Morbo di Dercum - Società Italiana di Medicina Interna

Casi clinici
Morbo di Dercum: inquadramento nosologico
e descrizione di un caso clinico
Luca Moi, Cinzia Canu, Pierfranco Pirari, Mario Nicola Mura, Giovanna Piludu, Gennaro Sergio Del Giacco
A case of Dercum’s disease in a 51-year-old obese woman with a history of brain vasculitis, and
painful subcutaneous multiple lipomas is described. This disease, included in the category of rare
diseases by the World Health Organization, first described in 1892 by Francis Xavier Dercum,
is characterized by its prevalence among women, its familiarity, by the presence of multiple painful
subcutaneous lipomas and its association with obesity, hypercholesterolemia and asthenia. The
disease has to be differentiated from Madelung syndrome, the multiple familiar lipomatosis and
Proteus’ syndrome. The quality of life of the patients is often poor and since treatments so far have
not been conclusive a better knowledge of the pathogenesis of the disease is desirable.
(Ann Ital Med Int 2005; 20: 187-191)
Key words: Dercum’s disease; Hypercholesterolemia; Lipomatosis.
Introduzione
nici, strumentali e il prelievo bioptico cutaneo a livello di
tali lesioni consentirono di diagnosticare una vasculite
linfocitaria con interessamento cerebrale. Era associata una
spondiloartrosi in fase iniziale a carico dei segmenti dorso-lombari della colonna vertebrale. La paziente iniziò un
trattamento con corticosteroidi (prednisone) e immunosoppressori (metotrexate), con discreto miglioramento
del quadro clinico.
Nel 1991, durante una visita di controllo, fu evidenziata una tumefazione circolare, di circa 3 cm di diametro, localizzata in regione dorsale sinistra a livello delle apofisi spinose D4-D5. La paziente riferiva dolenzia e dolorabilità in corrispondenza di tale regione, con irradiazione
del dolore alla mammella e al braccio sinistro. Una tomografia computerizzata del torace eseguita in tale occasione identificò la lesione come lipoma sottocutaneo.
Negli anni successivi, la paziente notò la comparsa di altre formazioni nodulari sottocutanee dolorose, di diametro inferiore al centimetro, a livello della regione sacrale
e della mammella sinistra. Negli ultimi 2 anni il numero
di tali tumefazioni è progressivamente aumentato, con
localizzazioni a livello dorso-lombare, addominale, in regione inguinale e nelle braccia. Durante gli stessi anni, la
paziente è andata incontro ad un significativo incremento ponderale, passando dai 53 kg del 1987 agli 81 kg attuali. Viene inoltre segnalata la comparsa di una grave forma depressiva con tendenze suicida, trattata con antidepressivi triciclici e psicoterapia, associata a stati d’ansia,
attacchi di panico e disturbi del sonno, ed inoltre astenia
di grado marcato, debolezza muscolare, secchezza vulvovaginale e artralgie alle mani con tumefazioni acrali. Nel
1998 la paziente è entrata in menopausa ed è stata posta
diagnosi di tiroidite autoimmune di Hashimoto, ben compensata con levotiroxina.
Nel 1892, sulla rivista American Journal of the Medical
Sciences il neurologo americano Francis Xavier Dercum
descrive per la prima volta una “malattia progressiva rara di origine sconosciuta, caratterizzata da lipomi multipli dolorosi, che si presentano in età adulta e colpiscono la maggior parte delle volte donne obese in postmenopausa”1,2. Tale patologia, oggi conosciuta appunto con
il nome di “morbo di Dercum” o “lipomatosi dolorosa”,
viene definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità
come “rara patologia in cui sono presenti depositi adiposi che esercitano un aumento pressorio sulle terminazioni nervose tessutali, da cui risulta dolore e debolezza.
Vari distretti corporei possono tumefarsi senza nessuna apparente ragione. Le tumefazioni possono scomparire spontaneamente senza nessun intervento terapeutico, lasciando i tessuti induriti o pliche cutanee pendule”.
