MODULO DI ADESIONE A POLIZZA COLLETTIVA SULLA VITA N

MODULO DI ADESIONE A POLIZZA COLLETTIVA SULLA VITA N. ___________
Adesione alla polizza collettiva sulla vita stipulata con UnipolSai Assicurazioni S.p.A. da:
Contraente
Denominazione
Codice Fiscale / Partita IVA
Assicurando
Cognome e Nome
Sesso
Codice Fiscale
□M □F
Data di nascita (gg/mm/aaaa)
Luogo di nascita
Indirizzo
CAP
Località
Provincia
Stato familiare
□ solo
□ convivente □ con figli
Capitale assicurato
Euro
Beneficiari (in caso di morte)
Da compilare solo nel caso in cui non sia prevista dal CCNL, contratto, accordo o regolamento aziendale specifica designazione: una diversa
specifica designazione dei beneficiari pertanto non sarà ritenuta valida.
□ Eredi testamentari o, mancanti, i legittimi dell'Assicurato in parti uguali □ Il coniuge dell'Assicurato
□
□
□
□
□
I figli nati e nascituri dell'Assicurato
I genitori, in difetto il superstite di essi
Altri (specificare nome, cognome e C.F.)
Il coniuge dell'Assicurato e i figli nati e nascituri
Il coniuge dell'Assicurato o in mancanza i figli
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Questionario sanitario
Avvertenze relative alla compilazione del questionario sanitario:
- le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dall'Assicurando o dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per la
conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione;
- prima della sottoscrizione del questionario, l'Assicurando o il soggetto di cui al punto precedente deve verificare l'esattezza delle
dichiarazioni riportate nel questionario;
- anche nei casi non espressamente previsti dalla Società, l'Assicurando può chiedere di essere sottoposto a visita medica, con relative
spese a totale suo carico per certificare l'effettivo stato di salute;
Ha praticato negli ultimi 5 anni accertamenti
diagnostici?
1.
(elettrocardiogramma, elettroencefalogramma, esami del
sangue, esami delle urine, test HIV, radiografie, ecografie,
ecc.)
No
□
Sì
□
Quali?
Esito
Precisazioni
Motivo
Descrizione patologia/intervento
È
stato
sottoposto
2.
chemioterapica?
a
terapia
radiante
Ha imperfezioni fisiche o disturbi funzionali?
3.
(della vista, dell’udito, degli arti, ecc.)
Ha subito traumi o lesioni accidentali?
4.
(del cranio, dell’udito, degli arti, ecc.)
Mod. MADCQ ed. 05/2016
e/o
No
□
Sì
□
Quando?
Per quale causa?
No
□
Quali?
Sì
□
Da quando?
No
□
Quali?
Sì
□
Postumi
Altro
Data
Descrizione Postumi
Pagina 1 di 3
No
□
Quali?
Consumi
Sì
□
Precisazioni sui consumi
Da quando?
No
□
Quali?
Sì
□
Quando l’ultima volta?
Da quando?
No
□
Cosa?
Consumi
Sì
□
Precisazioni sui consumi
Da quando?
No
□
Sì
□
Quando?
È mai stato soggetto a crisi depressive e/o ha fatto uso
8.
di psicofarmaci e/o antidepressivi?
Fruisce di pensione d’invalidità o ha presentato
domanda per ottenerla?
(per infortuni sul lavoro, malattie professionali, ecc.)
No
□
Sì
□
5. Fa uso di alcolici?
6. Ha mai fatto uso di sostanze stupefacenti?
7. E’ dedito al fumo?
9.
10. È stato riformato dal servizio di leva?
11. Il suo peso è diminuito negli ultimi 12 mesi?
12.
Ha mai subito ricoveri ospedalieri per malattie e/o
interventi chirurgici?
Per quale motivo?
Per quale causa?
Grado di invalidità
Da quando?
No
□
Sì
□
Per quale causa?
No
□
Di quanto? (Kg)
Sì
□
Per quale causa? (se altro motivo)
No
□
Quali?
Sì
□
Altro(precisare motivo data e durata dei ricoveri)
Precisazioni
Motivo
Data fine ultima patologia
13.
(solo per le donne) Ha disturbi ginecologici o malattie
delle mammelle?
No
□
Quali?
Sì
□
Quando?
No
□
Quali?
Sì
□
Durata
Durata
Durata
14. Ha sofferto o soffre di malattie dell’apparato respiratorio?
(asma, bronchiti, enfisema, pleuriti, tbc, tumori,ecc.)
dell’apparato cardiocircolatorio?
(infarto, angina, ipertensione,valvulopatie, varici, ecc.)
No
□
Quali?
Sì
□
Durata
dell’apparato digerente?
(gastrodueodenite, ulcera, epatite virale, cirrosi epatica,
calcolosi biliare, tumori, ecc.)
No
□
Sì
□
Quali?
dell’apparato uro-genitale?
(nefriti, calcolosi, tumori, ecc.)
No
□
Sì
□
del sistema nervoso e della psiche?
