DOMANDA PER SOGGIORNO TERMALE A
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DOMANDA PER SOGGIORNO TERMALE A
Cultura,Turismo,Sport Settore Servizi Sociali Tel. 071/7249246 fax. 071/7249274 Società soggetta alla direzione e controllo del Comune di Osimo (art. 2497 bis C.C.) Tel. 071/7134102 fax. 071/7235325 DA RESTITUIRE ENTRO IL 31/05/2012 Alla società A.S.S.O. S.r.l. DOMANDA PER SOGGIORNO TERMALE A SARNANO TERME alla soc. A.S.S.O. S.r.L. Via C.Colombo, n.128 – OSIMO (AN) Il/la sottoscritto/a________________________________________________________ Nato/a il________________a__________________________________(________) Residente a _____________________in Via_____________________________n°____ Codice fiscale_________________________________Tel._______________________ Consapevole delle condizioni e delle modalità di intervento del Comune CHIEDE Di poter partecipare al soggiorno termale a Sarnano Terme nel periodo 02/13 Luglio 2012. Allego la seguente documentazione: □ Prescrizione delle cure termali da parte del medico di famiglia sul ricettario ASUR; □ Certificato medico che attesta l’autonomia psicofisica dell’interessato; □ Copia documento di riconoscimento in corso di validità. Indica di volere la sistemazione in : CAMERA DOPPIA preferibilmente con_____________________ La presente richiesta di partecipazione vale come iscrizione al soggiorno e deve essere completata versando, tramite bollettino di c/c postale n. 58267741 intestato alla soc. A.S.S.O. S.r.l. via C.Colombo, 128 – OSIMO (AN) - l’anticipo della quota di € 100,00 entro e non oltre il 15/06/2012 (rimborsabile solo in caso di rinuncia per gravi motivi di salute). Informativa ai sensi dell’art. 10 del D.LGS 196/2003. I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Osimo, lì _________________ FIRMA _______________________