camera di commercio industria artigianato e agricoltura

Allegato A (busta n°1)
Richiesta di ammissione alla gara
Al Dirigente Scolastico del
Liceo “Renato Cartesio”
Via Selva Piccola, n. 147
80014 – GIUGLIANO (NA)
Oggetto: Richiesta di ammissione alla gara per l’affidamento del servizio di cassa triennio 2016/2019
bando di gara a evidenza pubblica con procedura aperta prot. 3865/E5 DEL 01/12/2015
CIG: ZAA17592A9
Il/la sottoscritt
codice fiscale
Il
, nato/a a
in qualità di
dell’ Istituto bancario/Poste italiane S.p.A.
con sede legale in
con sede amministrativa in
Via
n.
Via
CAP
n.
,
CAP
partita IVA cod. fiscale
tel. fax e_mail .
CHIEDE
di partecipare alla gara pubblica per l’affidamento del servizio di cassa dell’Istituto di Istruzione
Superiore “Renato Cartesio” per il triennio 2016/2019 secondo quanto indicato nel Bando di gara.
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali previste per le dichiarazioni mendaci, sotto la sua
personale responsabilità
DICHIARA
* che la Banca/Ente è iscritta al Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. di
n°
ragione sociale
Codice Fiscale
Partita Iva
al
* Che la Banca è iscritta nell’Albo di cui all’articolo 13 del D. Lgs. 385/95 e che di seguito si riportano
gli estremi dell’iscrizione:
;
* Di non trovarsi , né essersi trovati in alcuna delle condizioni di esclusione di cui all’art. 38, primo
comma, lett. a), b), c), d) del D. Lgs. n. 163/2006;
* Di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate o
grave errore nell’esercizio dell’attività professionale accertate dalla stazione appaltante;
* Di non aver commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al
pagamento delle imposte e tasse secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
* Di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi
previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
* Di non aver reso dichiarazioni false o mendaci , nel periodo dei dodici mesi precedenti alla data di
pubblicazione del presente bando di gara, in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la
partecipazione alle procedure di gara di Stazioni Appaltanti pubbliche, risultanti dai dati in possesso
dell’Osservatorio di cui al D. Lgs 163/06;
* Di essere in regola con le prescrizioni di legge in materia di diritto al lavoro dei disabili (art.17 Legge
n.68/1999);
* Di non trovarsi, in assoluto, in nessuna ipotesi di incapacità a contrattare con la Pubblica
Amministrazione previste della vigente normativa di legge in materia;
* Di non trovarsi in alcuna delle situazioni di fatto e/o di diritto che possano sostanziare condizioni di
controllo, ex art. 2359 C.C ., nei confronti di altri soggetti partecipanti alla gara sia quali controllanti
che di controllati;
* Di aver assunto piena conoscenza e acquisito piena nozione di tutte le condizioni generali e
particolari che hanno concorso a determinare la formulazione dell’offerta e che avranno influsso
sull’espletamento del servizio oggetto dell’appalto;
* Di aver preso visione ed assunto piena conoscenza di tutto quanto disposto e riportato dallo schema
di Convenzione Tipo per la gestione del servizio di cassa, di cui all’allegato 1 del presente bando e di
tutti gli altri allegati che espressamente dichiara di accettare senza riserva alcuna.
Allega alla presente:
- Copia del bando di gara sottoscritto per accettazione dal legale rappresentante del soggetto o dei
soggetti concorrenti;
- Dichiarazione contenente i dati necessari per la richiesta del DURC che dovrà indicare:
denominazione e ragione sociale, indirizzo, numero partita IVA e/o codice fiscale, sede legale, sede
operativa, matricola azienda INPS, codice Ditta INAIL, CCNL applicato.
- Copia fotostatica non autenticata di un documento di identità, in corso di validità, del
dichiarante;
- Autorizzazione al trattamento dei dati
, il
Il Dichiarante
Autorizzazione al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003
Il/La sottoscritt
Codice Fiscale
nat
a
Il
in qualità di
Dell’Istituto bancario/ Poste Italiane SpA
Con sede legale in
Via
n.
CAP
con sede amministrativa in
partita Iva
Codice Fiscale
telef.
fax
e-mail
Ai sensi dell'articolo 13 del Dlgs. n. 196/2003, relativo alla tutela delle persone e di altri soggetti
rispetto al trattamento di dati personali, il trattamento dei dati che ci sta affidando sarà improntato ai
principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della sua riservatezza e dei suoi diritti.
La informiamo, pertanto, che:
1. I dati da lei forniti verranno trattati per le seguenti finalità: Bando per la stipula della Convenzione
del servizio di cassa per il triennio 2015/2015
2. Il trattamento sarà effettuato con le seguenti modalità: manuale e informatizzato.
3. Il conferimento dei dati è obbligatorio e l'eventuale rifiuto di fornire tali dati potrebbe
comportare la mancata o parziale esecuzione del contratto / la mancata prosecuzione del rapporto.
4. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti, né saranno oggetto di diffusione.
5. Il titolare del trattamento è l’Istituto I.P.S.A.R. di TORTOLì nella persona del legale rappresentante
legale Dirigente scolastico pro- tempore Dr. Gian Battista Usai nato a Jerzu il 14/10/1957 e domiciliato
a Tortolì , per la sua carica, presso la sede legale dell’Istituto I.P.S.A.R. di Tortolì Via Santa Chiara
s.n. c. – 08048 Tortolì
In ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell'art.
7 del D.lgs.196/2003.
Il sottoscritto presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta
informativa.
Dichiara inoltre:
Di avere ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del D.Lgv. 196/2003 in particolare riguardo i diritti
riconosciuti nella medesima legge, acconsente pertanto al trattamento dei dati con le modalità e per le
finalità indicate nella informativa stessa e comunque strettamente connesse e strumentali
all’esecuzione della procedura relativa all’indizione del Bando di gara e alla gestione dell’eventuale
rapporto contrattuale.
Lì
Il Dichiarante