Presentazione
Una paziente di 51 anni nata e residente in Sardegna si
è presentata al Reparto di Medicina Interna II del
Policlinico Universitario di Cagliari nel giugno del 2003
per una visita di controllo. La paziente veniva periodicamente seguita dal nostro Istituto sin dal 1987, quando lamentò la comparsa, in pieno benessere, di ripetuti episodi di emiparesi destra accompagnati da cefalea, alterazioni
dello stato di coscienza, iperlacrimazione, nausea e marcata astenia. All’esame obiettivo si evidenziò la presenza di lesioni eritematose localizzate sulla superficie estensoria del terzo inferiore della gamba destra; gli esami cliCattedra di Medicina Interna II (Direttore: Prof. Gennaro Sergio Del
Giacco), Dipartimento Internistico 2, Università degli Studi di
Cagliari, Policlinico di Monserrato (CA)
© 2005 CEPI Srl
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Nel giugno del 2003, al momento della visita, la paziente,
con un peso di 81 kg per 151 cm di altezza, presentava un
indice di massa corporea > 30 kg/m2, con un’obesità di secondo grado. L’impedenziometria eseguita ha messo in evidenza una riduzione dell’acqua totale in assenza di ritenzione idrica, con riduzione della massa cellulare metabolicamente attiva e un eccesso di massa grassa (Tab. I).
Un accurato esame obiettivo ha consentito di apprezzare
palpatoriamente a livello del braccio destro tre noduli
sottocutanei di forma ovoidale, di circa 1 cm, e altri tre noduli di dimensioni di poco inferiori nell’avambraccio destro. A livello dell’arto superiore sinistro si palpava un nodulo di circa 3 cm nel braccio, e uno di 2 cm nell’avambraccio. Una formazione di circa 3 cm era presente nel collo, a livello del tratto C5-C6, e un’altra di 2 cm in regione nucale. La tumefazione di maggiori dimensioni, già
identificata nel 1991 come lipoma, era quella localizzata
in regione dorsale: di forma sferica e consistenza molleelastica, presentava 5 cm di diametro ed era agevolmente visibile all’ispezione. Inoltre, una formazione nodulare, di diametro > 3 cm, era localizzata in regione mammaria
sinistra, e altre due delle medesime dimensioni in regione sacrale e glutea. La cute soprastante le tumefazioni si
presentava di aspetto normale, tranne che in quelle localizzate a livello degli arti superiori, dove appariva ecchimotica.
Tutte le formazioni nodulari della paziente erano dolenti
e dolorabili. Il dolore veniva descritto come urente, lancinante, esacerbato dalla digitopressione e dal contatto con
abiti eccessivamente aderenti. Era inoltre presente iperalgesia cutanea, con sensazione di fastidio indotta dal
minimo sfioramento. Si rilevava inoltre la perdita dei peli pubici e ascellari e la tendenza alla caduta dei capelli.
Discussione
Tutte le formazioni nodulari della paziente apparivano
all’esame obiettivo come dei semplici lipomi sottocutanei,
ma insospettiti dal loro rapido e progressivo incremento
numerico e dai sintomi associati, abbiamo sottoposto la paziente ad ulteriori accertamenti.
All’anamesi familiare, la paziente riferiva che sia il
fratello che la sorella erano affetti da lipomi dolorosi, e che
gli stessi iniziavano a presentarsi anche nella figlia maggiore, come mostrato nell’albero genealogico (Fig. 1). A
causa del rifiuto da essi opposto, non è stato possibile studiare questi soggetti in maniera più approfondita.
Gli esami di laboratorio praticati hanno evidenziato
un’ipercolesterolemia (302 mg/dl) ed un incremento degli indici di flogosi (velocità di eritrosedimentazione 36
mm/ora), mentre l’assetto immunologico è risultato nella norma, ad eccezione degli anticorpi antitiroide.
All’esame ecotomografico di tutte le regioni coinvolte,
le formazioni nodulari apparivano ben circoscritte, ad
ecogenicità ridotta, con strie iperecogene, ipovascolarizzate e di dimensioni variabili, apparendo quindi in tutto
e per tutto come dei comuni lipomi sottocutanei. Tramite
tale metodica è stato inoltre possibile identificare un gran
numero di neoformazioni di dimensioni più piccole, non
agevolmente apprezzabili con la semplice palpazione. È
stato effettuato un prelievo bioptico di una delle formazioni
nodulari e l’esame istologico ha messo in evidenza la
presenza di un “aggregato ben capsulato di adipociti maturi di dimensioni variabili, intervallati da brevi fasci di
collagene. Assenti segni di pleomorfismo, di crescita anomala e aree di necrosi”.
