DOMANDA PER SOGGIORNO TERMALE A

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DOMANDA PER SOGGIORNO TERMALE A
Cultura,Turismo,Sport
Settore Servizi Sociali
Tel. 071/7249246 fax. 071/7249274
Società soggetta alla direzione e controllo
del Comune di Osimo (art. 2497 bis C.C.)
Tel. 071/7134102 fax. 071/7235325
DA RESTITUIRE ENTRO IL 31/05/2012
Alla società A.S.S.O. S.r.l.
DOMANDA PER SOGGIORNO TERMALE A SARNANO TERME
alla soc. A.S.S.O. S.r.L.
Via C.Colombo, n.128 – OSIMO (AN)
Il/la sottoscritto/a________________________________________________________
Nato/a il________________a__________________________________(________)
Residente a _____________________in Via_____________________________n°____
Codice fiscale_________________________________Tel._______________________
Consapevole delle condizioni e delle modalità di intervento del Comune
CHIEDE
Di poter partecipare al soggiorno termale a Sarnano Terme nel periodo 02/13 Luglio
2012.
Allego la seguente documentazione:
□ Prescrizione delle cure termali da parte del medico di famiglia sul ricettario
ASUR;
□ Certificato medico che attesta l’autonomia psicofisica dell’interessato;
□ Copia documento di riconoscimento in corso di validità.
Indica di volere la sistemazione in :
CAMERA DOPPIA preferibilmente con_____________________
La presente richiesta di partecipazione vale come iscrizione al soggiorno e deve
essere completata versando, tramite bollettino di c/c postale n. 58267741 intestato alla
soc. A.S.S.O. S.r.l. via C.Colombo, 128 – OSIMO (AN) - l’anticipo della quota di € 100,00
entro e non oltre il 15/06/2012 (rimborsabile solo in caso di rinuncia per gravi motivi di
salute).
Informativa ai sensi dell’art. 10 del D.LGS 196/2003. I dati sopra riportati sono prescritti dalle
disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per
tale scopo.
Osimo, lì _________________
FIRMA
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