nota informativa e consenso informato per la partecipazione allo

NOTA INFORMATIVA E CONSENSO INFORMATO PER LA
PARTECIPAZIONE ALLO STUDIO RESIST- EXPERIENCED
PER I TITOLARI DELLA POTESTÀ GENITORIALE SU UN MINORE
(REScue Immunotolerance STudy – Experienced Patients)
Studio di induzione della tolleranza immunologica nei pazienti affetti da
emofilia grave di tipo A con inibitore in seguito all’insuccesso di una precedente
induzione della tolleranza immunologica con concentrati di FVIII senza fattore
Von Willebrand.
Promotore:
Prof. Alessandro Gringeri
Fondazione I.R.C.C.S. Ospedale Maggiore
Policlinico "Mangiagalli e Regina Elena"
Centro Emofilia e Trombosi "Angelo Bianchi
Bonomi"
Via Pace,9 - 20122 Milano
Sperimentatore Principale:
Prof. Alessandro Gringeri
Fondazione I.R.C.C.S. Ospedale Maggiore
Policlinico "Mangiagalli e Regina Elena"
Centro Emofilia e Trombosi "Angelo Bianchi
Bonomi"
Via Pace,9 - 20122 Milano
Invitiamo Suo figlio a partecipare a una ricerca biomedica organizzata, in qualità di promotore, dal
Centro Emofilia “Angelo Bianchi Bonomi”, Dipartimento di Medicina e Specialità Mediche, IRCCS
Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina Elena, Via Pace, 9 Milano.
Prima di decidere di dare il Suo consenso alla partecipazione allo studio di Suo figlio è molto
importante che Lei capisca i motivi alla base della ricerca e le implicazioni future. Legga attentamente
la seguente nota informativa e chieda informazioni sui punti che non Le sono chiari.
AMBITO DI INTERESSE DELLO STUDIO
Il Suo medico Le propone di far partecipare Suo figlio al presente studio in quanto affetto da emofilia
grave di tipo A con inibitore. Questo inibitore impedisce l’efficacia della perfusione di fattore VIII
(FVIII) rendendo quindi molto difficile il trattamento. La comparsa di questo inibitore è una
complicanza seria e potenzialmente gravissima dell’emofilia. Deve essere trattata appena possibile.
Suo figlio è già stato sottoposto a un trattamento di induzione della tolleranza immunologica a base di
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Protocollo di studio: RESIST EXPERIENCED. (Codice EudraCT 2008-007019-33 )
Foglio informativo e Consenso per il GENITORE del paziente MINORE
concentrati di fattore VIII non contenenti il fattore Von Willebrand ma l’inibitore del FVIII non è
scomparso oppure è ricomparso dopo un po’ di tempo. È quindi necessario risottoporlo a un
trattamento per tentare di eliminarlo.
Sono invitati a partecipare allo studio i pazienti adulti e bambini di Paesi Europei ed extra-Europei.
Lo studio di induzione della tolleranza immunologica (RESIST- Experienced) è organizzato da
sperimentatori internazionali come studio satellite dello Studio di tolleranza immunologica
internazionale (ITI study).
OBIETTIVO DELLO STUDIO
Esistono 2 tipi di concentrati di fattore VIII: i concentrati di fattore VIII di origine plasmatica umana
che contengono il fattore Von Willebrand e i concentrati di fattore VIII ricombinante che non
contengono quest’altro fattore della coagulazione. Queste 2 famiglie di concentrati vengono
comunemente utilizzate per le induzioni della tolleranza immunologica nei pazienti affetti da emofilia
di tipo A.
Si è ipotizzato che i concentrati derivanti dal plasma dei donatori e contenenti il fattore Von
Willebrand potrebbero migliorare i risultati di tolleranza immunologica nell’organismo.
L’obiettivo principale del presente studio è verificare, attraverso uno studio scientifico, la veridicità di
tale ipotesi, allo scopo di migliorare la cura dei pazienti affetti da emofilia grave di tipo A con un
inibitore al momento del trattamento di induzione della tolleranza immunologica.
Per questo, a tutti i pazienti che partecipano al presente studio sarà somministrata la stessa dose di
concentrati di fattore VIII plasmatico.
