Gentile futuro/a volontario/a, Ci parli un po` di Lei…

Progetto pilota di formazione per volontari
“Facilitatori della relazione degli utenti dei Centri di Salute Mentale”
Gentile futuro/a volontario/a, Ci parli un po’ di Lei…
Informazioni generali :
Il mio nome/ cognome è : ________________________________________________
Sono:
M
F
Sono nato a : __________________________________ Il: ________________________
Sono residente a : _______________________ provincia di : ____________________
Indirizzo : _________________________________________Cap : ___________________
I miei recapiti telefonici sono : ______________________________________________
Il mio indirizzo mail è (scrivere in stampatello):________________________________
Istruzione/Professione :
Il mio livello di istruzione scolastica è :
Scuola dell’obbligo
Media superiore
Laurea
Altro________________________________
La mia professione è :
Studente
Impiegato
Libero professionista
Pensionato
Altro________________________________
Esperienze/interessi
1-Ho svolto attività di volontariato precedentemente ? Sì
No
Se sì, specifico di che tipo: ____________________________________________
2-Ho interesse oppure conosco l’ambito dell’assistenza psichiatrica ? Sì
No
3-Ho interesse ad approfondire la tematica della relazione con gli utenti dei Centri di salute Mentale?
Sì
No
4- Quante sono le ore che intendo dedicare all’attività di volontariato proposta dal progetto
settimanalmente ?
______________________________________________________________________________
Come sono venuto a conoscenza del progetto ?
Internet
Documenti cartacei
Mass-media
Altro
Luogo e data ________________________
Firma ______________________
INFORMATIVA ex art. 13 D.Lgs. 196/03 PER IL T RAT TAMENTO DI DATI PERSONALI
Il trattamento dei dati forniti sarà improntato ai principi della correttezza, liceità e trasparenza a tutela della riservatezza.
Ai sensi dell ’art. 13 D.Lgs. 196/03, forniamo le seguenti informazioni:
1. I dati vengono trattati in forma scritta, su supporti magnetici, elettronici e telematici in relazione alle esigenze di
valutazione, gestione e promozione del progetto.
2. I dati verranno trattati per tutta la durata delle attività.
3. Il titolare del trattamento dei dati è la signora Giuseppina Piroli – AOU San Luigi Gonzaga
4. Relativamente ai dati medesimi è possibile esercitare i diritti di rettifica, aggiornamento e cancellazione previsti
dall’art. 7 del D.Lgs. 196/03.
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI A NORMA DEL D.LGS 196/03
Con la presente dichiaro di aver ricevuto completa informativa ed esprimo il consenso al trattamento dei dati nei limiti, per le
finalità e per la durata precisati nell’informativa.
Firma ___________________________
Recapiti Telefonici:
ASL TO3 Dipartimento di Salute Mentale
Tel. 0119551881 lun. ven. ore 14,00/16,00
Associazione San Luigi Gonzaga ONLUS
Tel. 0119026475 ore 14,00/16,00
Cellulare: - 3394842753 Daniele D’Ursi – 3332031444 Chiara Reggiani - lun. ven. ore 16,00/20,00
Indirizzo e-mail e contatto Windows Live Messenger:
[email protected]