Domanda iscrizione 2017
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Domanda iscrizione 2017
AUTO CLUB NAZIONALE DELLE FORZE DI POLIZIA ACNFP 27° CHALLENGE INTERNAZIONALE RALLY POLIZIE - CIRP 2017 FOTO 1° Conduttore 1er conducteur 1st driver Trofeo “Giovanni Franchini” FOTO 2° conduttore 2ème conducteur 2nd driver DOMANDA D’ISCRIZIONE - DEMANDE D’ENGAGEMENT - ENTRY FORM Concorrente Concurrent Competitor Cognome - Nome Nom - Prenom Surname - Ch.name Data e luogo di nascita Date et lieu de naissance Date and Town of birth ______________ Gruppo sanguigno 1° Conduttore 1er Conducteur 1st Driver 2° Conduttore 2ème Conducteur 2nd Driver ___________________________ _________________________________ ___________________________________ CAP____________ CAP______________ Indirizzo Adresse Address CAP (n. codice poste) CAP_____________ Città - Ville - Town Nazione Pays - Country Codice fiscale Partita IVA-TVA- VAT Telefono + cellulare Telephone - Phone E-MAIL ___________________________ _________________________________ ___________________________________ Licenza Cat. e N. Licence sportif – Cat./ n. Patente Cat. e n. Permis de Conduire Driver licence Cat. e n. Cat._______ n.____________________ Scadenza ________________________ Scuderia Ecurie Acn Forze di Polizia Team lic. n. 26386 Arma o Corpo di appartenenza Police Corp ----------------------------------- ___________________________ _________________________________ Automobile Club - ACI - Fotocopia licenza valida per il 2017 Photocopie licence valide pour 2017 ___________________________________ tessera n. CARATTERISTICHE DEL VEICOLO - CARACTERISTIQUES DU VEHICULE - VEHICLE CHARACTERISTICS Modello - Model – Mode________________________ __________Nr. di targa- Immatricolation number_______________________________________ Marca - Marque – Make Cilindrata-cylindrèe – Engine capacity_____________Telaio - Chassis _________________________________________________________________ GRUPPO – GROUPE – GROUP CLASSE - CLAS Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza del regolamento del Challenge CIRP 2017 e di rispettarlo senza condizioni. Allega alla presente: Quota di iscrizione di Euro 150,00 ( comprende quote sociali e omaggi per il pilota e copilota) Programma indicativo delle gare 2017 Dichiarazione di accettazione della pubblicità Dichiarazione di appartenenza alla scuderia ACN Forze di Polizia Il Concorrente persona giuridica quota iscrizione di € 300,00 Chi non accetterà la pubblicità del CIRP dovrà pagare la quota di € 300,00 – Se persona giuridica € 600,00 N.B: con la domanda si autorizza implicitamente tramite gli organi dellAssciazione all’utilizzo dei dati personali nell’ambito delle attività o delle comunicazioni spettanti all’associazione in base alla legge 675/96 e successive integrazioni e modifiche Firma–Signature – Sigend_______________________________________Firma – Signatiure – Sigend__________________________________ 1° Conduttore – 1° Conducteur - 1st Driver 2° conduttore – 2ème conducteur – 2nd Driver A.C.N.F.P – via A. Diaz, 60 – I 33100 UDINE – tel. 334.6469683 -334.1144096 - www.acn-forzepolizia.it - e-mail [email protected]