativo.
Discussione e conclusioni
Complessivamente i dati rilevati sono
in linea con quanto sperimentato nel
progetto pilota effettuato l’anno precedente e i bisogni rispecchiano l’età
media elevata (64,5 anni) dei nostri
SEZIONE SCIENTIFICA
nia, il calo ponderale e muscolare, la
labilità dell’umore. L’apprezzamento
è stato molto elevato sia da parte dei
pazienti e dei famigliari, sia da parte
degli oncologi curanti.
I punti di forza di questo programma
sono la valutazione approfondita del
paziente nella sua globalità,
il coordinamento delle risorse multidisciplinari da parte di una persona di
riferimento, il programma personalizzato.
Il nostro obbiettivo a medio termine
sarebbe l’estensione dell’offerta riabilitativa ambulatoriale a tutto il cantone, ma a tutt’ora non tutte le prestazione sono riconosciute dalla LAMAL,
in particolare il lavoro di coordinamento.
L’interesse per la riabilitazione oncologica sta maturando in tutta la Svizzera, tanto che si è costituito un‘associazione che raggruppa i vari professionisti interessati (www.oncoreha.ch), con
l’obiettivo di sviluppare una filosofia e
una strategia comune su tutto il territorio nazionale.
Grafico 1
Simonetta Mauri, Noëlle Bender
Corrispondenza:
Dr.ssa Simonetta Mauri,
Istituto Oncologico della Svizzera Italiana,
Ospedale Regionale di Lugano, 6962 Viganello.
e-mail: [email protected]
Gli autori dichiarano di non avere conflitti
d’interesse.
Bibliografia
Grafico 2
Bender Noëlle. Programme de réadaptation oncologique, dans quel but?. Schweizer Krebsbulletin. Nr.1/2010 ; p.49-51
pazienti. Si tratta tuttavia di un piccolo numero di pazienti e purtroppo
non tutti i dati sono stati raccolti in
modo completo. Inoltre per alcuni
ambiti (psicologici, sociali,…), gli strumenti a disposizione sono limitati,
trattandosi di scale di valutazione
soggettive. Alcune conclusioni si pos-
sono comunque trarre. Questo tipo di
approccio multidisciplinare è sicuramente utile al paziente oncologico e
permette un miglioramento della propria qualità di vita globale. L’informazione data al paziente durante il colloquio permette di influire positivamente su alcuni sintomi quali l’aste-
78 FEBBRAIO 2013
Chasen Martin. L’approche de réadaptation et
de nutrition en oncologie… ça fonctionne. 1Ere
journée romande de réadaptation oncologique,
Clinique la Lignière, 19 juin 2008
Chasen Martin and Dippenaar A.P.. Cancer nutrition and rehabilitation - its time has come!.
Current Oncology - Volume 15, Number 3. 2008
n2
35
SEZIONE SCIENTIFICA
Cheville A.L. and all.. The detection and treatment of cancer-related functional problems in an
outpatient setting. Support Care Cancer 2009
17:61-67
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cap.74. Buonadonna. Edi-ermes, 1998. Milano.
Masson
36
78 FEBBRAIO 2013
test prenatale:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 12.02.13 10:56 Pagina 37
SEZIONE SCIENTIFICA
TEST PRENATALE NON
INVASIVO PER
ANEUPLOIDIA.
COSA CAMBIA NELLA
PRATICA CLINICA?
S. Kardakis, F. Trento, G. Caccia
Introduzione
La diagnosi prenatale della sindrome
Down e di altre aneuploidie fetali viene effettuata con l’analisi dei cromosomi delle cellule ottenute tramite
amniocentesi o prelievo dei villi coriali. Entrambe queste procedure sono
legate ad un rischio di aborto di circa
1 su 3001. Per evitare di sottoporre
inutilmente tutte le pazienti ad una
diagnosi invasiva, diverse forme di
screening sono state sviluppate in
modo tale che per ogni donna sia
calcolato un rischio personale di
aneuploidia. In questo modo un test
invasivo viene offerto a quelle pazienti che sono classificate ad alto rischio secondo un cutoff predefinito.
A differenza di molti paesi Europei
dove un screening precede la diagnosi prenatale, in America un test diagnostico invasivo viene offerto a tutte le pazienti, indipendentemente se
preceduto da un screening del primo
trimestre.
Negli anni 1970 e 1980, il metodo di
screening usato, era basato solo sull’età materna. Era posto un limite di
35 anni di età il quale rappresentava il
cutoff per definire il gruppo di alto rischio. In questo modo il detection rate per trisomia 21 era 30% con un
tasso positivo allo screening di 5%.
Negli anni 1990, è stato introdotto un
screening basato sulla combinazione
dell’età materna e di certi ormoni nel
sangue materno nel secondo trimestre, con un detection rate di 5070%, con lo stesso tasso positivo allo
screening, cioè di 5%. Negli ultimi 15
anni, c’è stato un importante progresso in questo ambito. Lo screening è
stato spostato al primo trimestre permettendo una diagnosi precoce di
anomalie cromosomiche e dando la
possibilità di interrompere la gravidanza prima. È stata usata la combinazione di età materna, spessore della
translucenza nucale e valori sierici di
b-hCG e PAPP-A nel sangue materno,
identificando il 90% dei feti con trisomia 21, 18 e 13. Aggiungendo altri
markers ecografici come osso nasale,
doppler del dotto venoso, della valvola tricuspide, si è raggiunto un tasso di
detection di aneuploidia >95% con
un tasso positivo allo screening <3%2.
Anche se nettamente migliorato, rimane sempre un 2-3% di falsi positivi
e 5% di falsi negativi 3,4.
Durante la gravidanza, cellule fetali
sono liberate nella circolazione materna. Queste cellule sono estremamente
rare, circa 1 cellula per ml di sangue
materno, e questo limita il loro valore
diagnostico. Negli anni precedenti,
numerose ricerche hanno ampiamente investigato la possibilità di sviluppare dei test diagnostici prenatali non invasivi cercando di isolare delle cellule
fetali (eritrociti, leucociti) con dei risultati non incoraggianti 5,6,7.
Lo sviluppo di test non invasivi basati
sulla presenza di acidi nucleici fetali liberi nel plasma materno offre nuove
opportunità di migliorare lo screening
prenatale. Studi recenti mostrano che
in popolazioni ad alto rischio il test su
DNA fetale libero (MPS, massively
parallel squencing e DANSR Digital
Analysis of selected regions) è in grado di identificare feti con trisomia,
con un basso tasso di falsi positivi8,9,10,11,12. Il nostro obiettivo è stato
quello di fornire dati sull’efficacia di
78 FEBBRAIO 2013
questo nuovo metodo e le sue eventuali applicazioni cliniche. A tale scopo abbiamo eseguito una revisione
della letteratura sul database di PUBMED.
Tecniche non invasive di
diagnosi prenatale
Il DNA libero fetale (cfDNA, cell-free
DNA) e quello materno vengono esaminati con la tecnica MPS nel sangue
della gravida. Con questa tecnica viene determinata la sequenza di tutti i
fragmenti di cfDNA e così si identifica
la loro origine cromosomale specifica.
Una percentuale superiore di cromosoma 21 rispetto a quella aspettata
indica che il feto ha un terzo cromosoma12. Con la MPS sono identificati
e quantificati milioni di fragmenti di
DNA. Nonostante i buoni risultati ottenuti tramite questo metodo ci sono
delle limitazioni13,14. Con la MPS tutto il genoma viene analizzato e questo è un esame complesso con costi
elevati, rendendo l’applicazione nella
pratica clinica difficile.
Diverse altre tecniche come l’approccio di dosaggio epigenetico-genetico
chromosomico, il PLAC4 SNP(RNA)
con spettrometria di massa e digitale
PCR, il PLAC4 SNP (RNA) RT-MLPA, il
Tandem SNP e il metodo di immunoprecipitazione del DNA metilato, sono state usate in vari studi15-19.
Recenti studi riportano i risultati ottenuti tramite il metodo DANSR (Digital
Analysis of selected regions). Con
questa tecnica vengono esaminati solo dei fragmenti specifici di cfDNA. Si
esegue l’identificazione di sequenze
di DNA di loci derivanti solo dal cromosoma che viene esaminato riducendo così i costi. Questo metodo è
stato applicato con successo per la
trisomia 21 e 1812.
Sparks et. al12, in una pubblicazione
recente, ha esteso il metodo DANS
per esaminare contemporaneamente
loci polimorfici e non polimorfici e ha
descritto un’analisi algoritmica (FORTE, fetal-fraction optimized risk of tri-
37
SEZIONE SCIENTIFICA
somi evaluation) che usa le informazioni per calcolare un likelihood di trisomia fetale. Il FORTE risk score è determinato calcolando odds ratio per
trisomia applicandolo al likelihood ratio di rischio a priori di trisomia basato sull’età materna e settimana gestazionale.
Efficacia dei test prenatali
non invasivi
Diversi studi hanno valutato l’efficacia
dei test prenatali non invasivi. In tutti
gli studi, l’esame è stato effettuato
solo in popolazioni ad alto rischio, in
pazienti nelle quali c’è stata una indicazione al test invasivo. Un metodo
ampiamente usato dagli studi è il
MPS e recentemente il DANS. Il risultato ottenuto dall’analisi del DNA è
paragonato con l’esame del cariotipo,
con ibridazione con fluorescenza in
situ o fluorescenza quantitativa con
PCR, o amplificazione multipla legame-dipendente, su cellule fetali o placentari. La sensibilità e specificità nei
vari studi è riportata nella Tabella 1.
Chui et. al8, ha pubblicato i risultati di
753 pazienti con alto rischio di trisomia 21. L’analisi è stata eseguita con
Metodo
N totale
N con
Trisomia 21
Sensibilità (%)
Specificità (%)
Fan et al.14 ,2008
Massive parallel
genomic
sequencing
18
9
100
100
Chiu et al.13, 2008
Massive parallel
genomic
sequencing
28
14
100
100
Chui et al.8, 2011
Massive parallel
genomic sequencing
232
86
100
97.9
Ehrich et al.9, 2011
Massive parallel
genomic sequencing
480
39
100
99.7
Verweij et al 20, 2011
Massive parallel
genomic sequencing
681
125
100
99.3
Norton et al.22, 2012
DANS/FORTE
2972
84
100
99.97
Ashoor et al.21, 2012
DANS/FORTE
350
50
100
100
Tsui et al.15,2010
PLAC4 SNP
(RNA) by mass
spectrometric and
digital PCR
methods
153
16
100
89.7
Tong et al 16 2010
Epigenetic-genetic
chromosomedosage
approach
24
5
100
95.8
Ghanta et al.17, 2010
Tandem SNP
40
7
100
100
Deng et al.18, 2011
PLAC4 SNP
(RNA) RT-MLPA
121
23
92
100
Papageorgiou et al.19, 2011
Methylated DNA
immunoprecipita
40
14
100
100
SNP = single-nucleotide polymorphisms;
RT-MLPA = reverse transcriptase multiplex ligation-dependent probe amplification.
Tab. 1: Dati sulla sensibilità e specificità di diversi studi sulla diagnosi prenatale non invasiva di trisomia 21.
38
78 FEBBRAIO 2013
SEZIONE SCIENTIFICA
la tecnica MPS. Due metodi sono stati usati, il 8-plex e il 2-plex. La procedura migliore è stata la 2-plex eseguita in 232 campioni tra i quali 86 con
trisomia 21, con una sensibilità del
100% (86/86) e specificità del 99.7%
(143/146). Nello studio erano incluse
solo gravidanze singole e l’età gestazionale media era 13+1 settimane.
Non è stato possibile ottenere un risultato nel 1.5% dei campioni. Ehrich
et al9 riporta i risultati di 480 gravidanze singole a rischio alto, con 39
casi diagnosticati come trisomie 21
tramite esame del cariotipo. I campioni di sangue sono stati raccolti prospettivamente e analizzati tramite
MPS, entro dieci mesi dal prelievo. La
sensibilità era del 100% e la specificità del 99.7%. L’età media gestazionale era di 16 settimane con un range tra 8 e 36. In 3.8% dei casi il campione è stato escluso per diversi motivi come quantità di DNA fetale o totale bassa. Un review sistematico su
681 campioni analizzati con MPS,
pubblicato da Verweij et al nel
201120, conferma i risultati eccellenti
con una sensibilità del 100% (95%
CI, 97.2-100) e specificità del 99.3%
(95% CI 98.7-99.3).