Diagnosi differenziale
Di fronte ad un paziente con lipomatosi, devono essere prese in considerazione le seguenti patologie: la sindrome di Madelung, la lipomatosi multipla familiare, la
sindrome di Proteus e il morbo di Dercum. Anche nella
MEN I (“multiple endocrine neoplasia”) sono descritti
spesso lipomi multipli ma ovviamente non è il caso della nostra paziente.
La sindrome di Madelung, o lipomatosi multipla simmetrica, colpisce il sesso maschile 5-15 volte più frequentemente di quello femminile, ed è caratterizzata dalla presenza di numerosi lipomi non capsulati, di consistenza
molle, distribuiti simmetricamente sulla superficie corporea. Essi si localizzano principalmente nella regione del
collo, nella regione sovraclaveare e nelle spalle. La maggior parte dei pazienti presenta un’anamnesi positiva per
eccessivo consumo di alcolici, ed è molto frequente una
neuropatia periferica associata3.
TABELLA I. Risultati dell’impedenziometria.
Acqua totale (L)
Massa cellulare (kg)
Peso massa grassa (kg)
Peso massa magra (kg)
Massa muscolare (kg)
Densità corporea (g/cm3)
Na/K scambiabile
Acqua extracellulare (L)
Acqua intracellulare (L)
Angolo di fase
Metabolismo basale (kcal)
Metabolismo energetico (kcal)
Risultati
Valori
di riferimento*
36.7 (45.33%)
27.3 (33.8%)
30.8 (38.06%)
50.1 (61.93%)
33 (41.4%)
1.02
0.88
16.1 (43.96%)
20.5 (56.03%)
6.17°
1451
1886
> 55%
> 38%
28-30%
70-75%
32.4%
1.15
52-55%
4.2-5.2°
* calcolati per una donna di pari età, peso e altezza.
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FIGURA 1. Albero genealogico.
La lipomatosi multipla familiare è una sindrome autosomica dominante che interessa in genere la terza decade di vita, nella quale, pur in assenza di alterazioni del metabolismo lipidico, i soggetti colpiti possono presentare fino ad un centinaio di lipomi sottocutanei benigni di varia
grandezza, a distribuzione variabile, che si distinguono nettamente da quelli del morbo di Dercum in quanto non associati a dolore.
Nella sindrome di Proteus, oltre ai lipomi sono presenti acromegalia delle mani e dei piedi, nevi pigmentari e altre neoplasie sottocutanee, quali emangiomi, linfoangiomi e mesenchimomi.
Le caratteristiche cliniche della nostra paziente non
soddisfacevano i criteri diagnostici delle patologie sopra
descritte, mentre erano invece pressoché sovrapponibili a
quelli del morbo di Dercum.
lore sembrerebbe essere dovuto alla compressione esercitata dalle masse adipose sulle terminazioni nervose
adiacenti. È stato ipotizzato un coinvolgimento del sistema immunitario7-9, mentre secondo altri autori gli attacchi algici intermittenti, nel tessuto adiposo doloroso, sarebbero imputabili ad un blocco specifico della sintesi degli acidi grassi a lunga catena10. Anche le alterazioni metaboliche sul tessuto adiposo causate da terapia corticosteroidea ad alte dosi potrebbero avere un ruolo nello sviluppo della patologia11.
L’incidenza della patologia è 20 volte maggiore nelle
donne in periodo postmenopausale, obese o con marcato
sovrappeso, rispetto alla popolazione generale.
Il morbo di Dercum insorge in genere in donne sane, le
quali iniziano a notare in diversi distretti corporei la comparsa di tumefazioni che si accrescono progressivamente causando una iniziale sensazione di fastidio e disagio,
che nel tempo si trasforma in dolore e si accompagna a parestesie, astenia e debolezza muscolare. Prima dell’insorgenza della patologia, le pazienti risultano spesso in leggero sovrappeso, ma in breve si assiste ad un marcato e
rapido incremento ponderale non ricollegabile allo stile di
vita o al regime alimentare.
I sintomi e segni principali sono fondamentalmente
quattro:
Morbo di Dercum o lipomatosi dolorosa
Si tratta di una malattia rara ad etiologia ancora sconosciuta, ritenuta dalla maggior parte degli autori come patologia ereditaria a trasmissione autosomica dominante4-6.
