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Nel segno della tecnologia con attenzione al
cardiovascolare
Informazioni su:
misurazione della
pressione arteriosa e
dell’onda di polso nei
pazienti a rischio
Serie: trattamento dell’ipertensione nella pratica clinica
Cambiamento di paradigma nella misurazione della pressione arteriosa:
la rigidità vascolare
La rigidità vascolare arteriosa è un «biomarker»
indipendente dello stato di salute vascolare, oltre ad essere
un indicatore prognostico significativo per il rischio
cardiovascolare. Le proprietà fisiche fondamentali
dell’onda di polso nel sistema cardiovascolare sono simili a
quelle delle onde sonore. La forma e la velocità dell’onda
di polso dipendono in modo decisivo dalla rigidità
vascolare. L’albero vascolare si assottiglia allontanandosi
dal cuore (effetto imbuto) verso la periferia e questo
provoca un aumento dell’ampiezza della pressione (la
cosiddetta «amplificazione pressoria»).
La pressione sistolica, a livello centrale,
non dovrebbe essere più bassa di quella periferica.
L’effetto imbuto si manifesta più chiaramente in caso di
rigidità vascolare causando un contemporaneo aumento
nella pressione centrale.
Diversi parametri misurabili, come la velocità dell’onda di
polso e la pressione arteriosa centrale, hanno un valore
predittivo per l’infarto miocardico e l’ictus.
Consentono inoltre una valutazione diretta delle arterie e
sono più predittivi del rischio rispetto alla pressione
sanguigna, all’età e al colesterolo.
Fig. 1: In un soggetto sano la pressione distale è
più alta di quella prossimale.
Fig. 2: Pressione di 137/91 mmHg
Ogni contrazione del ventricolo sinistro produce un’onda di
polso. L’irrigidimento delle pareti vascolari causa un
riflesso più precoce dell’onda durante la sistole, che si
traduce in un aumento della pressione centrale (aortica).
L’aumento della pressione centrale genera un aumento
sfavorevole del post-carico cardiaco, riduce l’afflusso
coronarico diastolico e disturba la microcircolazione
miocardica.
Anche altri organi, come i reni e il cervello, possono
essere danneggiati da questa situazione.
Fig. 2.1: Pressione di 137/91 mmHg. Le
differenze morfologiche della parete vascolare
(aterosclerosi) sono rilevate dalla misurazione
dell’onda di polso.
«L’aumento della pressione centrale è l’espressione di una crescente rigidità vascolare ed è più
indicativa del valore pressorio al braccio per quanto riguarda la morbidità e la mortalità
cardiovascolare. (1) »
Qual è il significato clinico e prognostico della rigidità vascolare?
Lo studio Framingham (2) , di Mitchell et al.,
analizza il rapporto tra la pressione arteriosa e
la rigidità vascolare, in un periodo di tempo di 7
anni, su 1759 partecipanti.
È stato accertato che una maggiore rigidità
vascolare è predittiva di un peggioramento del
profilo pressorio. Al contrario, i valori pressori
istantanei si dimostrano meno efficaci nel
predire l’evoluzione della rigidità vascolare.
Nello studio CAFE (3) sono stati esaminati gli
effetti anti-ipertensivi di diversi farmaci
confrontando la pressione centrale e periferica e
valutando mortalità e morbidità. I 2199
partecipanti sono stati sottoposti a misurazione
della pressione periferica e centrale. La forma
dell’onda di polso a livello aortico e la
pressione centrale sono state calcolate sulla
base della curva della pressione periferica.
Nello studio, randomizzato, sono stati
somministrati amlodipina (più perindopril, in
caso di bisogno) o atenololo (più tiazidico, in
caso di bisogno). Dopo un follow-up di 5,5
anni, a parità di riduzione della pressione
Fig. 3: Evoluzione della velocità dell’onda di polso
in base all’età in 998 soggetti sani normotesi.
arteriosa, l’amlodipina ha dimostrato
un’efficacia significativamente superiore in
termini di morbidità e mortalità
cardiovascolare. La pressione centrale è stata
ridotta in modo più efficace dalla terapia a base
di amlodipina rispetto a quella con atenololo,
sottolineando l’importanza della pressione
centrale come obiettivo terapeutico
Che cosa indica il concetto di «età vascolare»?