Nel 2012 Spark’s et. al12 pubblica i
primi risultati, dove l’analisi dei campioni è stata fatta con il metodo
DANS integrando l’analisi algoritmica
FORTE. Segue una pubblicazione di
Ashoor et. al21, del gruppo di lavoro
del prof. Nicolaides che comprende
400 gravidanze singole, delle quali
300 euploide, 50 con trisomia 21 e
50 con trisomia 18. In tutti i casi il cariotipo è stato determinato tramite
prelievo di villi coriali in pazienti con
rischio di aneuploidia maggiore di 1
su 300. Dieci ml di sangue sono stati
raccolti prima del prelievo dei villi. Il
campione è stato processato entro 10
minuti dal prelievo e tenuto a -80°C
fino al momento dell’esame, eseguito
con la tecnica DANSR assay con algoritmo FORTE. La sensibilità del test
per la trisomia 21 era del 100% e la
sensibilità per trisomia 18 del 98%
con una specificità del 100%.
Norton et al. nel 201222, ha pubblicato i risultati di uno studio cohort prospettivo, multicentrico. Sono state incluse 4002 pazienti di età maggiore
di 18 anni, con età media gestazionale di 16.9 (range 10-38). Per tutte le
pazienti incluse era pianificato un
esame diagnostico invasivo. Il metodo
usato era il DANS assay. L’algoritmo
FORTE è stato usato per stimare il rischio per trisomia 21 e 18. Nel 4.6%
dei prelievi non è stato possibile ottenere un risultato per il basso contenuto di cfDNA nel sangue materno e
per errore nell’assay. In totale, 3228
prelievi sono stati analizzati. Sono stati diagnosticati tramite amniocentesi
o tramite esame dei villi, 84 casi di trisomia 21, 42 casi di trisomia 18 e 81
casi di diverse anomalie del cariotipo.
In totale, la frazione fetale di cfDNA
era 11% e non è stato trovato un suo
aumento significativo tra le settimane
10-22, per cui sembra che non c’è
beneficio di aspettare per effettuare il
test. Applicando un cutoff di 1%, tutti i 81 casi di trisomia 21 erano classificati come ad alto rischio, con una
sensibilità del 100%. Dai casi con cariotipo normale, i 2887/2888 sono
stati classificati a basso rischio con
specificità 99.97% e tasso di falsi positivi di 0.03%. Per la trisomia 18: la
sensibilità era 97.4% con specificità
di 99.93% e tasso di falsi positivi di
0.07%. Il valore predittivo positivo
per la trisomia 21 era 98.8% e per la
trisomia 18, 94.9% con un valore
predittivo negativo per trisomia 21,
100% e per trisomia 18, 99.96%.
Discussione
Il test prenatale non invasivo, basato
sulla presenza di DNA fetale libero nel
plasma materno non è un test diagnostico ma costituisce un test di
screening avanzato. In caso di un risultato positivo, un esame invasivo
diagnostico deve essere eseguito. Un
test negativo permette di escludere la
78 FEBBRAIO 2013
diagnosi di trisomia 21. In Svizzera,
attualmente è disponibile soltanto il
test per la sindrome di Down che rappresenta però solo il 50% delle anomalie cromosomiche identificate con
la diagnosi invasiva dopo screening
del primo trimestre.
Infatti questo test non sostituisce l’abituale test di screening del primo trimestre, già ampiamente usato in tutto il mondo e molto efficace, che oltre a determinare un rischio per altre
anomalie cromosomiche ci informa
precocemente sulla morfologia del
feto. Ricordiamo che il test cfDNA è
stato studiato solo su popolazioni a
rischio e che non esistono ancora studi che dimostrano la sua efficacia come test di screening in una popolazione a basso rischio. L’efficacia del
test alle gravidanze gemellari non è
ancora studiata. L’uso dello screening
del primo trimestre associato al test di
cfDNA deve permettere il calcolo
combinato del rischio di trisomia 21.
Al momento attuale, il test non invasivo può essere utile eseguirlo in pazienti che con un screening tradizionale di primo trimestre risultano a rischio elevato di trisomia10,23. Ogni
volta si dovrà dare adeguata informazione sui benefici e limitazioni del
test. Ricorderemo alla paziente che il
test non è diagnostico e che rimane
un test di calcolo di rischio, e che concerne solo la trisomia 21 per il momento. Una paziente che risulta positiva al cfDNA deve comunque essere
sottoposta ad esame invasivo per
avere la conferma diagnostica essendoci dei falsi positivi. In termine di
tempi, la diagnosi viene ritardata di
qualche settimana, prolungando il
periodo di stress per la paziente. Inoltre nel 4% dei casi il test non è effettuabile per mancanza di una quantità
sufficiente di DNA libero22.
In conclusione, il test cfDNA non sostituisce il test invasivo ma può essere
usato in modo complementare al test
di primo trimestre in pazienti selezionate, ad alto rischio, dove si vuole evi-
39
SEZIONE SCIENTIFICA
tare i rischi inerenti ad una procedura
invasiva22. Studi a popolazioni ancora
più grandi sono necessari per chiarire
il ruolo e l’utilità del cfDNA test nella
pratica clinica.
S. Kardakis, F. Trento, G. Caccia
Ospedale OBV di Mendrisio, Svizzera
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Aneuploidy screening: a position statement
on behalf of the Board of the International
Society for Prenatal Diagnosis. Prenat Diagn
31:519-522.
periatrite:LA CORONOGRAFIA copia.qxd 12.02.13 10:58 Pagina 41
SEZIONE SCIENTIFICA
LA PERIARTRITE
OMERO-SCAPOLARE
NON ESISTE PIÙ!
Saranno illustrate in modo coinciso per
7 edizioni con cadenza mensile le patologie che più frequentemente interessano la spalla, questo potrebbe essere utile per i colleghi curanti ma an-
che per i medici di pronto soccorso,
mentre per i medici specialisti possono
significare un breve ripasso, senza avere la pretesa evidentemente di essere
esaustivi.
Chr. Candrian, N. Schiavone, F. Del Grande,
G. Walch
Frequente
1. Sindrome da conflitto sotto-acromiale
2. Lesioni della cuffia dei rotatori
3. Artrosi /artropatia della cuffia dei rotatori
4. Lesioni del caput longum del tendine bicipite
5. Patologie dell’articolazione acromio-clavicolare
6. Tendinite calcarea
7. Spalla rigida/congelata
Introduzione
Per molti medici la sintomatologia dolorosa riferita a livello della spalla spesso associata ad impotenza funzionale
risultano di difficile interpretazione.
La periartrite scapolo-omerale è stata
per molti anni una definizione sintetica
di un insieme di problematiche, in un
continuum patogenetico, a carico di
tutte le strutture dello spazio sottoacromiale.
Con l’introduzione delle moderne metodiche di imaging come la RM, soprattutto la Arto-RMN e l’artroscopia,
è stato possibile migliorare significativamente la diagnosi delle patologie di
spalla e di conseguenza una decisione
terapeutica conservativa o chirurgica
più adeguata.
Alla base quindi “della vecchia terminologia”, vi è tutta una diagnosi differenziale strettamente legata alla spalla,
elencata nella Tabella 1.
Oltre alle patologie strettamente legate alla spalla, vi sono tutta una serie di
malattie che possono procurare una
sintomatologia algica alla spalla e
quindi devono, anche se poco frequenti, essere prese in considerazione
soprattutto quando la terapia instaurata non porta all’obiettivo desiderato
(Tabella 2).
Poco frequente
Sindrome da compressione del nervo soprascapolare
Spalla instabile dolorosa
Discinesia scapolo-toracale
Osteocondromatosi della spalla
Sinovialite villo-nodulosa
Lesioni cartilagine/osteocondrali
Impingement sottocoraidale e postero-superiore
Tumori primari e secondari
Affezioni dell’osso: M. Paget, osteomielite
Artropatia da cristalli della spalla (artrite urica, condrocalcinosi)
Tab.1: Diagnosi differenziale del dolore alla spalla suddivisa per frequenza di patologie legate strettamente alla spalla
Dolori mio-fasciali
Sindrome cervico-radicolare (C4/C5)
Neurite plesso (amiotrofia nevralgica, sindrome di Parsonage-Turner)
Sindrome compressivi dei nervi periferici
(N. subscapolare, accessorio, thoracic outlet)
Malattie reumatiche (polimiositi, collagenosi, polimialgia reumatica)
Sindrome dolorosa regionale complessa (CRPS)
Fibromialgia
Patologia vascolare (arterioso, venoso)
Dolori riferito organi interni (torace, aorta, cuore ecc.)
Dolore “psicogeno”
Tab. 2: Diagnosi differenziale del dolore alla spalla di patologie non legate alla spalla
78 FEBBRAIO 2013
41
SEZIONE SCIENTIFICA
Argomento di questa edizione sarà
un breve ripasso anatomico della
spalla e la diagnosi differenziale delle
principali patologie. Questa breve ripetizione sarà poi utile per i prossimi
articoli.
Breve ripetizione
di anatomia della spalla
La base ossea della spalla è composta
dalla scapola, clavicola e dall’omero
(Figura 3). Quest’unità è appoggiata
alla gabbia toracica, mediante giunzioni muscolari e legamentose. Tra la
clavicola e la scapola abbiamo l’articolazione acromioclavicolare, congiunta da ligamenti e capsula, all’interno si trova un disco fibrocartilagineo simile a un menisco nel ginocchio. La mobilità dell’articolazione
acromio-clavicolare è relativamente
modesta. Dalla scapola parte verso
anteriore il processo coracoideo, al
quale inseriscono come chiamati nella letteratura anglosassone i “conjoint tendon”- i tendini congiunti: il
caput breve del muscolo bicipite e il
coracobrachiale.
Fig. 3: Rappresentata la parte ossea della spalla con l’articolazione gleno-omerale e
dell’articolazione acromio-clavicolare
42
Fig. 4: La figura rappresenta una visione direttamente sulla glena della scapola (glenoid) con il labbro circolare (labrum).
L’articolazione gleno-omerale è l’articolazione più mobile del corpo umano. Per permettere una mobilità così
ampia, vi è una testa dell’omero relativamente grande rispetto a una piccola
cavità articolare (glena). Il labbro glenoideo, circolare attorno alla aiuta a
“stabilizzare” quest’articolazione, ampliando il diametro della cavità articolare ossea.
Fig. 5: Rappresenta tutti i ligamenti importanti
della spalla: SGHL: superiorgleno-humeral ligament, MGHL: medialglenohumeral ligament, IGHL: inferiorglenohumeral ligament, CAL: coraco-acromial ligament, CCL: coraco-clavicularligament.
78 FEBBRAIO 2013
Da quest’anello si estende la capsula
articolare. Alcuni ispessimenti di questa capsula articolare sono chiamati
ligamenti gleno-omerali, superiore,
medio e inferiore (legamenti glenoomerali, Figura 5) e sono dei legamenti fondamentali con funzione di
stabilizzazione. Inoltre da quest’anello parte anche il caput longum del
muscolo bicipite (vedi spiegazioni più
precise nell’articolo sul bicipite). Tra il
coracoide e il bordo anteriore dell’acromion si estende un importante ligamento, il ligamento coraco-acromiale (CAL). Insieme all’acromio, forma il cosiddetto tetto della spalla,
nella letteratura chiamato anche arco
coraco-acromiale. Inoltre si estende
un ligamento tra la clavicola e il coracoide (CCL), il ligamento coracoclavicolare e tra il coracoide e la testa
dell’omero, il ligamento coraco-omerale (Figura 5). Tra il processo coracoide e la clavicola vi sono i ligamenti coraco-clavicolari. La parte anteriore/laterale si chiama il ligamento trapezoideum, la parte posteriore/mediale il lig. conoideum. Dal processo
coracoide si estende inoltre un ligamento verso la capsula articolare e il
tubercolo maggiore e minore, il ligamento coraco-omerale. L’articolazione inoltre è in contatto con diverse
borse: borsa subcoracoidea, subtendinea e subscapularis.
Lo strato successivo è rappresentato
dalla cuffia dei rotatori, che è composta di quattro unità muscolo-tendinee (muscoli sottoscapolare, sovraspinoso, sottospinoso e piccolo rotondo), posti fra la testa dell’omero e
la scapola (Figura 6). Questi muscoli
mantengono centrata la testa dell’omero durante i movimenti dell’omero stesso, in modo molto più importante rispetto le altre articolazioni del
corpo umano.
I tendini dei muscoli piccolo rotondo
e infraspinoso inseriscono al tuberco-
SEZIONE SCIENTIFICA
lo maggiore insieme al sovra spinoso,
mentre il tendine del muscolo sottoscapolare inserisce al tubercolo minore. La funzione inoltre più specifica di
ogni muscolo sono:
M. sottoscapolare: rotazione interna
M. sovraspinoso: elevazione/abduzione
M. infraspinoso/teres minor: rotazione esterna
Inoltre i muscoli anteriori (sottoscapolare) e posteriore della spalla (infraspinoso e teres minor hanno la
funzione di distalizzare la testa omerale, contrastando alla direzione di
prossimalizzazione del M. deltoideo
(Figura 7). In questo contesto anche
il M. latissimus dorsi e il m. teres major hanno una funzione importante.