Dal punto di vista fisiopatologico, sono stati chiamati
in causa svariati difetti del metabolismo lipidico, ma senza che si sia ancora giunti a conclusioni definitive. Il do-
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• presenza di masse grasse, multiple e dolorose;
• obesità generalizzata;
• astenia, facile affaticabilità e debolezza muscolare;
• disturbi psichici, quali depressione, epilessia, stato confusionale, instabilità emotiva e demenza.
L’intensità del dolore è variabile da una semplice sensazione di disagio durante la palpazione fino a dolori lancinanti con attacchi spontanei parossistici. Il dolore è in
genere a distribuzione simmetrica, e l’iperalgesia è clinicamente evidente con il semplice sfioramento e con la digitopressione del tessuto adiposo e delle formazioni nodulari, tanto che anche gli abiti aderenti e il contatto con
l’acqua possono esacerbare la sintomatologia. Alcuni pazienti riferiscono un alleviamento di breve durata del dolore in seguito a bagni caldi, in altri pazienti invece il caldo ha effetti opposti. Durante il periodo mestruale in genere la sintomatologia va incontro a peggioramento.
I lipomi possono localizzarsi in qualunque area anatomica, sebbene le regioni della testa e del collo risultino in
genere risparmiate12.
A questi sintomi principali, si aggiungono numerosi
sintomi associati: aree ecchimotiche sono state osservate, in fase iniziale, in corrispondenza delle formazioni
nodulari; in questi pazienti i test coagulativi eseguiti sono risultati nella norma, e tali aree sono andate incontro
a risoluzione spontanea.
Comune è il rigonfiamento acrale, specialmente a livello delle dita delle mani, associato a parestesie urenti e
a sensazioni di intorpidimento, condizione verosimilmente legata alla compressione secondaria del nervo mediano.
Frequenti sono anche la fibromialgia, la sindrome del
colon irritabile, la cefalea muscolo-tensiva o a grappolo,
e la cervicalgia. Con minore frequenza, sono stati anche
segnalati artralgia dell’articolazione temporo-mandibolare,
rialzo termico, aumentata suscettibilità alle infezioni e
rigidità articolare mattutina.
I lipomi nel morbo di Dercum possono essere identificati in tre tipi:
- tipo I o iuxta-articolare. I depositi adiposi dolorosi si localizzano a livello articolare, in modo particolare nel ginocchio e/o nell’articolazione coxo-femorale. In rari casi si possono riscontrare solo negli arti superiori;
- tipo II o generalizzato. Qui il dolore, oltre a presentarsi
a livello articolare, come nel tipo I, si estende al tessuto
adiposo del dorso, delle braccia, della regione glutea,
ascellare, a livello epigastrico e nella pianta del piede;
- tipo III o lipomatosi. È la forma nodulare con multipli
lipomi associati ad intenso dolore riferito come “dentro e
attorno” alla tumefazione. In questo tipo può a volte mancare l’obesità generalizzata; i lipomi hanno dimensioni approssimativamente tra 0.5 e 4 cm e si presentano di con-
sistenza molle e adesi ai tessuti circostanti. Istologicamente,
questi, non sono sempre capsulati. Alcuni ricercatori li classificano come angiolipomi.
La diagnosi è fondamentalmente clinica e basata in larga parte su un’accurata anamnesi. Gli esami di laboratorio
non sono dirimenti, e in genere non risultano alterati se non
per il riscontro di una ipercolesterolemia di grado moderato associata ad un leggero incremento della velocità di eritrosedimentazione. Frequente è il riscontro di iperinsulinismo da aumentata resistenza periferica all’insulina.
Esami strumentali quali ecotomografia, tomografia
computerizzata e risonanza magnetica nucleare si possono utilizzare per meglio definire la sede e la morfologia
dei lipomi, mentre l’esame istologico dei noduli adiposi
non consente di distinguerli dai lipomi sporadici.
La patologia ha un’evoluzione cronica e progressiva, e
la terapia purtroppo è ancora ampiamente insoddisfacente, con trattamenti esclusivamente sintomatici e miranti alla riduzione del dolore indotto dai lipomi.
Tra i farmaci proposti, i farmaci antinfiammatori non steroidei sembrerebbero avere una scarsa efficacia, mentre
risultati migliori sarebbero ottenuti con i corticosteroidi13.