Nello studio di Nilsson et al. (4) il fondamento
biofisico delle malattie cardiovascolari è stato
messo in relazione con l’età vascolare
individuale. Nelle persone giovani le fibre
elastiche (elastina) dei vasi si espandono del
10% ad ogni battito cardiaco. Questa
sollecitazione meccanica (ca. 300 milioni di
espansioni in 10 anni) provoca un usura dei
tessuti. Poiché l’elastina richiede molto tempo
per ricostituirsi, il suo posto viene preso dal più
rigido collagene e parallelamente appaiono
delle calcificazioni. Le arterie diventano perciò
più rigide. Tuttavia l’età vascolare non aumenta
solo con l’età cronologica, alla quale può
corrispondere, e può risultare sostanzialmente
inferiore o superiore ad essa (nel caso in cui sia
superiore si parla di Early Vascular Aging)
«Le conoscenze scientifiche indicano che la rigidità arteriosa è un predittore prognostico
analogo alla misurazione della pressione.»
Metodo di misurazione semplificato: gli elementi più importanti
in forma abbreviata
La rigidità arteriosa è quantificata per mezzo della velocità dell’onda
di polso aortica espressa in m/s. La velocità dell’onda di polso è
proporzionale alla rigidità aortica. Il significato prognostico della
velocità dell’onda di polso è ormai ben documentato.(7)
La pressione centrale aortica (pressione centrale sistolica) è una
misura precisa dell’effettivo carico emodinamico del cuore.
L’aumento della rigidità arteriosa conduce inevitabilmente ad un
aumento della pressione centrale.
La velocità dell’onda di polso e la pressione centrale sistolica sono
misurate tonometricamente o con sistemi oscillometrici. Idealmente la
misurazione della pressione artriosa e l’analisi della velocità dell’onda
di polso dovrebbero avvenire contemporaneamente. La precisione
della misurazione è stata confermata con tecnica invasiva tramite
cateterismo (5). Parallelamente alla valutazione della rigidità arteriosa
si possono rilevare informazioni sulle resistenze periferiche e sul
volume sistolico, che possono a loro volta essere contributivi nella
decisione sul tipo di terapia.
Il vantaggio per la pratica medica: classificazione del rischio
secondo le raccomandazioni ESC/ESH (6)
L’identificazione precoce di un danno d’organo
(OD, Organ Damage) anche se ancora clinicamente
asintomatico, è importante per la classificazione del
rischio cardiovascolare. La misurazione della
velocità dell’onda di polso, con il metodo proposto,
è un modo semplice per valutare il livello di usura
del sistema vascolare ed è raccomandato dalle linee
guida europee per la diagnosi e il trattamento
dell’ipertensione. La presenza di un danno d’organo
subclinico pone i pazienti in una classe di rischio
elevata (4/5) che può richiedere un adeguamento
nella presa in carico. (7)
«L’infermiera prepara l’applicazione e la lettura. Il medico decide ciò che desidera valutare.
Spesso è sufficiente un’occhiata per riconoscere gli elementi essenziali. I valori limite per giovani
e anziani sono memorizzati.»
Perché il metodo dell’onda di polso PWA è così efficiente?
Con questo metodo è possibile riclassificare il rischio di eventi
cardiovascolari, specialmente nelle persone a medio rischio, in modo da
prendere la migliore decisione terapeutica e ottimizzare il trattamento del
paziente.
• Screening: rilevazione di un danno d’organo subclinico
• Introduzione di una terapia specifica
• Miglioramento della motivazione del paziente
Il metodo dell’onda di polso PWA è offerto ai pazienti come
«misurazione dell’età vascolare». La misurazione può avvenire
nell’ambito di programmi di prevenzione (per es. durante i check-up) con
lo scopo di diagnosticare un invecchiamento vascolare precoce.
A quale formazione specialistica è possibile
riferirsi?