Una spalla può muoversi normalmente in assenza del tendine sovra
spinoso, ma in assenza dell’infraspinoso e del sottoscapolare subentrano degli squilibri importanti!
Fig. 6: Rappresenta i muscoli della cuffia dei rotatori.
Questi muscoli e il lungo tendine bicipite circondano la testa dell’omero,
come le cinque dita di una mano tengono una sfera. Come ultimo strato
vi è il muscolo deltoide, innervato dal
N. ascellare.
Tra il tendine sottoscapolare e il tendine sovra spinoso si forma il cosiddetta intervallo (Figura 8), una zona
non coperta dalla cuffia dei rotatori
ma solo da capsula articolare. È una
zona che permette al chirurgo un accesso all’articolazione senza ledere la
cuffia, per esempio durante l’artroscopia.
Fig. 7: Rappresenta i vettori di forza esercitati dai vari muscoli della cuffia dei rotatori e del muscolo deltoide. Sia il muscolo sottoscapolare (anteriore) che il muscolo infraspinoso e piccolo rotondo (posteriore) hanno un vettore di forza verso il basso, contribuendo cosi a
contrastare il vettore di forza del vettore del muscolo deltoide (verso l’alto).
78 FEBBRAIO 2013
I movimenti della spalla sono l’abduzione, di cui è responsabile l’articolazione gleno-omerale sino a circa 90°,
quindi subentra il cingolo scapoloomerale con il movimento a campana della scapola ed il movimento di
rotazione longitudinale della clavicola in corrispondenza della sterno-co-
43
SEZIONE SCIENTIFICA
È importante che la tecnica di esecuzione sia corretta per consentirne
un’adeguata interpretazione. La RM
mostrerà dettagli dei tessuti molli
mentre la radiografia concede informazioni sulle caratteristiche ossee.
Fig. 8: La figura rappresenta l’intervallo tra il
sovraspinoso e il sottoscapolare, una
zona “senza cuffia dei rotatori”.
stoclaveare e acromio-claveare che
contribuiscono per circa 60° e successivamente l’inclinazione laterale
del rachide che completa la manovra
sino a 180°.
La flessione suddivisa anch’essa in tre
tempi, da 0 a 60° interviene l’articolazione gleno-omerale, da 60° a
120° subentra il cingolo scapolare
con i medesimi attori dell’abduzione,
infine per arrivare a fine escursione di
180° interviene il rachide sempre mediante inclinazione laterale. Adduzione, estensione e rotazioni, anche in
questo caso vi è un’azione sinergica
in quanto in rotazione esterna interviene un’adduzione della scapola
mentre nella rotazione esterna
un’abduzione della scapola.
Un muscolo chiave nelle strategie di
stabilizzazione scapolare è il serrato
anteriore, una lesione a carico del nervo toracico lungo può provocare una
sofferenza del muscolo con atteggiamento di scapola alata, anche l’insufficienza dei romboidei può determinare
tale postura scapolare ma senza interferenze biomeccaniche significate con
i movimenti attivi di elevazione e di abduzione.
44
Fig. 9: Scapula alata. La causa può essere
una lesione del nervo toracico longus
che innerva il M. serrato anteriore o
una lesione dei nervi dorsalis scapulae
che innervano i muscoli rombodei o
del nervo accessorio (M. trapezio), oppure anche una loro semplice disfunzione muscolare.
Clinica e esami radiologici
Clinica
Senza entrare troppo in dettaglio, la
maggior parte dei test clinici per le patologie della spalla, hanno una sensitività e specificità molto basse. Questi
dati non ne ridimensionano l’importanza e la necessità di esecuzione ma i
risultati vanno interpretati con riferimento ai dati anamnestici e alle immagini radiologiche. I vari test clinici saranno discussi nei rispettivi testi.
Imaging
Radiografia convenzionale
Alla base di ogni imaging vi è la radiografia convenzionale, la quale va eseguita sempre in due proiezioni, ossia
una radiografia antero-posteriore e secondo Neer.
78 FEBBRAIO 2013
Sonografia
È operatore-dipendente e richiede
una conoscenza dedicata alla spalla.
Visualizza le rotture massiccie e le
parziali con una sensibilità rispettivamente del 95% versus il 67%1. In
queste ultime il suo significato è quindi molto basso.
Esamina bene le strutture che si riferiscono alla cuffia dei rotatori, i tessuti
molli adiacenti, consente inoltre un
esame dinamico, cosa non possibile
con le altre metodiche, ovviamente è
meno dettagliata della RM e dell’artro-tac pertanto è difficoltosa la differenziazione tra lesione del pulley e lesione del cercine piuttosto che le lesioni del cercine.
Artro-Tac
La artro-TAC (quindi la Tac eseguita
dopo una infiltrazioni di mezzo di
contrasto nell’articolazione) può rappresentare un alternativa alla ArtroRM, nel caso di controindicazioni alla
RM.
Il problema è l’esposizione del paziente alle radiazioni ed il minor contrasto dei tessuti molli che diminuisce
nettamente la portata diagnostica per
lesioni borsali ed intratendinee della
cuffia dei rotatori. La struttura ossea è
ben visibile ma non è possibile riconoscere lesioni del midollo non sostitutive come le contusioni ossee o l
edema osseo di altra natura.
RM/Artro-RM
La risonanza magnetica/Artro-RM
con mezzo di contrasto intra-articolare è oramai il Gold Standard della diagnostica della spalla. È in grado di
mostrare un’elevata sensitività e specificità per lesioni della cuffia dei rotatori, lesioni del labbro, lesioni del ten-
SEZIONE SCIENTIFICA
dine del bicipite, atrofia muscolare ed
una valutazione delle strutture ossee
in particolar modo per la presenza di
Bone Bruise (contusioni ossee) che
non sono visibili alle immagini di radiologia convenzionale ed alla TAC. In
particolare le lesioni parziali della cuffia dei rotatori, le lesioni del labbro
sono visibili con una significativa
maggior sensibilità e specificità all’artro-RM rispetto all’ecografia. Ci sembra importante sottolineare che la
RM/Artro-RM non sostituisce una radiografia convenzionale che in ogni
caso deve essere il primo passo nell’iter della diagnostica per immagini
nelle patologie della spalla.
Conclusioni
La diagnosi periartropatia omero-scapolare quindi non esiste più ed è sostituita con delle diagnosi più precise per
definire le patologie della spalla. Nei
seguenti articoli saranno discusse le
patologie più frequenti che si celano
dietro il dolore della spalla con particolare attenzione per i medici curanti.
Dr. med. Chr. Candrian1
Dr. med. N. Schiavone2
Dr. med. F. Del Grande3
Dr. med. G. Walch4
1
2
3
4
Viceprimario del Servizio di Chirurgia
e Ortopedia, Ospedale Regionale di Lugano,
Svizzera
Primario della Clinica di Riabilitazione
Novaggio, Svizzera
Primario del Servizio di Radiologia,
Ospedale Regionale di Lugano, Svizzera
Clinique Santy, Unità della chirurgia della
spalla, Lione, Francia
Bibliografia
1
De Jesus JO, Parker L, Frangos AJ, Nazarian
LN. Accuracy of MRI, MR arthrography, and
ultrasound in the diagnosis of rotator cuff
tears: a meta-analysis. AJR Am J Roentgenol. 2009 Jun;192(6):1701-7.
78 FEBBRAIO 2013
45
Cochrane febbraio 2013 :LA CORONOGRAFIA copia.qxd 12.02.13 10:59 Pagina 47
SEZIONE SCIENTIFICA - Revisione Cochrane per il medico di famiglia
STATINE E
INSUFFICIENZA RENALE
CRONICA: UNA BUONA
COMBINAZIONE?
Fonte: Rev Med Suisse 2010; 6: 1984
Questa rubrica presenta i risultati di
una revisione sistematica pubblicata
dalla Cochrane Collaboration nella
Cochrane Library (www.cochrane.org).
Volutamente limitato a un campo di
ricerca circoscritto, quest’articolo rispecchia lo stato attuale delle conoscenze in quest’ambito. Non si tratta
dunque di raccomandazioni per
orientare la presa a carico di una problematica clinica vista nella sua interezza (linee guida).
Scenario
Seguite una paziente di 50 anni a cui
avete diagnosticato un’insufficienza
renale cronica (IRC) moderata di stadio 3 (TGF 35 ml/min) avvenuta a seguito di una glomerulonefrite cronica
idiopatica. La paziente non ha antecedenti cardiovascolari, ma ha un’ipertensione arteriosa controllata
(128/76 mmHg) con un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (enalapril 10 mg/die) e con
un diuretico (idroclorotiazide 12.5
mg/die). La proteinuria è di 0.3 g/die
e il colesterolo totale di 7 mmol/l.
Quale potrebbe essere il beneficio di
una prescrizione di un trattamento
ipolipemizzante?
Quesito
Qual è l’efficacia clinica e quali sono
i rischi legati all’assunzione quotidiana di statine in caso di IRC da moderata a severa?
78 FEBBRAIO 2013
47
L’IRC è frequente a causa dell’invecchiamento della popolazione. Le complicazioni cardiovascolari (CV) sono la principale causa di mortalità nei pazienti affetti da IRC. In circa il 60% dei pazienti in IRC (stadi 3-4; TFG<60 ml/min = predialisi) è presente un’ipercolesterolemia, responsabile delle complicazioni CV e
fattore di rischio nella progressione della malattia renale. Benché le statine siano frequentemente prescritte per il trattamento dell’ipercolesterolemia in pazienti affetti da IRC, pochi sono i dati sulla loro efficacia clinica. Questa revisione sistematica mira a determinare i benefici ed i rischi dell’assunzione quotidiana delle statine nei pazienti pre-dializzati, con o senza comorbidità CV 1)
sul profilo lipidico; 2) sulla mortalità (totale e CV); 3) sulla progressione dell’insufficienza renale e 4) sugli effetti secondari.
Sono stati identificati ventisei studi (25’017 pazienti affetti da IRC) che confrontano l’assunzione di statine al placebo. L’assunzione quotidiana di statine:
1. riduce il colesterolo totale di -1,1 mmol/l (IC 95%: -1,3 a -0,9) e il colesterolo LDL di -1,1 mmol/l (IC 95%: -1,3 a -0,9)
2. diminuisce il rischio di mortalità totale (RR: 0,8; IC 95%: 0,7-0,9) e di
mortalità CV (RR: 0,8; IC 95%: 0,7-0,9)
3. diminuisce l’escrezione urinaria di proteine (-0,7 g/24h; IC 95%: -0,95 a
-0,5) ma non aumenta la clearance della creatinina (1,5 ml/min, IC 95%:
-2,3 a 5,3)
4. non aumenta il rischio di effetti secondari (rabdomiolisi, diminuzione della funzione renale).
• Soltanto le statine sono considerate in questa revisione.
• Pochi studi di elevata qualità (informazioni mancanti relative alla randomizzazione, alla cecità ed al metodo di analisi dell’“intention to treat”),
numero limitato di pazienti e breve periodo di follow up.
• Lo studio Pravastatine pooling project ha un’influenza maggiore sui risultati.
• Per certi risultati (clearance della creatinina e proteinuria) pochi sono gli
studi inclusi nella metanalisi.
• I dati inclusi in questa revisione provengono spesso da analisi di sottogruppi inclusi in grandi studi clinici.
D
Le statine diminuiscono il rischio di mortalità totale e di mortalità CV e permettono un migliore controllo lipidico nei pazienti affetti da IRC. Malgrado le
statine non abbiamo impatto sulla filtrazione glomerulare, sembrano diminuire l’escrezione urinaria di proteine ed avere così un potenziale effetto nefroprotettivo. Le statine causano pochi effetti secondari. A fronte di questi risultati, gli autori concludono che le statine possono essere prescritte nei pazienti
affetti da IRC.
Risposta al quesito clinico
48
Questa paziente potrebbe beneficiare di un trattamento con statine per diminuire il suo rischio di malattia CV. Tale trattamento potrebbe pertanto contribuire a diminuire l’escrezione urinaria di proteine senza accrescere il rischio di
tossicità.
L’elevato rischio CV dei pazienti affetti da IRC necessita una prevenzione precoce. In effetti, il rischio di morire di una complicazione CV è più elevato nei
pazienti affetti da IRC che non il rischio di un’evoluzione in insufficienza renale terminale. Questa prevenzione precoce è oltremodo importante poiché un
78 FEBBRAIO 2013
recente studio randomizzato controllato (AURORA) ed una recente revisione
Cochrane dimostrano che le statine migliorano il profilo lipidico dei pazienti in
dialisi senza ridurne la mortalità.