SVOLGIMENTO DELLO STUDIO
Il presente studio osserverà la capacità dei concentrati di fattore VIII plasmatico somministrati a una
dose elevata (200 unità/kg/die) di indurre una tolleranza immunologica nei pazienti a cui sono già stati
somministrati in precedenza i concentrati di fattore VIII ricombinante. Esistono diverse specialità
commerciali di questi concentrati. Sarà il Suo medico, in accordo con Lei, a decidere quella che verrà
assegnata a Suo figlio per tutta la durata dello studio
La durata massima del trattamento di induzione della tolleranza immunologica nel presente studio è di
33 mesi.
Dopo l’ottenimento della tolleranza immunologica, Suo figlio verrà sottoposto a un follow-up nei 12
mesi successivi per monitorare il rischio di ricaduta.
Suo figlio sarà seguito dal proprio medico presso il Centro di emofilia 1 volta al mese per tutta la
durata dello studio; un campione di sangue (10 ml, circa 2 cucchiaini da te) sarà preso all’inizio e alla
fine dello studio, e un campione di 3.5 ml ogni mese.
Inoltre, un prelievo di 5 ml sarà effettuato una volta durante il periodo di trattamento per i test genetici
(per studiare i fattori che potenzialmente possono essere legati alla risposta di terapia di
immunotolleranza).
Alla scomparsa dell’inibitore saranno effettuati esami del sangue più precisi: un test di recupero con
un’iniezione da 50 unità/kg e dosaggio del fattore VIII sanguigno a 15 e 30 minuti (5 ml ogni prelievo)
dopo l’iniezione e successivamente, se i risultati sono normali, un test di farmacocinetica con dosaggio
del FVIII sanguigno fino a 48 ore (secondo le modalità convenzionali di farmacocinetica, 15 minuti
dopo l’iniezione e poi dopo 1h, 2h, 4h, 6h, 24h e 48h. Otto prelievi in totale, ovvero 40 ml di sangue).
Questi stessi esami verranno ripetuti nell’anno di monitoraggio di eventuali ricadute.
RISCHI POTENZIALI
Per poter effettuare quotidianamente l’iniezione di fattore VIII per diversi mesi di seguito per una
durata totale che può arrivare fino a 33 mesi, è probabile che il Suo medico proponga a Suo figlio
l’applicazione di un catetere venoso centrale. Anche l’applicazione di questo dispositivo è una
procedura abituale e dipende soprattutto dallo stato venoso periferico di Suo figlio. Il medico ha
stabilito che Suo figlio non è soggetto a tale rischio.
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Protocollo di studio: RESIST EXPERIENCED. (Codice EudraCT 2008-007019-33 )
Foglio informativo e Consenso per il GENITORE del paziente MINORE
L’inserimento di un catetere venoso centrale è una procedura chirurgica realizzata in anestesia
generale ed essendo un intervento chirurgico comporta quindi qualche rischio.
Il rischio principale è l’eventuale infezione, che richiederebbe il trattamento con antibiotici o
l’asportazione e la conseguente necessità di reinserire un dispositivo nuovo.
Infine, rare complicazioni tromboemboliche sono state osservate in pazienti a rischio di trombosi in
presenza di alti livelli di fattore VIII nel sangue
TRATTAMENTO ALTERNATIVO
L’induzione della tolleranza immunologica è il trattamento convenzionale dei pazienti che hanno
sviluppato un inibitore del fattore VIII. Per il momento non esiste una procedura unica ma lo schema
generale per l’induzione della tolleranza immunologica e per il relativo follow-up è sempre lo stesso.
Lo scopo di altri studi in corso (soprattutto l’ITI Study) è quello di valutare se dosi diverse di prodotto
e la cadenza delle iniezioni migliorano i risultati in termini di scomparsa dell’inibitore.
Nel caso in cui decidesse di non far partecipare Suo figlio allo studio, quest’ultimo verrà sottoposto a
un’induzione della tolleranza immunologica nell’ambito dei trattamenti convenzionali.
Sia che Suo figlio partecipi o meno allo studio, in caso di emorragia attiva non controllata dal suo
trattamento con concentrato di FVIII, verrà trattato con altri fattori di coagulazione aventi un’attività
bypassante l’inibitore del FVIII.
