MOD. RICHIESTA TIROCINIO O

Modello di
RICHIESTA DI TIROCINIO/VOLONTARIATO
Al Direttore
Dipartimento/P.O/D.S.B
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Al Direttore/Responsabile U.O/Servizio
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Al Tutor Sig/Dott______________________
All’U.O.C. Formazione e Aggiornamento
SEDI
Oggetto: Frequenza di Servizi e U.O dell’Azienda
Il/La sottoscritto/a__________________________________________________________________
nato/a____________________Il____________residente_____________________via._____________
n°______________________
telefono/fax/e-mail________________________________________
interessato/a a completare la propria formazione e preparazione professionale nella disciplina o area o
profilo di:_________________________________________________________________________
in possesso del titolo e/o abilitazione professionale di:_____________________________________
(oppure)
iscritto al_____anno del corso di :______________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Chiede di poter frequentare per:
 frequenza volontaria  tirocinio/stage formativo pre - diploma di laurea  tirocinio/stage formativo
post - diploma di laurea  formazione professionale ricerca  specializzazioni  altro
(specificare)________________________________________________________________________
Struttura Aziendale /U.O./Servizio/ di : _______________________________________
scegliendo quale tutor il Dott______________________________dopo colloquio con lo stesso che ne
ha verificato l’idoneità della struttura e del tutor stesso a soddisfare i bisogni formativi espressi dallo
scrivente.
Per un periodo di mesi ____________ore complessive __________autorizzando fin da ora al
trattamento dei dati ai sensi del DLgs 196/2003.
1
In fede
_________________________
Accettazione del discente
da parte del tutor prescelto
( timbro e firma)
Parere Favorevole
del Direttore/Responsabile U.O/Servizio
accettante
( timbro e firma)
Il richiedente espressamente dichiara quanto segue:
1. di essere a conoscenza che l’A.S.L. Napoli 1 Centro non è tenuta a corrispondere
alcun emolumento a titolo di stipendio, salario, premio o indennità, non sussistendo
con l’A.S.L. alcun rapporto di impiego o lavoro;
2. di sollevare l’A.S.L. da qualsiasi responsabilità diretta o indiretta, presente o
conseguente per danni derivanti a terzi, a cose ed alla sua stessa persona in
conseguenza della frequenza;
3. di aver stipulato o di stipulare prima dell’inizio della frequenza, all’atto
dell’autorizzazione, polizza assicurativa, con oneri a proprio carico, per i rischi di
infortuni, invalidità temporanea o permanente, di morte, e per qualunque danno può
derivare a se stessi ed a terzi o a beni dell’Azienda per cause imputabili alla
frequenza stessa, ovvero che tale assicurazione è stata stipulata dall’Ente
convenzionato per l’attività di tirocinio;
4. di essere disponibili a sottoporsi alle misure di profilassi di legge;
5. di essere informato in materia di prevenzione dei rischi ed infortuni sul lavoro ed in
materia di rispetto della privacy;
6. di osservare gli orari concordati con il responsabile dell’U.O./Servizio e con il
dirigente/coordinatore/tutor cui si verrà affidati, seguendo altresì le direttive
impartite dallo stesso per il migliore svolgimento dell’attività.
Si impegna, altresì, a presentare alla Direzione della Struttura ospitante (Dipartimento, P.O., DSB,
Servizio) prima dell’inizio della frequenza:
a) titolo di studio, eventuale abilitazione ed iscrizione all’albo professionale, anche in copia
autenticata nei modi di legge;
b) curriculum professionale e di studio;
c) certificato di sana e robusta costituzione;
Al frequentatore non potranno essere attribuiti in alcun modo carichi di lavoro.
E’ demandato al tutor cui è assegnato il frequentatore la verifica ed il controllo del regolare
espletamento della frequenza.
Le assenze devono essere autorizzate e giustificate dal tutor, le assenze per malattia devono essere
comunicate al tutor con invio di certificazione medica.
Data
In fede
(firma leggibile)
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