Abbreviazioni:
TGF: tasso di filtrazione glomerulare;
CV: cardiovascolare;
IC 95%: intervallo di confidenza al 95%;
RR: rischio relativo.
Redazione
Dottori V. Santschi1, M. Burnier 2,
I. Peytremann-Bridevaux3
1 Department of epidemiology, biostatistics,
and occupational health, McGill University,
1020 Pine Avenue, West Montreal, Canada
2 Service de néphrologie et consultation d’hypertension, CHUV, 1011 Lausanne
3 Institut de médecine sociale et préventive
CHUV et Université de Lausanne et Réseau
francophone Cochrane, Bugnon 17, 1005
Lausanne
Corrispondenza
[email protected]
Traduzione in italiano
Dr med. Fabrizio Barazzoni, MPH,
FMH Prevenzione e salute pubblica
Capo Area medica Direzione generale EOC
[email protected]
Stefania Pelli, MBA,
Collaboratrice scientifica
Area medica Direzione generale EOC
[email protected]
Bibliografia
Navaneethan SD, Pansini F, Perkovic V, et al.
HMG CoA reductase inhibitors (statins) for
people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database Systeme Review 2009, Issue 2. Art. No.: CD007784. DOI:
10.1002/14651858.CD007784.
Patologia 79:Patologia 4.qxd 12.02.13 11:02 Pagina 51
SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
PATOLOGIA IN PILLOLE
Nr. 79
L. Mazzucchelli, D. Christoforidis
Fig. 1
Storia clinica
Donna di 47 anni operata per adenomi sessili del colon. Durante l’intervento si osserva sulla sierosa del
colon sigmoideo una lesione di
aspetto papillare di circa 1 cm che
viene asportata completamente.
L’ispezione dell’addome non rivela
altre alterazioni. L’esame isologico
mostra lesione di aspetto papillare
rivestita da elementi epiteliomorfi
con minime atipie.
Fig. 2
Fig. 3
Indica la diagnosi corretta:
a
b
c
d
e
Carcinosi peritoneale
Mesotelioma papillare ben differenziato
Mesotelioma diffuso maligno
Iperplasia mesoteliale papillare
Tumore borderline sieroso del peritoneo
78 FEBBRAIO 2013
51
Patologia 79:Patologia 4.qxd 12.02.13 11:02 Pagina 52
SEZIONE SCIENTIFICA - Patologia in pillole
Diagnosi
Mesotelioma papillare
ben differenziato
Commento
Il mesotelioma papillare ben differenziato è una neoplasia tipicamente del
peritoneo femminile ma che occasionalmente può essere osservata in soggetti maschili nonché in altre membrane sierose quali pleura, pericardio
oppure tunica vaginalis testis. Nella
più parte dei casi, il riscontro è incidentale nel corso di interventi chirurgici per altri motivi. Raramente, il
mesotelioma papillare ben differenziato può manifestarsi con dolori
addominali oppure toracici, o può
venire diagnosticato a seguito di
accertamenti per ascite o versamento
pleurico. L’aspetto macroscopico è
caratterizzato da molteplici noduli
biancastri della sierosa, di grandezza
variabile da pochi millimetri fino a
circa due centimetri. Nella cavità
addominale i noduli possono insorgere nel peritoneo viscerale e parietale
come pure sulla superficie ovarica
oppure nelle fimbrie tubariche. In
circa la metà dei pazienti, la neoplasia
si presenta con un nodo solitario.
L’eziologia rimane sconosciuta ed
un’associazione con esposizione all’asbesto, benché raramente riportata, è
dubbia. Istologicamente, si osservano
papille ben formate e ramificate rivestite da un unico strato di cellule
mesoteliali senza atipie significative, a
volte di aspetto appiattito ed atrofico.
La natura mesoteliale della neoplasia
è ben riconoscibile dagli aspetti citomorfologici e può facilmente essere
confermata da esami immunoistochimici. Focolai di crescita invasiva e
distruttiva sono per definizione assenti anche se occasionalmente dei fenomeni di pseudoinvasione possono
essere osservati nella regione dell’asse
fibro-vascolare delle papille. La diagnosi differenziale può essere difficile
in biopsie peritoneali piccole e superficiali. L’iperplasia papillare mesotelia-
52
le è generalmente associata ad un
processo flogistico mentre il mesotelioma papillare ben differenziato non
induce significativa flogosi oppure
desmoplasia. Il mesotelioma maligno
può mostrare solo minime atipie citologiche ma tipicamente presenta
fenomeni di crescita invasiva nel tessuto adiposo sottosieroso. Le neoplasie di origine mülleriana, quali ad
esempio il tumore sieroso borderline
ovarico possono mostrare strutture
papillari molto simili al mesotelioma
papillare ben differenziato le quali
tuttavia sono rivestite da epitelio pluristratificato, con atipie marcate e
fenomeni di sfaldamento. In casi particolari, esami immunoistochimici
possono essere molto utili per dirimere tra mesotelioma ben differenziato
e neoplasia epiteliale ovarica.
Il decorso di pazienti con riscontro di
mesotelioma papillare ben differenziato è favorevole. L’exeresi di nodi
singoli è in genere curativa. Lesioni
multiple possono recidivare ma, in
base ai dati pubblicati, la recidiva non
influisce sulla sopravvivenza dei
pazienti. Si sottolinea che la recidiva
viene spesso riscontrata incidentalmente nel contesto di un secondo
intervento chirurgico per altri motivi.
In letteratura vengono riportati alcuni
casi con apparente progressione in
mesotelioma maligno che tuttavia
vanno interpretati con cautela in
quanto non è possibile escludere un
errore diagnostico al momento della
prima diagnosi, dovuto a campionamento insufficiente del materiale
bioptico a seguito del quale un mesotelioma maligno viene erroneamente
interpretato come mesotelioma papillare ben differenziato.
In sintesi, il mesotelioma papillare ben
differenziato è una neoplasia caratterizzata da decorso estremamente
favorevole. La comunicazione e la
corretta interpretazione della diagnosi sono fondamentali per evitare
78 FEBBRIAO 2013
stress psicologico ai pazienti nonché
procedure di follow-up o addirittura
trattamenti inadeguati.
L. Mazzucchelli
Istituto Cantonale di patologia
D. Christoforidis
Servizio di Chirurgia,
Ospedale Regionale di Lugano
Bibliografia
Malpica A et al: Well differentiated papillary
mesotelioma of the female peritoneum: a clinical study of 26 cases. Am J Surg Pathol 2012,
36:117-127
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Info: segretariato OMCT, tel. 091 930 63 00
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Assemblea generale ordinaria primaverile OMCT
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Manno – Sala Aragonite – 20.00
Info: Segretariato OMCT, tel. 091 930 63 00
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Info: Stefania Lorenzi, Lega Ticinese per la lotta contro
il Reumatismo, tel. 091 825 46 12
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Lugano – Palazzo dei Congressi – 9.00-16.30
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78 FEBBRAIO 2013
53
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Tarmed, stesura rapporti, accoglienza e gestione pazienti, agenda elettronica e programma WinMed, ottima organizzazione del lavoro, capace
di lavorare in modo preciso e affidabile. Interessati scrivere a cifra 24,
Segretariato OMCT, 6805 Mezzovico
54
BIOLOGA SPECIALIZZATA: cerca impiego presso laboratori di analisi cliniche e biomolecolare. Esperienza in tutti i settori specialistici e di gestione
amministrativa di laboratorio. Interessati scrivere a cifra 29, Segretariato
OMCT, 6805 Mezzovico
78 FEBBRAIO 2013
AFFITTIAMO a Faido studio medico di 105 mq completamente arredato
con laboratorio e radiologia. Interessati possono rivolgersi allo 079 702 09 91
Cercasi in zona Rivera, Bironico, Mezzovico, studio adibito a massaggi ed
estetica. Max due stanze e ricezione e bagno. Interessati scrivere a cifra
25, Segretariato OMCT, 6805 Mezzovico
Giovane odontoiatra con maturata esperienza decennale in protesi, chirurgia impiantare e paradontologia cerca in Canton Ticino studio medico/
dentistico da rilevare, ev. con possibilità di subentro graduale. Si valutano anche proposte di società. Interessati contattare lo +39 347 147 57 33
Dr. Bevilacqua
STUDIO MEDICO polispecialistico del Luganese cerca massaggiatore
riconosciuto dalle Casse Malati per collaborazione da subito o data da
convenire. Inviare offerta con CV a cifra 20 a Segretariato OMCT, 6805
Mezzovico
MEDICO FMH cerca collega per condivisione di studio medico nella zona
del Luganese. Se interessati si prega di telefonare al numero 079 677 60 80
PERSONE
SPECIALISTA in oculistica con esperienza ventennale, offro/cerco immediata disponibilità per condivisione di uno studio medico anche di medicina
generale o dentistico nel Cantone Ticino. Interessati +39 338 663 12 87
In questa rubrica si dà spazio a notizie, profili, nomine, onorificenze, inizio e cessazione di attività, nonché a volti noti e meno
noti di medici attivi nella Svizzera italiana. Gli interessati alla
pubblicazione sono invitati a scrivere alla Redazione di TMT.
CERCASI per aprile 2013 o data da concordare fisioterapista, osteopata,
medici in agopuntura, o professionisti nel ramo, per condividere spazioso,
luminoso e moderno appartamento a Rivera (zona vicino TCS e SPLASH),
suddiviso in 3 stanze, una già occupata da una massaggiatrice, una visagista, ed il terzo spazio libero. Grande ricezione, cucina abitabile, doppi
servizi con doccia. Interessati scrivere a cifra 30, Segretariato OMCT, 6805
Mezzovico
MUTAZIONI OMCT
Nuovi membri
– Genini Aaron, Ligornetto
– Mihajlovic Dragana, Herzogenbuchsee
– Somaschini Marco, Breganzona
– Marchi Lorenzo Maria Alberto, Milano
– Soncini Valentina, Milano
– Jermini-Gianinazzi Ilaria, Oggio
– Roncoroni Dina, Lugano
– Fanton Giordano, Lugano
– Giannotti Giovanni Antonio, Saronno
– Depaoli Remigio, Lugano
– Guidi Marielle, Origlio
– Conti Michel, Sementina
– Pin Riccardo, Losone
– Balzarotti Canger Ruben Carlo, Massagno
– Tonolini Andrea, Locarno
– Roggiani Wania, Lugano
Membri uscenti al 31.12.2012
–
Martinolli Luca
–
Castellari Rafaela
Membri deceduti
–
Binsoni Antonio, Bellinzona
Effettivo membri OMCT al 15.2.2013: 1296
APERTURA NUOVI STUDI / TRASFERIMENTI
Sorengo
Il dr. med. Francesco Volonté, FMH in chirurgia, annuncia l’apertura
del proprio studio medico presso la Clinica Sant’Anna, via Sant’Anna
7. Tel. 091 993 06 09, Fax 091 992 06 89
Pregassona
Il dr. med. Andreas Baghy, FMH in medicina interna, e la dr.sa med.
Gabriella Baghy, FMH in medicina generale, annunciano di aver ripreso lo studio medico del dr. med. Gino Simoni in viale Cassone, 3,
6900 Pregassona. Tel. 091 942 63 22 Fax 091 966 91 32
Lugano
Il dr. med. Lorenzo Franscini, FMH in oftalmologia ed oftalmochirurgia, annuncia l’apertura del proprio studio medico in via Torricelli 38,
6900 Lugano. Tel. 091 973 10 87, Fax 091 973 10 85
Matteo Magni, psicologo specialista in psicoterapia FSF, annuncia di
aver trasferito il proprio studio in via Motta 15, 6900 Lugano.
Tel. 079 357 08 06, [email protected]
ch.linkelin.com/in/matteomagnich
NOMINE
Brissago
Il dr. med. Graziano Ruggeri, è stato nominato primario della Clinica Hildebrand. Subentra al dr. med. Fabio Conti che beneficia della
pensione.