POSSIBILI BENEFICI DELLO STUDIO
Non è possibile garantirLe o prometterLe un beneficio diretto derivante dalla partecipazione di Suo
figlio al presente studio. Tuttavia le informazioni che saranno fornite dallo studio consentiranno un
progresso nelle modalità di trattamento dei pazienti che in futuro avranno bisogno di una tolleranza
immunologica permettendo di sapere se una strategia terapeutica che si basa unicamente sulla famiglia
di prodotti utilizzati è migliore dell’altra.
RAPPORTO RISCHI/BENEFICI
Di conseguenza, il rapporto rischi/benefici del presente studio, che consente a Suo figlio di essere
sottoposto a una nuova induzione della tolleranza immunologica con i prodotti plasmatici questa volta
non comporta rischi particolari rispetto ai trattamenti convenzionali (prodotti utilizzati, catetere,
metodo di conduzione dell’induzione della tolleranza immunologica, durata del trattamento,
monitoraggio clinico e biologico, criteri di successo) ma può migliorare le probabilità di scomparsa
dell’inibitore del fattore VIII di suo figlio.
COMUNICAZIONE DI NUOVE INFORMAZIONI
Eventuali nuove informazioni legate al presente studio che potrebbero influenzare la Sua decisione di
proseguire o meno la partecipazione di suo figlio le saranno comunicate e dovrà firmare un nuovo
consenso per la partecipazione.
PARTECIPAZIONE
La partecipazione di Suo figlio al presente studio è completamente volontaria.
Inoltre, ha il diritto di ritirare Suo figlio dallo studio in qualsiasi momento e senza dover fornire
spiegazioni. Il rifiuto o l’interruzione della partecipazione non pregiudicheranno i rapporti con il suo
medico del Centro di emofilia.
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Protocollo di studio: RESIST EXPERIENCED. (Codice EudraCT 2008-007019-33 )
Foglio informativo e Consenso per il GENITORE del paziente MINORE
Anche le Autorità Sanitarie Europee (EMEA) e Nazionali, il Promotore del presente studio (IRCCS
Fondazione Ospedale Maggiore Policlinico Mangiagalli e Regina Elena, Via Pace, 9 MILANO), il
gruppo di medici organizzatori dello studio e del comitato di controllo della sicurezza o il medico del
Centro di emofilia che segue Suo figlio hanno il diritto di bloccare lo studio, senza richiedere il Suo
consenso, nel caso lo reputassero necessario nell’interesse dei pazienti oppure nel caso in cui la
procedura dello studio non venisse rispettata. Se venisse presa una decisione di questo tipo, Lei ne sarà
tempestivamente informato e sarà comunque fornito a Suo figlio il trattamento adeguato.
DISPOSIZIONI LEGALI
Lo studio verrà condotto in conformità con le norme di Buona pratica clinica e con la Dichiarazione di
Helsinki.
A garanzia della sicurezza Suo figlio nel corso del presente studio viene adottata ogni ragionevole
precauzione. In qualità di promotore del presente studio, tuttavia, il Centro Angeli Bianchi Bonomi di
Milano ha stipulato ha appositamente stipulato la polizza assicurativa Fondazione I.R.C.C.S. Ospedale
Maggiore Policlinico "Mangiagalli e Regina Elena", che garantisce la responsabilità civile e consente
di coprire i partecipanti al presente studio clinico in caso di qualsiasi danno derivante dalla
partecipazione ad n esso.
RISERVATEZZA DELLE INFORMAZIONI RACCOLTE
Tutti i dati medici di Suo figlio raccolti nel corso del presente studio saranno conservati in forma
strettamente riservata. Per garantire l’anonimato, nei documenti relativi allo studio tali dati saranno
identificati dal Centro di trattamento dell’emofilia con un numero e con le iniziali di Suo figlio.
Questo vale anche per le informazioni trasmesse elettronicamente (attraverso Internet al centro di
coordinamento dello studio): i dati saranno trasmessi in formato criptato attraverso una linea Internet
dedicata, bloccata, che utilizza diversi codici cifrati e altri dispositivi di sicurezza specifici per la
trasmissione dei dati medici.
I dati dello studio così raccolti saranno affidati agli organizzatori per essere analizzati e soddisfare così
l’obiettivo dello studio.
I rappresentanti dell’Agenzia europea per la valutazione dei farmaci (EMEA), dell’Agenzia Italiana
del Farmaco o di altre autorità competenti, il Promotore dello studio o i suoi rappresentanti, potranno
esaminare e copiare i dati medici necessari al presente studio.