I farmaci più efficaci ed utilizzati risultano ad oggi gli anestetici: l’infusione endovenosa di 400 mg di lidocaina
per 15 min/die ha determinato un miglioramento del dolore per un periodo di tempo variabile da 10 ore ad alcuni mesi dopo ciascuna infusione. Il trattamento con dieci
infusioni endovenose di 5 mg/kg/die di lidocaina seguito
dalla somministrazione di 200 mg di mexiletina per 3
volte/die ha comportato una riduzione significativa del dolore per un periodo di circa 5 mesi14,15. Il meccanismo
d’azione degli anestetici sul dolore del morbo di Dercum
è a tutt’oggi sconosciuto: risulta infatti difficile stabilire
se essi agiscano a livello del sistema nervoso centrale, innalzando la soglia del dolore, oppure a livello periferico
o entrambi. Considerati i discreti risultati ottenuti, la modesta invasività del trattamento e gli scarsi effetti collaterali,
rappresentati principalmente da cefalea e nausea, il trattamento con lidocaina dovrebbe essere proposto a tutti i
pazienti che presentino un’importante sintomatologia dolorosa, preferendolo ai più aggressivi trattamenti chirurgici. Recentemente è stato prospettato l’utilizzo dell’interferone alfa-2b, sebbene il meccanismo d’azione rimanga ancora poco chiaro16.
La terapia chirurgica, da effettuare in casi selezionati e
di particolare gravità, si avvale di tecniche di escissione
e di liposuzione. L’escissione chirurgica consente l’asportazione dei lipomi più voluminosi e dolorosi, mentre la liposuzione consente una riduzione del peso corporeo che
determina una riduzione significativa dell’iperalgesia,
seppure per un periodo di tempo limitato17,18. Entrambe
le metodiche non sono scevre di effetti collaterali anche
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importanti, spesso superiori rispetto al reale beneficio arrecato al paziente.
La riduzione del peso corporeo attraverso diete appropriate non sembrerebbe in grado di modificare significativamente la sintomatologia algica4, e nemmeno l’attività fisica sembrerebbe apportare benefici in tal senso.
A causa dell’elevata incidenza di disturbi psichici, risulta
fondamentale il supporto psicologico e, nelle forme gravi, un’adeguata terapia psichiatrica.
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In conclusione, il morbo di Dercum è una malattia rara,
responsabile di gravi disagi fisici e psicologici. Nonostante
la sua diagnosi sia eminentemente clinica, tale patologia
spesso non viene riconosciuta, soprattutto nelle fasi iniziali.
Poiché la sua etiologia è ancora sconosciuta, e la terapia è
fino ad ora risultata non solo incapace di arrestarne il decorso clinico ma anche poco efficace nell’alleviarne la
sintomatologia dolorosa, è auspicabile una maggiore comprensione di questa malattia al fine di migliorare la qualità
della vita dei pazienti che ne sono affetti.
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Riassunto
Viene descritto un caso di morbo di Dercum in una donna di 51 anni in postmenopausa, obesa, con precedenti di
vasculite cerebrale, affetta da lipomi multipli dolorosi sottocutanei. La malattia, che, è stata classificata dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come una “patologia
rara”, fu descritta nel 1892 da Francis Xavier Dercum. Si
caratterizza per la prevalenza nel sesso femminile, per la sua
familiarità, per la presenza di numerosi lipomi sottocutanei
che provocano dolore nelle zone interessate, ed è spesso associata ad ipercolesterolemia, obesità e astenia. La malattia, che di solito non viene diagnosticata precocemente, va
differenziata dalla sindrome di Madelung, dalla lipomatosi multipla familiare e dalla sindrome di Proteus. La qualità di in presenza di morbo di Dercum è spesso scadente,
specie dal punto di vista psicologico, ed è auspicabile che,
data la sinora scarsa efficacia dei tentativi terapeutici, si approfondiscano le ricerche sulla sua etiopatogenesi.
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Parole chiave: Ipercolesterolemia; Lipomatosi; Morbo
di Dercum.
Manoscritto ricevuto il 2.12.2004; accettato il 20.4.2005.
Per la corrispondenza:
Prof. Gennaro Sergio Del Giacco, Cattedra di Medicina Interna II, Dipartimento Internistico 2, Università degli Studi di Cagliari, Policlinico
Universitario, Strada Statale 554, Bivio Sestu, 09042 Monserrato (CA). E-mail: [email protected]
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