Bellinzona
Il PD dr. med. Andreas Perren, primario di Medicina Intensiva, è stato
nominato direttore sanitario dell’ Ospedale San Giovanni di Bellinzona
in sostituzione del Prof. Dr. med. Mario Bianchetti che è stato chiamato a far parte del gruppo di lavoro che si occupa di sviluppare il
progetto di Medical Master School
Oncolunches 2013
Luogo: IOSI Bellinzona, sala conferenze 3° piano – Orario: 12.00 - 13.00 – Sarà offerto uno spuntino a partire dalle 11.30
6 MARZO
Prof. Dr. med. Pietro Majno, Chirurgia Viscerale e Unità di Trapianto, Hôpitaux Universitaires – Genève
Dr. med. Ruben Balzarotti, Chirurgia, ORBV – Bellinzona, “Nuovi concetti nel trattamento chirurgico delle metastasi epatiche di origine colorettale”
3 APRILE
Dr. med. Renato Piantanida, Otorinolaringoiatria, Ospedale Alessandro Manzoni – Lecco, “I tumori maligni della ghiandola parotide”
8 MAGGIO
Dr. med. Giovanni Palladini, Centro per lo Studio e la Cura delle Amiloidosi Sistemiche – Pavia, “Aggiornamenti sull’amiloidosi”
5 GIUGNO
Prof. Dr. med. Stephan Bodis, Radioterapia, Kantonsspital – Aarau, “Clinical hyperthermia: current role and potential development”
3 LUGLIO
Dr. med. Steffen Eychmüller, Cure Palliative, Universitätsspital – Bern, “Medication appropriateness in the final weeks of life”
4 SETTEMBRE Dr. med. Luciano Wannesson, Oncologia Medica, IOSI – Locarno, “Terapie a bersaglio molecolare nei tumori polmonari”
2 OTTOBRE
Mario Hubeli, Swiss Aviation – Zürich - Dr. med. Mario Lazzaro, Servizio Qualità, ORBV – Bellinzona “La cultura dell’errore: dall’aeronautica…alla medicina”
6 NOVEMBRE Dr. med. Piercarlo Saletti, Oncologia Medica, IOSI – Lugano, “Carcinoma colorettale e aspirina: da prevenzione a terapia a bersaglio molecolare?”
4 DICEMBRE
Dr. med. Enrico Roggero, Oncologia Medica, IOSI – Bellinzona, “Aggiornamenti su aspetti prognostici e trattamento medico del carcinoma prostatico”
Info: IOSI, tel. 091 811 89 65
78 FEBBRAIO 2013
55
CORSO DI AGGIORNAMENTO REGIONALE TICINESE
ORGANIZZATO DALL’OMCT – Semestre invernale 2012/2013
Medicina: perché...
Data:
Giovedì, 21 marzo 2013
Ore:14.00
Luogo:
Sala Aragonite di Manno
PROGRAMMA
Moderatori:
Dr. med. F. Quadri –
Prof. dr. med. L. Mazzucchelli
14.00 - 14.05 Introduzione
14.05 - 14.40 Perché faccio il medico di base?
Dr. med. G. Mossi, Maggia
SI RINGRAZIANO LE SEGUENTI DITTE:
Alere AG
Cassa dei Medici
Doetsch Grether AG
Leo Pharmaceuticals Products
Lohmann & Rauscher AG
Medidata
MediService AG
Mundipharma Medical Company
Permamed AG
Roche-Diagnostics (Schweiz) AG
Synlab Ticino
B. Mamet-Saladin, Brione S/Minusio
M. Togninalli, Manno
C. Herby, Basel
G. Vasquez, Montagnola
R. Kaiser, Vacallo
T. Martinelli, Flawil
G. Solari, Lugano
E. Busch, Zuchwil
L. Gentile, Comano
E. Spinelli, Giubiasco
G. Iafelice, Lamone
E. Togni, Gordola
C. Zingg, Minusio
P. Guglielmetti, Locarno
L. Lardi Coccia, Savosa
che hanno dato un generoso contributo per l’organizzazione dei
nostri corsi di aggiornamento professionale. A nome di tutti i medici
partecipanti, il Consiglio Direttivo dell’OMCT esprime loro i più vivi
ringraziamenti.
14.40 - 15.20 Perché faccio lo specialista?
Dr. med. C. Gaia, Bellinzona
15.20 - 15.50 Pausa
CONSIGLIO DIRETTIVO OMCT
15.50 - 16.30 Perché faccio il ricercatore?
Prof. Dr. med. C. Rüegg, Friborgo
16.30 - 17.10 Perché faccio il medico ospedaliero?
Prof. Dr. med. S. Bassetti, Olten
17.10 - 17.20 Discussione
Accreditamenti per aggiornamento continuo:
– AMITI, Label Q SGAM, endocrinologia-diabetologia, chirurgia
(CME/SSC): 3 credits
IOSI – CONFERENZE FORMATIVE
Inizio: ore 12.00 – Luogo: IOSI, Ospedale Regionale Bellinzona e Valli, Stabile E, sala conferenze, 3° piano
20.03.2013
Somatic cells can be used as drugs for haematological malignancies? First results of the Bergamo Hospital experience
Dr. Martino Introna, Haematology and Bone Marrow Transplant Unit, Ospedali Riuniti di Bergamo
24.04.2013
Preclinical models for the rational development of molecule targeted agents
Dr. Massimo Broggini, Molecular Pharmacology Lab., Mario Negri Institute, Milano
22.05.2013
The evolution of lymphoma understanding and treatment from 1-ICML
Prof. Franco Cavalli, Oncology Institute of Southern Switzerland
26.06.2013
New therapeutic approaches to myeloproliferative diseases: from JAK2 inhibitors to allogeneic stem cells
Prof. Alessandro Rambaldi, Haematology and Bone Marrow Transplant Unit, Ospedali Riuniti di Bergamo
Informazioni: IOSI, tel. 091 811 82 33
56
78 FEBBRAIO 2013
FORMAZIONE SERVIZIO RADIOLOGIA ORL 2013 – 1° semestre
28.02
12.30-13.30
QUALITY ASSURANCE: medicina
SALA RAPPORTI RADIOLOGIA 1
14.03
17.00-18.00
PRESENTAZIONE: Noduli e addensamenti polmonari dalla A-Z
21.03
17.00-18.00 JOURNAL CLUB: Breast lesion incidentally detected with CT:
what the general Radiologist need to know
28.03
17.00-18.00
QUALITY ASSURANCE: chirurgia
11.04
17.00-18.00 PRESENTAZIONE: patologia vascolare toracica dalla diagnostica all’interventistica
18.04
17.00-18.00 PRESENTAZIONE: Beyond the lungs,a new view of COPD
25.04
17.00-18.00
QUALITY ASSURANCE: medicina
16.05
17.00-18.00
INCONTRO CON I MEDICI DI CITTÀ: casi clinici dei medici
23.05
17.00-18.00 PRESENTAZIONE: La patologia toracica dall’infiammazione al tumore visione dello Pneumologo,
del Medico Nucleare e dell’Anatomo Patologo
13.06
17.00-18.00
20.06
17.00-18.00 JOURNAL CLUB: Tumeurs endobronchiques dans le cadre d’une campagne de détection
précoce du cancer bronchique : tomodensitométrie versus endoscopie
27.06
17.00-18.00
PRESENTAZIONE: nozioni di dosimetria in Radiologia
QUALITY ASSURANCE: chirurgia
Info: Segretariato radiologia ORLugano, Signora S. Borlandelli – tel. 091 811 63 03
Conferenze scientifiche, aperte anche al pubblico interessato
Aula magna delle Scuole Canavee, Mendrisio – Giovedì, 14 marzo 2013
17.30
Saluto ai partecipanti e introduzione
Dr. med. M. Fontana, Servizio di Allergologia e Immunologia clinica, Ospedale Regionale di Mendrisio
17.40
Inquinamento da polveri fini: uno sguardo sulle nano particelle
Dr. med. F. Guarneri, Scienze forestali e ambientali, Associazione Traffico e Ambiente
18.20
Clima, inquinamento atmosferico e pollinosi – Prof. em. B. Wütrich, Zurigo
Discussione generale e aperitivo
Info: tel. 091 811 34 38 – [email protected]
ASSOCIAZIONE TRIANGOLO SOPRACENERI
Conferenze 2013
26.03.2013
ore 20.30 “Il valore terapeutico del Silenzo”
Biblioteca cantonale
23.04.2013
ore 20.30 “Lo stress nella malattia oncologica”
Biblioteca cantonale
28.05.2013
ore 20.30 Presentazione dei lavori eseguiti negli Atelier
Centro Triangolo
Informazioni: tel. 091 751 82 41 – www.triangolo.ch
76 OTTOBRE 2011
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CLINICA SANTA CHIARA – PROGRAMMA FORMATIVO - Medici accreditati e medici assistenti
05.03 PATOLOGIA DELLE ERNIE INGUINALI
Dr. M. Toderi, Chirurgia generale FMH, Chirurgia vascolare FEBVS
UP TO DATE
2 crediti
AMITI/STIMEG, Q-label
Inf. P. Tiraboschi, Medicina trasfusionale ed emovigilanza
26.03IMMUNOEMATOLOGIA
ANALISI PRE-TRASFUSIONALI
2 crediti
Dr. P. Matthias, Pneumologia FMH, Medicina interna ABIM
09.04 INTERPRETAZIONE DELLE GASOMETRIE
ESERCIZI CLINICI
2 crediti
Prof. Dr. A. Cerny, Medicina interna e farmaceutica, malattie infettive, epatologia FMH
2 crediti
23.04 FEGATO GRASSO,
UN’EPIDEMIA SILENZIOSA AMITI/STIMEG, Q-label
Dr. Adrian Sury, Medicina interna generale FMH, Medicina aziendale SSML
07.05 Scusi, come ha detto???
RUMORE E LESIONI UDITIVE
28.05 IL MIELOMA MULTIPLO
Dr. A. Pedrazzini, Medicina interna, oncologia ed ematologia FMH
11.06 PRESA A CARICO DEL PAZIENTE CON SCOMPENSO ASCITICO
Dr. S. Balestra, Medicina interna FMH
2 crediti
2 crediti AMITI/STIMEG, Q-label
2 crediti AMITI/STIMEG, Q-label
Le formazioni si tengono principalmente di martedì con inizio alle ore 18.30 presso la Sala Riunioni al pianterreno della Clinica Santa Chiara.
Info: Servizio formazione, Clinica Santa Chiara, tel. 091 756 44 10 – [email protected]
Simposio ticinese di immunologia clinica 2013
Mendrisio - Auditorio OBV, mercoledì 27 marzo 2013
PREMIO LETTERARIO INTERNAZIONALE
CITTÀ DI ARONA
Programma:
“Gian Vincenzo Omodei Zorini” medico scrittore
XV edizione 2013
Moderatori: Dr med. B. Balestra - Dr med. J. P. Lantin
dalle 13.00
Spuntino di benvenuto
13.45
Inizio del corso
13.50 - 14.35 Nuova classificazione delle vasculiti
Prof. Dr med. A. Tyndall, Basilea
14.35 - 15.05 Caso clinico gastroenterologico
Dr.ssa med. C. Quattropani Cicalissi, Chiasso
15.05 - 15.15 “Caso Quiz”
Dr med. C. Mainetti, Bellinzona-Mendrisio
15.15 - 15.30 Pausa caffé
15.30 - 16.15 Epigenetica spiegata da un beota
Dr med. J. P. Lantin, Lugano
16.15 - 16.45 Caso clinico di mosaicità autoimmune
Dr med. S. Györik, Bellinzona
16.45 - 17.00 Soluzione “Caso Quiz”
Dr med. C. Mainetti, Bellinzona-Mendrisio
17.00
1)
SEZIONE MEDICI SCRITTORI NEL MONDO
Racconto breve inedito a tema libero – in lingua italiana
oppure inglese, francese, spagnola.
Dovrà essere indicata la sezione “medici”
2) SEZIONE EDITI
Volume a stampa di narrativa – tema libero –
in lingua italiana – aperta a tutti
3) SEZIONE GIOVANI (nati tra il 1998 e il 1995)
da una a quattro poesie inedite – tema libero –
in lingua italiana
PREMI:
Ai primi classificati di ogni sezione una targa e una pergamena con la motivazione della giuria.
Ai secondi e terzi classificati una targa.
Il Circolo si riserva di attribuire eventuali segnalazioni al merito, riconoscimenti e premi speciali.
Discussione - Fine corso
Formazione accreditata dalle Società Svizzere FMH di medicina interna generale, reumatologia, immunologia-allergologia
(3 crediti) e dermatologia (2 crediti)
Dal 15 ottobre 2013 i risultati del concorso saranno reperibili
sul sito: http://premiogvoz.altervista.org.
Regolamento: http://premiogvoz.altervista.org.
Info: Tommasini-Felappi Raffaella
[email protected]
58
Informazioni: [email protected]
76 OTTOBRE 2011
Dall’invio di medicinali all’offerta di
servizi altamente qualificati.
MediService opera da 15 anni. Un buon motivo per festeggiare.
Dall’implementazione di una nuova idea commerciale
da parte di alcuni creativi 15 anni fa, MediService SA,
con sede a Zuchwil nel Cantone di Soletta, è riuscita a
trasformarsi in un offerente di servizi validi e affidabili
per il sistema sanitario svizzero.