I risultati saranno oggetto di pubblicazione in relazione allo studio, ma l’identità di Suo figlio non sarà
rivelata in nessun caso.
Lei dispone inoltre di un diritto di accesso, di verifica e di opposizione alla trasmissione dei dati
coperti dal segreto professionale utilizzabili nell’ambito del presente studio. Tali diritti possono essere
esercitati presso il medico che segue Suo figlio nell’ambito del presente studio e che è a conoscenza
della Sua identità.
CONTATTI
Per eventuali domande in merito allo studio o ai Suoi diritti, o in caso di problemi legati allo studio,
contatti i medici responsabili della sperimentazione del Suo Centro di trattamento dell’emofilia: il
Professor Alessandro Gringeri, al seguente n. di telefono : 339-42.69.192,
Eventuali commenti, domande e qualsiasi forma di richiesta sono ben accetti. Per maggiori
informazioni, non esiti a contattare il personale del centro di emofilia o il Professor Gringeri.
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Protocollo di studio: RESIST EXPERIENCED. (Codice EudraCT 2008-007019-33 )
Foglio informativo e Consenso per il GENITORE del paziente MINORE
CONSENSO INFORMATO PER LA PARTECIPAZIONE ALLO STUDIO RESISTEXPERIENCED PER I TITOLARI DELLA POTESTÀ GENITORIALE
(REScue Immunotolerance STudy – Experienced patients)
Studio di induzione della tolleranza immunologica nei pazienti affetti da
emofilia grave di tipo A con inibitore in seguito all’insuccesso di una precedente
induzione della tolleranza immunologica con concentrati di FVIII senza fattore
Von Willebrand.
1. Confermo di aver letto e compreso la nota informativa relativa allo studio sopra riportato e di aver
avuto modo di porre domande al medico sperimentatore.
2. Ho capito che la partecipazione di mio figlio è volontaria e che sono libero di ritirare il mio
consenso in qualsiasi momento presso il medico sperimentatore, per qualsivoglia ragione, senza che
siano compromessi i trattamenti medici e i diritti legali di mio figlio.
3. Sono a conoscenza del fatto che i dati di carattere medico di mio figlio saranno trattati nel più totale
anonimato sin dall’inserimento nello studio. Autorizzo l’accesso a tali dati a coloro che lavorano al
presente studio.
4. Firmando il modulo di consenso, accetto di far partecipare mio figlio allo studio RESISTExperienced
.
5. Sono d’accordo/non sono d’accordo (si prega di scegliere l’opzione desiderata) che i campioni di
sangue di mio figlio potranno essere conservati e utilizzati per ricerche future compresi eventuali test
genetici.
Sarò sempre contattato per ogni futura ricerca che possa implicare l’uso di un campione di sangue di
mio figlio al fine di approvare l’utilizzo di tale campione con il consenso informato
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Protocollo di studio: RESIST EXPERIENCED. (Codice EudraCT 2008-007019-33 )
Foglio informativo e Consenso per il GENITORE del paziente MINORE
I TITOLARI DELLA POTESTÀ GENITORIALE : padre, madre, titolare della potestà genitoriale
(cancellare i termini inutili)
Io sottoscritto/a (COGNOME e COGNOME)
, dichiaro di accettare di
far partecipare mio figlio liberamente e volontariamente allo studio denominato RESISTExperienced
.
[Luogo]
Data (gg/mm/aa): ___________________
Firma:
I TITOLARI DELLA POTESTÀ GENITORIALE: padre, madre, titolare della potestà genitoriale
(cancellare i termini inutili)
Io sottoscritto/a (COGNOME e NOME)
, dichiaro di accettare di far
partecipare mio figlio liberamente e volontariamente allo studio denominato RESIST- Experienced.
[Luogo]
Data (gg/mm/aa): ________________
Firma:
IL MEDICO SPERIMENTATORE:
Io sottoscritto/a Dott/Dott.ssa (COGNOME e NOME)
, attesto di aver
spiegato al/alla paziente firmatario/a lo scopo, le modalità e i potenziali rischi del presente studio e di
aver risposto alle domande postemi.
[Luogo]
Data (gg/mm/aa): ______________
Firma del medico:
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Protocollo di studio: RESIST EXPERIENCED. (Codice EudraCT 2008-007019-33 )
Foglio informativo e Consenso per il GENITORE del paziente MINORE