(epilessia, nevrosi, paralisi, tumori, ecc.)
del sistema endocrino metabolico?
(diabete, dislipidemie, disturbi a tiroide/surrene, ecc.)
Mod. MADCQ ed. 05/2016
No
□
Sì
□
No
□
Sì
□
Durata
Quali?
Durata
Quali?
Durata
Quali?
Durata
Quando?
Precisazioni
Quando?
Precisazioni
Quando?
Precisazioni
Quando?
Precisazioni
Quando?
Precisazioni
Quando?
Precisazioni
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dell’apparato osteoarticolare?
(artriti, artrosi, tumori, ecc.)
del sangue?
(anemia, leucemia, emofilia, ecc.)
del sistema linfatico?
(linfopatie, adenopatie, ecc.)
15. Ha medico curante abituale o di famiglia?
(in caso di risposta negativa indicare il medico del servizio
sanitario nazionale)
No
□
Sì
□
No
□
Sì
□
18. Ai suoi genitori o fratelli sono state riscontrate prima
dell’età di 60 anni le seguenti malattie?
(malattie del cuore o circolatorie, ictus, diabete, tumori
maligni, malattie renali, malattie nervose o mentali)
Durata
Quando?
Precisazioni
Quali?
Durata
No
□
Quali?
Sì
□
Durata
No
□
Sì
□
Nominativo
16. Costituzione fisica
17. In precedenza le è mai stata rifiutata o rimandata una
proposta di assicurazione sulla vita, d’invalidità o di
malattie gravi, oppure è stata accettata a condizioni
speciali?
Quali?
Quando?
Precisazioni
Quando?
Precisazioni
Indirizzo
Altezza (cm)
No
□
Sì
□
No
□
Sì
□
Peso (Kg)
Quando?
Per quale motivo?
Quali?
A quali persone?
□
Questionario relativo alle attività pericolose
Nell’esercizio della sua professione è esposto a rischi
particolari? (alta tensione, radiazioni, gas, acidi, esplosivi,
veleni, lavori sotterranei, subacquei o su impalcature, tetti,
ponti,in miniere, cave, pozzi e stive, lavori con macchine
azionate a motore, guida di autocarri ed autotreni, ecc.)
No
□
Sì
□
Quali?
Pratica degli sport pericolosi?
2. (pilotaggio aereo, deltaplano, paracadutismo, alpinismo, nuoto
subacqueo, motorismo, vela, pugilato, ecc.)
No
□
Sì
□
Quali?
3. Può fornire altre notizie rilevanti ai fini assicurativi?
(prossimi viaggi in luoghi pericolosi per condizioni climatiche o
politico-militari, ecc.)
No
□
Quali?
Sì
□
Precisazioni
1.
Frequenza
Precisazioni
Frequenza
Gare
Precisazioni
Frequenza
Consenso relativo al trattamento dei dati personali comuni e sensibili per finalità assicurative
Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto l’informativa privacy di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), anche in
nome e per conto degli altri interessati indicati nel contratto, di impegnarsi a consegnarne loro una copia e di acconsentire, ai sensi degli articoli 23 e 26 del
D. Lgs 196/03, al trattamento dei propri dati personali (comuni ed eventualmente sensibili) da parte del Titolare e degli altri soggetti indicati nell’informativa,
nei limiti e per le finalità indicate nell’informativa.
Dichiarazioni dell’Assicurando
Il sottoscritto
- dichiara ad ogni effetto di legge che le indicazioni fornite nel presente modulo di adesione, necessarie alla valutazione del rischio da parte della Società,
sono veritiere, esatte e complete e che non ha taciuta, omessa od alterata alcuna circostanza in relazione alle domande riportate all'interno dello stesso,
assumendo ogni responsabilità delle risposte stesse anche se scritte da altri;
- dichiara di essere a conoscenza, anche con riferimento a quanto disposto dall'Art. 1919 del C.C. che il presente modulo di adesione deve servire
esclusivamente per la sua ammissione alla polizza vita collettiva stipulata dalla Contraente con UnipolSai Assicurazioni S.p.A.;
- dichiara inoltre di NON essere titolare di pensione di invalidità e di non avere in corso pratiche per il riconoscimento dell'invalidità presso l'ente di
previdenza obbligatoria di appartenenza o presso Assicurazioni private o Enti di previdenza o assistenza facoltativi e che comunque NON è colpito da
malattia organica o lesione fisica a seguito delle quali si possa ragionevolmente ritenere limitato nella normale prosecuzione delle proprie capacità di
lavoro;
- proscioglie dal segreto professionale e legale medici ed Enti che possono o potranno averlo curato o visitato e le altre persone alle quali la Società
credesse in ogni tempo di di rivolgersi per informazioni, ed acconsente che tali informazioni siano dall'assicuratore stesso o da chi per lui comunicate ad
altre persone ed Enti per le necessità tecniche, statistiche, assicurative e riassicurative.
Luogo e data
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Mod. MADCQ ed. 05/2016
Firma dell’Assicurando
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Mod. MADCQ – edizione 05.2016
Firma dell’Assicurando
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