Soddisfazione
giustificata: il CEO
di MediService
Dr. Jürg Th. Gasser
e Felix Burkhard
(a sinistra),
Consegna a domicilio rapida e sicura di medicinali ai
pazienti: per molti malati cronici e per chi non ha il
tempo di recarsi in una farmacia a causa dei tanti
impegni professionali o familiari oppure ha problemi
di deambulazione, di guida o è limitato nella sua mobilità, MediService è il servizio ideale.
Direzione generale
Galenica, Responsabile Retail.
I medicinali giungono ai destinatari per posta, dopo
essere stati esaminati con cura da farmacisti. Questo
l’inizio. Oggi l’azienda è caratterizzata da una grande
diversificazione, che spazia dall’invio di medicinali all’assistenza domiciliare di persone gravemente malate, un
compito molto importante, data la scarsità di medici
di famiglia.
Informazioni per i medici:
Materiale informativo gratuito può essere richiesto a:
MediService SA,
Ausserfeldweg 1,
4528 Zuchwil
Telefono: 032 686 20 20
[email protected]
www.mediservice.ch
Gli ambiti operativi di MediService.
MediService SA consegna a domicilio i medicinali con
obbligo di prescrizione in modo rapido, comodo e discreto . In stretta collaborazione con diverse organizzazioni partner, l’azienda offre inoltre ai pazienti cronici
gravemente malati anche altri servizi, compreso l’assistenza e il supporto attivo domiciliare.
Pharma Direct Service (PDS)
Consegna diretta di prodotti farmaceutici
• Servizio rivolto a malati cronici che assumono
farmaci soggetti a prescrizione medica in tutti
gli ambiti terapeutici, per lo più pazienti con una
polimedicazione
• Questo gruppo di pazienti è in crescita per motivi demografici, in tutta la Svizzera meno del
3% del mercato dei medicinali con obbligo di ricetta
• Il paziente tipo ha più di cinquant’anni e necessità diverse medicinali
• Stretta collaborazione con casse malattia ed
esperti di economia della salute
• Promuove l’utilizzo di farmaci generici con il
consenso dei medici prescriventi
Garanzia della qualità e della terapia ai massimi livelli
dicinali con obbligo di ricetta e allo stesso tempo assiste
malati cronici e persone affette da gravi patologie nel
loro ambiente familiare, deve e vuole contribuire alla
riduzione dei costi in ambito sanitario. E per farlo, i responsabili definiscono soluzioni ottimali per i pazienti
facendo leva su idee innovative, una vasta rete di contatti e un dialogo costante con tutte le parti coinvolte,
siano esse medici specialisti o industrie
farmaceutiche.
Per il Dr. Jürg Th. Gasser, CEO di MediService, una cosa è
certa: «La garanzia della qualità e della terapia ai massimi
livelli e un servizio di distribuzione in linea con le esigenze
del paziente sono le massime priorità, sia personali sia
dell’intero team». Altrettanta importanza riveste il miglioramento costante e il continuo ampliamento della gamma
di servizi e la contestuale ottimizzazione dei prezzi.
L’azienda che, quale farmacia specializzata, fornisce me
Società: MediService SA
Forma giuridica: società per azioni
Rapporti proprietari, fine 2007:
100% in possesso di Galenica SA,
Gruppo Galenica,
Settore operativo Retail
CEO: Dr. Jürg Th. Gasser (dal 2004)
Numero di collaboratori: 100,
personale farmaceutico specializzato / (50%)
Linee di ricetta elaborate: oltre 6 milioni. Ogni singola prescrizione di ricetta è valutata e controllata più volte
Fondazione: 1996 come affiliata
di MediCentrix AG
Numero di consegne dal 1997: oltre
2 milioni di consegne singole; in
media oltre 1000 al giorno
Pazienti assistiti: oltre 100’000,
di cui oltre 10’000 pazienti malati di lunga durata
Pharma Care (PhC):
Supporto alle terapie per malattie rare
• Per pazienti di lunga durata gravemente malati,
affetti da patologie rare
• Piccoli gruppi di pazienti, per lo più terapie molto
specialistiche, numero piuttosto ridotto di pazienti (meno di 10 - 1000) in Svizzera
• Sono rappresentate tutte le fasce di età
• Il trattamento e la prescrizione sono affidati a
medici e/o ospedali specializzati
• L’assistenza di questo gruppo di pazienti richiede
conoscenze mediche e farmaceutiche di alto
livello associata ad una specializzazione ed esperienza pluriennali
• Stretta collaborazione con medici e organizzazioni di pazienti
Grazie al modello MediService il
settore sanitario svizzero ha potuto
finora risparmiare costi diretti (prestazioni delle casse malati) per un
importo milionario a tre cifre e
somme decisamente più elevate nei
costi indiretti
PhC con Home Care (HC):
Accompagnamento terapeutico per malattie rare
• Per pazienti lungodegenti gravemente malati affetti da patologie rare o molto rare che vengono
trattate con farmaci altamente tecnologici o
biotecnologici nonché con applicazioni complesse
come pompe, pompe per infusioni o a siringa
• I pazienti sono affetti da malattie ad alto rischio
e/o permanenti
• Gruppi di pazienti ristretti
• Terapie e prescrizioni su richiesta di medici
specialistici; oggi le terapie si svolgono sempre più
spesso a domicilio che corrisponde ad una
tendenza volta a ottimizzare i costi dopo l’introduzione di Swiss DRG
• L’assistenza e la cura di questo gruppo di pazienti
richiedono conoscenze mediche e farmaceutiche
specialistiche
• Stretta collaborazione con i medici
78 FEBBRAIO 2013
59
Premi eccessivi, impasse sui rimborsi
Ridotte al lumicino le chance delle proposte di compensazione al vaglio della Commissione sanità degli Stati
Sembrano destinate a naufragare alla Commissione della sicurezza sociale e della sanità del Consiglio degli Stati
(Csss-S) le proposte elaborate da governo e direttori cantonali della Sanità per compensare parzialmente i premi di
cassa malati troppo elevati (in nove cantoni, Ticino compreso) o troppo bassi (negli altri 17) pagati dagli assicurati
tra il 1996 e il 2011. La discussione è in agenda alla seduta
di lunedì prossimo ma – pur ammettendo che la commissione entri in materia, cosa non scontata allo stadio attuale
– la sorte dei due progetti appare già sin d’ora segnata.
La presidente della Csss-S è scettica soprattutto riguardo
alla “soluzione” (a questo punto è poco più che un eufemismo trasmessa lo scorso settembre ai commissari dalla
Conferenza delle direttrici e dei direttori cantonali della Sanità (Cds). La proposta dei cantoni “sarà trattata, ma sarà
difficile da realizzare: ho molti dubbi che ce la faccia”, dice
alla Regione la “senatrice” argoviese Christine EgerszegiObrist (Pr).
La Cds vorrebbe attingere alle abbondanti riserve (in molti casi ben oltre il minimo legale) che le casse hanno accumulato in alcuni cantoni a partire dal 1996 quando è
entrata in vigore la Legge federale sulle assicurazioni malattie (Lamal). Il meccanismo di rimborso tiene conto della
situazione finanziaria degli assicuratori (“se la situazione
finanziaria dell’assicurazione lo permette”, viene precisato)
e prevede dei versamenti unicamente a coloro che sono
assicurati presso la cassa in questione da almeno tre anni al
momento dell’entrata in vigore della nuova legge.
L’idea è da subito risultata indigesta oltre che alle casse anche ai commissari, reticenti a voler prendere in considerazione una compensazione che vada oltre gli ultimi due, tre
anni (vedi laRegioneTicino, 7 dicembre 2012). Nel frattempo le cose non sono cambiate. “Abbiamo fatto delle audizioni sia con le casse che con i rappresentanti dei cantoni,
e in dicembre ne ho parlato con Carlo Conti [presidente
della Cds, ndr]. Mi ha detto che ci avrebbe riflettuto, ma da
allora non ho più sentito nulla”, dice Christine EgerszegiObrist, aggiungendo che “se i cantoni non riescono a mettersi d‘accordo, per la Commissione è difficile”.
Il tempo stringe: la Csss-S terminerà la discussione la prossima settimana. “Forse i cantoni potranno trovare una
buona soluzione per il Consiglio nazionale: hanno ancora
una chance”, dice la “senatrice” argoviese. Per i cantoni,
tuttavia, non c’è una soluzione di riserva. “La soluzione
di riserva per noi è già quella che abbiamo presentato in
settembre. Non ne elaboriamo un’altra, afferma Paolo Beltraminelli, direttore del Dipartimento sanità e socialità (Dss)
ticinese e membro del comitato della Cds.
60
78 FEBBRAIO 2013
“I cantoni – gli fa eco Michael Jordi, segretario generale
della Cds – una soluzione l’hanno trovata: è consensuale
e facile da mettere in pratica, almeno quanto la proposta
del Consiglio federale”. Una proposta, quella governativa,
sgradita sia ai senatori sia a buona parte dei cantoni, e basata su una compensazione limitata a sei anni tramite la restituzione dei proventi della tassa sul CO2 agli assicurati dei
cantoni “creditori” (il meccanismo di correzione dovrebbe
portare a un riequilibrio pari a un miliardo di franchi su un
totale ora stimato a 1,7 miliardi). Di soluzioni, dichiara Jordi
alla Regione, “non ce ne sono a decine: o pagano i cantoni
nei quail gli assicurati finora hanno versato meno di quanto
avrebbero dovuto; oppure pagano le casse malati. Se nella
commissione non riescono a mettersi d’accordo, allora che
ci dicano quale altra soluzione dovremmo trovare”.
Se sulla possibilità di sanare a posteriori le distorsioni del
passato l’impasse è totale; più agevole sembra il cammino
parlamentare della nuova Legge sulla vigilanza sull’assicurazione malattie. La nuova regolamentazione, anch’essa al
vaglio della Csss-S, intende arginare in futuro la propensione delle casse malati a fissare premi troppo elevati in
relazione ai costi in alcuni cantoni e troppo bassi in altri.
“Sarebbe buona cosa trovare una soluzione transitoria per
i due-tre anni precedenti l’entrata in vigore della nuova legge. Ma ciò che mi sta veramente a cuore è trovare una soluzione per il futuro”, afferma Christine Egerszegi-Obrist.
Stefano Guerra
(“La Regione” 15.01.2013)
Lamal, no al rimborso dei premi
Commissione degli Stati non entra il materia
I premi dell’assicurazione malattia troppo alti pagati dagli
assicurati tra il 1996 e il 2011 in sette cantoni (tra cui il
Ticino) non saranno verosimilmente rimborsati: è quanto
propone, con 10 voti a 3, la Commissione della sicurezza
sociale e della sanità del Consigilo degli Stati (Csss-S) al
plenum. Per mesi la commissione ha tentato di trovare una
soluzione alla questione, ha affermato la sua presidente
Christine Egerszegi (Plr/Argovia) ai media, ma come previsto (vedi laRegioneTicino, 15.1.2013) non è stata individuata alcuna modalità. Ne quella presentata dal Consiglio
federale – che prevede di far pagare gli assicurati di quei
cantoni dove i premi erano troppo bassi – ne quella della
Conferenza dei direttori cantonali della Sanità, che propone di mettere mano alle riserve degli assicuratori.
I cantoni non sono unanimi nella loro posizione, ha aggiunto la Egerszegi. Inoltre la loro situazione è evoluta negli
ultimi anni e quelli che oggi hanno premi troppo alti non
sono gli stessi di una volta. Il sempre più frequente cambia-
mento di domicillo e di cassa rende poi l’operazione molto
complicata, a parere della presidente della commissione e
si finirebbe col penalizzare un assicurato che ha già pagato
premi troppo alti.
Meglio premunirsi da subito per evitare che situazioni simili
si ripetano in futuro, ritiene la commissione che con 10 voti a
2 ha approvato la legge sulla sorveglianza dell’assicurazione
malattia, volta a rafforzare il ruolo dell’Ufficio federale della
sanità pubblica.
ATS
Le reazioni
Beltraminelli: inaccettabile e incomprensibile
Maillard: l’ha spuntata la lobby degli assicuratori
Una decisione “inaccettabile, incomprensibile e contraria
ai principi di solidarietà federale”. Il direttore del Dipartimento della sanità e sociailtà (Dss) ticinese Paolo Beltraminelli scarica in una nota stampa la sua “insoddisfazione”
dopo che la Commissione della sicurezza sociale e della
sanità del Consiglio degli Stati (Csss-S) ha affossato ieri le
“soluzioni di compromesso” per compensare parzialmente
i premi di cassa malati pagati in eccesso o in difetto dal
1996 al 2011.