Fig. 6: «Età vascolare»,
opuscolo pubblicitario per lo
studio
L’associazione svizzera per l’ipertensione (SHG, schweizerische
Hypertonie Gesellschaft), in collaborazione con la DeGAG (Gesellschaft für Arterielle Gefässsteifigkeit DeutschlandÖsterreich-Schweiz e.V.) offre un forum specializzato per la
formazione medica continua sul tema dell’analisi dell’ onda di
polso e la relativa presa in carico. La partecipazione ad un
workshop consente di ottenere 7 CME.
Le date aggiornate sono reperibili su:
www.degag.eu o www.swisshypertension.ch
«Il metodo dell’onda di polso PWA permette una decisione terapeutica secondo la classe di
rischio e le caratteristiche emodinamiche degli ipertesi.»
Quali sono i vantaggi economico-sanitari offerti dal metodo
dell’onda di polso PWA?
Grazie ad una riclassificazione della classe di
rischio e a conoscenze personalizzate delle
caratteristiche emodinamiche è possibile
elaborare una terapia mirata. Nel caso
dell’ipertensione, senza aumento della rigidità
arteriosa, è possibile ricorrere a medicinali che
non hanno effetti specifici sulle pareti vascolari,
anche se farlo comunque potrebbe avere dei
vantaggi.
Il metodo dell’onda di polso PWA assicura una
maggiore sicurezza di valutazione diagnostica e
terapie più mirate. Il monitoraggio della terapia
promuove la relazione tra il medico e il
paziente e ne favorisce la presa in carico.
In che modo i medici possono fatturare l’efficacia del metodo
dell’onda di polso PWA?
Il metodo dell’onda di polso PWA fa parte della più
ampia offerta diagnostica per la pratica clinica. Il
desiderio di un trattamento mirato ed efficace può
essere soddisfatto tramite la «misurazione dell’età
vascolare». La misurazione della pressione delle 24 ore
con il metodo dell’onda di polso PWA, secondo la
posizione tariffale Tarmed 17.0510, comporta una
spesa di CHF 92,86.
«Il metodo dell’onda di polso PWA con manicotto è efficace come procedura standard nella prassi
di routine. La possibilità di offrire una terapia mirata rende questo metodo molto promettente dal
punto di vista economico-sanitario.»
Bibliografia e fonti:
1. Central Pressure More Strongly Relates to Vascular Disease and Outcome Than Does Brachial
Pressure: The Strong Heart Study; Mary J. Roman et al.; Hypertension 2007;50;197-203;
2. Aortic Stiffness, Blood Pressure Progression, and Incident Hypertension; Bernhard M. Kaess, G.
Mitchell et al.; JAMA. 2012;308(9):875- 881
3. Differential Impact of Blood Pressure–Lowering Drugs on Central Aortic Pressure and Clinical
Outcomes Principal Results of the Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) Study; Bryan Williams et
al; Circulation. 2006;113:1213-1225
4. Early vascular aging (EVA): consequences and prevention Vasc Health Risk Manag. Peter M Nilsson
et al; 2008 June; 4(3): 547–552.
5. Oscillometric estimation of aortic pulse wave velocity:comparison with intra-aortic catheter
measurements; Bernhard Hametner; Siegfried Wassertheurer, Johannes Kropf, Christopher Mayer, Bernd
Eber and Thomas Weber; Blood Pressure Monitoring 2013
6. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension The Task Force for the Management of
Arterial Hypertension of the Europe- an Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of
Cardiology (ESC); Giuseppe Mancia et al.; Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187
7. Deutsche Mededizinische Wochenschrift 2010; 135:4–14, J. Baulmann et al., Arterielle
Gefässsteifigkeit
8. Value of Noninvasive Hemodynamics to Achieve Blood Pressure Control in Hypertensive Subjects;
Ronald D. Smith et al.; Hypertension 2006;47:771-777
9. Normal Vascular Aging: Differential Effects on Wave Reflection and Aortic Pulse Wave Velocity,
Carmel M. McEniery et al; Journal of the American College of Cardiology 2005, Vol. 46, No. 9
Informazioni legali:
Stampa e editore: I.E.M. GmbH, D – 52222 Stolberg
in collaborazione con DeGAG Gesellschaft für Arterielle
Gefässsteifigkeit Deutschland - Österreich - Schweiz e.V.
www.degag.eu