Per il consigliere di Stato vodese Pierre-Yves Maillard, rinunciare a restituire i premi dell’assicurazione malattia
troppo alti versati per anni dagli assicurati di sette cantoni costituisce un “grave segno di disprezzo nei riguardi di
due milioni di assicurati”. “Scioccato” dalla decisione della commissione del Consigio degli Stati, il presidente del
governo vodese ribadisce che i cantoni erano giunti ad
un compromesso: “Disgraziatamente, ancora una volta,
quando 26 cantoni sono d’accordo e gli assicuratori no,
è in definitiva la lobby degli assicuratori che la spunta”,
aggiunge il socialista. Ginevra dal canto suo insiste sulla
necessità di “trovare una soluzione”. In una nota, il Dipartimento degli affari regionali, dell’economia e della salute
esorta il plenum della Camera dei cantoni a contrastare la
decisione della sua commissione.
Seccato anche il consigliere federale Alain Berset. Ai microfoni della Rsi ha parlato di una questione di “coesione nazionale e giustizia sociale”. Il Consiglio federale continuerà
ATS/RED
a impegnarsi”, ha aggiunto.
(“La Regione” 23.01.2013)
Premi malattia
L’ira dei Cantoni:
eccedenze da rimborsare
Ai Cantoni non è piaciuta la decisione della Commissione
della sicurezza sociale e della sanità (CSSS) del Consiglio
degli Stati di non rimborsare i premi troppo alti pagati dagli
assicurati tra 1996 e 2011. Esigono quindi dal Parlamento
che trovi un “compromesso accettabile”. La conclusione a
cui è giunta la Commissione degli Stati “è incomprensibile”, indica in una nota la Conferenza dei direttori cantonali
della sanità (CDS) al termine di una riunione tenutasi ieri a
Berna.
La CDS deplora che la sua proposta non sia stata accolta
dalla commissione. Con essa gli assicurati che in passato
hanno pagato troppo, avrebbero potuto essere rimborsati
nel giro di tre anni, senza che altri assicurati fossero passati
alla cassa. Per i Cantoni spetta al Parlamento trovare un
compromesso accettabile sulla compensazione dei premi.
Da rilevare che gli assicurati dei cantoni latini e di Zurigo
sono stati quelli maggiormente penalizzati.
Da Ginevra nel frattempo è arrivata una proposta choc: sospendere fino a quando non sarà stata trovata una soluzione il contributo del Cantone alla perequazione finanziaria.
Questo è per lo meno il contenuto di una mozione lanciata
in segno di protesta su cui il Gran Consiglio si esprimerà
prima possibile.
Da notare che ieri, ai microfoni di TeleTicino, il consigliere
di Stato Paolo Beltraminelli ha escluso che il Ticino possa
eventualmente seguire l’esempio ginevrino.
ATS/RED
(“Corriere del Ticino” 25.01.2013)
Bloccare la quota di perequazione?
“Si può fare, ma...”
Per Beltraminelli potrebbe rafforzare la presa di posizione
di Ginevra, ma avrebbe effetti minimi
“Quando si compie un’azione sbagliata ci si può attendere
una reazione. E non di quelle necessariamente giuste”. Prima su Facebook e poi davanti ai giornalisti il direttore del
Dipartimento sanità e socialità Paolo Beltraminelli è tornato
ieri sulla decisione della Commissione della sicurezza sociale e della sanità degli Stati di non entrare in materia sulla
proposta di rimborsare i premi pagati in eccesso dagli assicurati di nove cantoni, tra cui iI Ticino.
II commento del consigliere di Stato era rivolto in particolare alla concreta possibilità che iI Canton Ginevra sospenda, a mo’ di protesta, quanto dovrebbe versare al fondo di
78 FEBBRAIO 2013
61
perequazione intercantonale, ovvero oltre 200 mlioni. “Il
gesto ginevrino, a cui potrebbe ispirarsi anche il Canton
Vaud, ha avuto il pregio di sollevare il tema a livello nazionale”, ha proseguito Beltraminelli, che ha detto di essere tendenzialmente favorevole ad una decisione simile da
parte del Ticino, ben cosciente però che, dal punto di vista
quantitativo (si parla di 15 milioni), si tratterebbe di una
mossa poco incisiva. “L’effetto pratico sarebbe minimo, ma
se è un modo per rafforzare la manifestazione di disagio
dei cantoni che hanno pagato troppo, allora si può fare”,
ha chiosato iI ministro della Sanità, dicendo di essere allora
più d’accordo sul fatto che iI Gran Consigilo invii a Berna
una risoluzione sul tema.
Beltraminelli ha poi proseguito: “La decisione della commissione degli Stati è francamente incomprensibile”; in
fondo la restituzione di quanto pagato in più “è una questione di giustizia” e di “solidarietà federale”. Concetti che
“non possono essere strapazzati”, tanto più se la solidarietà è pure alla base di una “già traballante” perequazione
intercantonale, da cui cantoni come Berna, i cui assicurati
“hanno pagato premi inferiori ai costi della salute per 800
milioni” e che tutt’ora versano premi tra i più bassi della
Svizzera, ricevono soldi. Quindi, secondo Beltraminelli, “o
funziona il sistema confederale di rispetto delle minoranze,
o salta il banco”. Il direttore del Dss si è inoltre augurato
che sulla questione “la delegazione ticinese alle Camere
federali sia compattissima”.
Sempre ieri intanto il Gruppo parlamentare della Lega dei
Ticinesi ha inviato un vero e proprio appello alla Presidenza
del Gran Consiglio tradotto in una risoluzione da sottoporre all’attenzione del plenum – che si riunirà lunedì prossimo
– dove si chiede di studiare tutte le soluzioni possibili al fine
di garantire il rimborso dei premi delle casse malati agli assicurati ticinesi. E la stessa Lega ha contemporaneamente
inoltrato una mozione dove s’invita iI Consiglio di Stato a seguire l’esempio ginevrino e congelare iI proprio contributo
della perequazione intercantonale. Non solo. Da segnalare,
infine, l’interrogazione dei Verdi (firmata da Michela Delcò
Petralli e Greta Gysin) che chiede al governo se sia fattibile
“convogliare in un conto bloccato tutti i premi dei cittadini ticinesi”, che verranno sbloccati solo dopo garanzia del
RED
rimborso.
(“La Regione” 24.01.2013)
62
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BERNA – Alain Berset presenta la strategia “Sanità2020”
“Il potenziale di risparmio potrebbe
essere del 20%”
Lo scopo del Consiglio federale è di assicurare la qualità
della vita, rafforzare le pari opportunità, migliorare le cure
e la trasparenza. I premi sono troppi e il sistema attuale è
troppo complesso
Il consigliere federale Alain Berset vuole affrontare le sfide
future nella politica sanitaria con una strategia globale, denominata “Sanità2020”. Non meno di 36 misure, sovente
già annunciate, saranno attuate nei prossimi anni d’intesa
con gli ambienti interessati.
Nei prossimi anni, il settore dovrà affrontare diverse sfide.
Con l’evoluzione demografica e i progressi tecnici della
medicina cresceranno i costi della salute, che già oggi si ripercuotono fortemente sui premi delle casse malati e sono
avvertiti da molti come un fardello finanziario. “Ci sono
molte persone che non possono permettersi di avere una
franchigia di 2.500 franchi”, ha spiegato il consigliere federale, aggiungendo che una famiglia di quattro persone,
di cui due necessitano una prestazione sanitaria all’anno,
non riesce a pagare, oltre ai premi, anche 5.000 franchi.
Inoltre il sistema dei premi dovrà subire una ristrutturazione. “Esistono molti premi che non sono usati assolutamente da nessuno”, spiega Berset.
Altra questione delicata: lo spostamento continuo delle
cure stazionarie dall’ospedale (in parte finanziate dai Cantoni) all’ambulatoriale (unicamente coperte dall’assicurazione malattia). Questa evoluzione ha quale conseguenza
di fare aumentare i premi. Le strutture in materia di cure di
lunga durata dovranno essere adattate ai bisogni.
I punti chiave
I punti fondamentali di “Sanità2020” sono quattro.
In primo luogo il miglioramento della qualità di vita, che
potrebbe riuscire attraverso la prevenzione e le precauzioni
giuste.
Inoltre si tratterebbe di rafforzare le pari opportunità, aumentando le aspettative di vita e migliorando la salute.
L’accesso alla sanità deve quindi essere migliorato. Concretamente iI Consigilo federale vorrebbe dare più importanza
alla situazione economica dell’assicurato, soprattutto per
quanto riguarda la parte dei costi che l’assicurato deve pagare di tasca propria. I bambini invece potrebbero essere
liberati completamente dal peso economico.
Bisognerebbe anche migliorare la qualità delle cure, così da
evitare servizi inutili. Il direttore dell’Ufficio federale della
sanità pubblica Pascal Strupler ha evidenziato questo punto spiegando: “Se un paziente si reca dal dottore, verrà sottoposto a dei controlli. Quando, in seguito, si presenta per
una visita medica all’ospedale, vengono spesso effettuate
le stesse analisi. Si tratta di un mancato passaggio d’informazioni”. Questo spreco di risorse potrebbe essere evitato
con una cartella del paziente informatizzata. Quest’uItima
sarebbe già pronta per la fase di attuazione politica.
È infine necessario migliorare la trasparenza. “La sanità
pubblica deve diventare più semplicex”, ribadisce il consigliere federale. Il sistema dei premi è, secondo iI ministro
della sanità, troppo complesso e per niente trasparente.
Inoltre i premi offerti sono troppi (287.000 varianti).
Risparmiare
Secondo un recente studio il potenziale di risparmio potrebbe essere del 20%, mantenendo comunque l’attuale
qualità del sistema. Questo evitando prestazioni inutili e
ottimizzando il sistema.
“Abbiamo visto che con alcuni programmi nazionali abbiamo una possibilità di risparmio molto alta, senza comunque dover intervenire direttamente sul modello”, spiega il
direttore dell’Ufficio federale della sanità pubblica Pascal
Strupler. Su alcuni modelli si potrebbe quindi risparmiare
senza perdere la qualità. Inoltre si interverrà sui prezzi dei
medicinali.
Alcuni provvedimenti sono già pronti per la fase di attuazione politica, altri sono in fase di pianificazione.
Alessia WYttenbach
(“Giornale del Popolo” 24.01.2013)
La viscerale complessa resta in Ticino
Chirurgia di punta, mandato per due anni. L’Eoc propone:
fegato, pancreas, obesità a Bellinzona; retto a Lugano
Tre per San Giovanni, una per il Civico. Non è iI risultato di
una partita di calcio tra colleghi, ma l’assegnazione delle
specialità della chirurgia viscerale complessa. A Bellinzona
si faranno gli interventi per pancreas, fegato e obesità (chirurgia bariatrica); a Lugano quelli al retto.
È iI “traguardo” di un percorso non privo di colpi di scena
che soddisfa iI Ticino, che riesce così a mantenere questa
parte di Medicina altamente specializzata (Mas). Ad autorizzarne la pratica è la Conferenza svizzera dei direttori
della sanità pubblica tramite iI proprio organo scientifico
che dà al Ticino tutte le chirurgie viscerali complesse per
le quali l’Ente ospedaliero cantonale (Eoc) aveva chiesto
l’autorizzazione. Tra queste, dato il numero troppo esiguo,
non c’era quella per l’esofago.
Nel comunicarne all’Eoc la decisione, presa prima di Natale,
l’organo proponeva l’assegnazione al San Giovanni di tutte
e quattro le specialità di punta: pancreas, fegato, obesità
e retto. Un’assegnazione comunque provvisoria, per la durata di due anni. Su questa proposta l’Eoc era chiamato a
prendere posizione entro l’inizio di questa settimana. L’Ente conferma le prime tre specialità al San Giovanni; mentre
chiede di fissare quella del retto al Civico. Anche in virtù del
fatto che le operazioni di chirurgia altamente specializzata
al retto dal 2012 si eseguono già all’ospedale luganese.
Uno scenario, questo, che per certi versi ha del clamoroso;
vista la storia recente della chirurgia viscerale complessa, in
Ticino ma non solo, che si può definire turbolenta. Il primo
grosso scossone lo aveva dato la stessa Conferenza quando
– era la metà dell’anno scorso – aveva presentato iI frutto
della sua riflessione allo scopo di ripensare e soprattutto
concentrare la Medicina altamente specializzata in tutta
la Svizzera. Una riorganizzazione in base alla quale molti
ospedali avrebbero perso iI diritto a esercitarla. La falce si
era abbattuta anche sul Ticino, che avrebbe mantenuto
solo la possibilità di fare la chirurgia altamente specializzata
per il retto; che a quel momento l’Eoc aveva già portato dal
San Giovanni al Civico. Fatto un semplice calcolo, Bellinzona si sarebbe trovata priva di qualsiasi chirurgia viscerale
complessa, per la prima volta da metà del Duemila.
Una notizia apparentemente per soli addetti ai lavori, ma
che in breve aveva assunto grandi proporzioni, facendo nel
contempo conoscere al grande pubblico, a chi cioè, proprio
del ramo non è, l’esistenza stessa della Mas. Una medicina
che, dal punto di vista puramente numerico, è una minima
parte dell’attività della chirurgia; in Ticino come in Svizzera.
Eppure la prospettiva di non poterla più praticare ha fatto
reagire non solo il settore sanitario. La questione si era fatta
anche, se non soprattutto, politica ed era stata oggetto di
diversi atti parlamentari. Non aveva mancato di sollevare un
polverone, nel Cantone, il quesito su quale sarebbe stato
l’ospedale su cui il vertice dell’Eoc avrebbe puntato per avere più chance di vedersi assegnare la viscerale complessa.
L’ipotesi, che era sembrata via via assumere più credito, che
fosse il Civico aveva fatto temere per le sorti del San Giovanni, di cui si temeva un declassamento o uno smantellamento. I direttori della sanità decideranno probabilmente
entro primavera se approvare lo scenario dell’Eoc (pancreas,
fegato e obesità a Bellinzona, retto a Lugano).
Di Mas in generale e di chirurgia viscerale complessa in particolare, si era parlato anche alla seduta di fine dicembre in
Gran Consiglio. Rispondendo a tre interrogazioni, iI direttore del Dipartimento sanità e socialità Paolo Beltraminelli
(cfr. laRegione del 18 dicembre) aveva affermato che, qualora l’Eoc fosse riuscito a (ri)ottenere il mandato, che con
tutta probabilità sarebbe stato provvisorio, “occorrerà raccogliere la sfida per trasformarli in definitivi, unendo tutte
le forze mediche presenti nel Cantone, per disporre del
numero minimo di casi, ostacolo da superare per ottenere
il mandato in maniera definitiva.
Sabrina Melchionda
(“La Regione” 24.01.2013)
78 FEBBRAIO 2013
63
Oncologia, si concentra.
È polemica
Tumori rari in 7 “Cancer center”. Anche lo Iosi di Bellinzona. Critico il privato: “Una medicina dirigistica di Stato”
Oncologia complessa, si concentra. Ed esplode lo scontro
tra chi vince e chi perde, tra pubblico e privato. Ma il treno
ormai è partito.
Per abbassare i costi della medicina specialistica e alzare la
qualità delle cure, si stanno concentrando varie discipline
in selezionati nosocomi svizzeri. Dopo trapianti e chirurgia
viscerale, ora è il turno dell’oncologia complessa. Tecnici
e politici stanno valutando dove sarà possibile curare 12
tumori “rari”. Quelli che necessitano trattamenti multidisciplinari e costosi. Come iI cancro alI’esofago, cervello, fegato, vie biliari, linfomi extranodali... Promossi sette centri
elvetici, tra questi anche l’Istituto oncologico della Svizzera
itallana di Bellinzona. “Abbiamo le carte per essere nella
rosa dei futuri Cancer center elvetici. Per questi tunori rari,
la terapia sarà decisa dal nostro Istituto, dovremo quindi
collaborare di più con il privato”, spiega iI primario Michele
Ghielmini, direttore dello losi.
Un tasto dolente per l’oncologia privata che rischia un’emorragia di pazienti. “Questa pianificazione sta distruggendo un servizio che funziona capillarmente. Ci vogliono obbligare a portare alcuni pazienti allo losi, che avrà la
competenza di scegliere la terapia. Altrimenti la cassa malati non paga. È contro la libera scelta del medico e dell’ospedale”, reagisce Marco Varini, responsabile del reparto
di oncologia alla Clinica Santa Chiara. È anche consulente a Moncucco e precisa: “Andiamo verso una medicina
dirigistica di Stato. Hanno fatto tutto di corsa, tra Natale
e Capodanno, snobbando la Società svizzera di oncologia
medica che da anni lavora ad una rete svizzera”, conclude.
Ma non è finita. Dopo aver selezionato i Cancer center elvetici, ci sarà una seconda concentrazione: non tutti faranno tutto. Che cosa resterà allo losi, in Ticino? “È vero,
la direzione è quella. Ma già ora alcuni tumori, come ad
esempio i sarcomi o l’esofago, vengono curati in altri centri
svizzeri più specializzati”, conclude Ghielmini.
Il suo team allo losi segue mille nuovi pazienti oncologici
l’anno, altri 500 circa sono in cura da oncologi privati. I
tumori rari rappresentano circa iI 5%. Chi ne sarà affetto
dovrà obbligatoriamente in futuro consultare lo losi. Una
forma di “tutela” che al privato non piace. Ma dovrà digerire.
“L’oncologia è sempre più complessa, nessuno sa più tutto, si lavora in team tra specialisti. Concentrare i tumori rari
in alcune strutture permette di garantire a tutti i pazienti
lo stesso standard di cure di qualità, spiega iI dottor Franco
Cavalli.
64
78 FEBBRAIO 2013
L’oncologo è nel gruppo di consulenti che sta mettendo a
fuoco la nuova razionalizzazione. Che dovrà essere avallata
da un gremio politico. Capisce le resistenze del privato e
spiega: “Non dovrà essere un regime dittatoriale, ma un
lavoro tra Cancer center e oncologi. Nessuno dovrà inviare
i pazienti, ma rispettare l’obbligo di consultare lo losi per i
tumori rari”, conclude.
Da Berna
“I sette centri oncologici selezionati sono una base di discussione, ora ci sarà l’audit con ospedali, pazienti, cantoni... Ci aspettavamo questa reazione del privato. Ora bisogna sedersi attorno ad un tavolo e discutere” dice Georg
von Below, capoprogetto per la concentrazione della medicina specialistica. Lavora per la conferenza dei ministri della Sanità a Berna. “Dovremo arrivare ad un approccio più
pragmatico per ottimizzare i trattamenti sui tumori e avere
Simonetta Caratti
più qualità”.
(“La Regione” 26.01.2013)
sezione giuridica:sezione giuridica 12.02.13 11:05 Pagina 259
SEZIONE GIURIDICA
Nota a sentenza
SULLA REVOCA
DELL’AUTORIZZAZIONE DI ESERCIZIO
1. Nello scorso novembre il TF, II Corte di diritto pubblico,
ha emanato due sentenze in tema di revoca dell’autorizzazione di esercizio.
Le due decisioni meritano attenzione sia perché sono
fra le prime in applicazione della Legge sulle professioni mediche universitarie, LPMed, entrata in vigore nel
2007, sia perché manifestano un approccio differenziato sulla materia.
2. Il primo caso (sentenza del 12.11.2012, n.
2C_389/2012, consultabile integralmente, come la
successiva, sul sito www.bger.ch) riguarda una psichiatra quasi settantenne ma attiva a titolo indipendente
nel cantone Berna soltanto da una decina di anni.
a) L’autorità cantonale aveva accertato una serie di violazioni degli obblighi professionali statuiti dall’art. 40
lett. a LPMed (“esercitare la professione in modo accurato e coscienzioso”). Singolarmente gli episodi non
appaiono gravissimi (la distruzione anticipata di un
incarto; un dossier lasciato nella sala d’attesa; commenti su altri pazienti durante le visite) e sicuramente
non avrebbero portato a un provvedimento sanzionatorio così rilevante.
b) L’autorità bernese ha però applicato l’art. 36 cpv. 1
lett. b LPMed, secondo cui il medico “è degno di fiducia e offre garanzia, dal profilo psicofisico, di un esercizio ineccepibile della professione”.
Sono stati da un lato accertate, peritalmente ma anche
in base al comportamento durante la procedura, le
debolezze psichiche del medico. E dall’altro lato l’inaffidabilità di suoi comportamenti e metodi terapeutici,
non conformi alle regole dell’arte. Gli episodi vanno
dall’assenza di documentazione sui pazienti e di concetto terapeutico; all’assenza di distanza; all’accettazione di servizi di messaggeria; alla consultazione
urgente al buffet della stazione; all’incitare un coniuge,
nella terapia di coppia, a raccontare bugie all’altro; fino
all’interruzione della cura di una paziente con rischio
elevato senza preoccuparsi della presa a carico da parte di un collega.
c) Contro la sanzione della revoca definitiva dell’autorizzazione di esercizio inflittale dall’autorità cantonale, la
psichiatra ha invocato soprattutto la sproporzione del
provvedimento, sia per il tempo trascorso dagli episodi
sia per la prevalenza da dare al suo interesse privato di
poter ancora esercitare e concludere dignitosamente la
propria carriera.
d) Il TF ha dapprima fatto presente che la revoca serve a
proteggere i pazienti da ulteriori trattamenti sbagliati.
Ha aggiunto che, a differenza dei provvedimenti disciplinari dell’art. 43 LPMed (su cui si tornerà sub. 3), che
permettono di limitare temporalmente la revoca oppure a singoli settori, quando vengono meno i presupposti di esercizio a protezione della salute pubblica (l’essere degno di fiducia e la garanzia psicofisica di esercizio ineccepibile), non vi può essere misura meno forte
della revoca definitiva, che è allora da considerare
obbligatoria.
Il TF ha infine considerato irrilevante che, dopo l’inizio
della procedura, la psichiatra non sia più stata oggetto
di segnalazioni.
3. Il secondo caso (sentenza 22.11.2012, n.
2C_500/2012) riguarda un medico sessantenne (manca l’indicazione della disciplina) che solo da un lustro
esercitava a titolo indipendente in Vallese.
a) Contro il medico e un farmacista era stata aperta nel
2007 (e non è ancora conclusa) una procedura per
truffa e falsi certificati, legata a prescrizioni di medicamenti per ottenere altri prodotti. Il medico era stato
incarcerato per oltre due mesi. Era stato inoltre accertato che egli aveva prescritto medicamenti destinati a
parenti all’estero di suoi pazienti.
L’autorità cantonale ha pronunciato la revoca definitiva,
nonostante il perito avesse proposto la ripresa dell’attività indipendente subordinata a misure di controllo.
b) Il medico ha fatto valere la durata eccessiva della procedura con conseguente sospensione dell’esercizio; la
mancata condivisione della proposta del perito; e la
violazione del principio di proporzionalità.
c) Il TF ha giudicato in base all’art. 40 lett. a LPMed
(obblighi professionali: “esercitare la professione in
modo accurato e coscienzioso”) e in relazione alle
misure disciplinari dell’art. 43 LPMed (dall’avvertimento fino al divieto definitivo di esercizio). Ha rilevato che
lo scopo di queste misure è di mantenere l’ordine nella professione, assicurarne il corretto funzionamento,
salvaguardare la fiducia e proteggere il pubblico. Ha
aggiunto che esse non mirano principalmente a punire il destinatario “mais à l’amener à adopter à l’avenir
78 FEBBRAIO 2013
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sezione giuridica:sezione giuridica 12.02.13 11:05 Pagina 260
SEZIONE GIURIDICA
un comportement conforme aux exigences de la profession et à rétablir le fonctionnement correct de celleci” (consid. 3.3). In questo senso i provvedimenti disciplinari si distinguono dalle sanzioni penali. Il TF ha concluso rilevando che una revoca definitiva deve essere
pronunciata di principio solo “si, au regard de l’ensemble de l’activité professionnelle exercée par l’intéressé, une autre sanction apparaît insuffisante pour
assurer un comportement correct à l’avenir”.
d) Il TF ha ritenuto le ripetute mancanze professionali del
medico (comprese le lacune constatate in molti dossier) dei pazienti gravi e atte a mettere in discussione la
sicurezza dei pazienti.
Dall’altro lato il TF ha tenuto conto del fatto che la
revoca durava già da quasi cinque anni; che secondo il
perito il medico non presenta problemi psicofisici; che
non vi erano precedenti; che con il suo comportamento egli non intendeva lucrare o creare pregiudizio ai
suoi pazienti.
La revoca definitiva è stata perciò annullata e il medico
riammesso all’esercizio indipendente della professione,
con l’invito alle autorità cantonali a esercitare una vigilanza accresciuta sulla sua attività.
4. Al di là di una certa forzatura nell’interpretazione di
due concetti simili (l’essere degno di fiducia dell’art. 36
rispettivamente l’esercizio accurato e coscienzioso dell’art. 40 LPMed, la diversa conclusione dei due procedimenti appare giustificata.
Le mancanze del medico vallesano, di carattere essenzialmente economico, pur sé di rilevanza anche penale, non hanno compromesso la sicurezza dei pazienti.
E la durata della sospensione di fatto dall’esercizio
(quasi 5 anni) risulta misura disciplinare adeguata e
sufficiente.
Per contro la psichiatra bernese rappresenta sia dal
profilo personale psicologico sia da quello terapeutico,
un rischio per i suoi pazienti, evitabile soltanto con il
divieto dell’esercizio.
avv. Pierpaolo Caldelari
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78° anno febbraio 2013 organo ufficiale dell`ordine dei

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