Modulo per l`iscrizione dei cacciatori non residenti in Toscana

Comitato di Gestione Ambito Territoriale di Caccia n 16, Pistoia
Modulo per l’iscrizione dei gruppi di girata
(Annata Venatoria 2015 – 2016)
ATC 16 – Pistoia
Via Enrico Fermi, 100 – c/o PALASPORT.
51100 PISTOIA
Il sottoscritto_________________________________________________________________, nato il ________________________
a _____________________________________________________________________________________________ Prov. ______
e residente a ________________________________________________________________Cap ________________ Prov: ______
in Via/Piazza______________________________________________________________________________, n._______________
Telefono cellulare _______________________________________e-mail ______________________________________________
IN QUALITA DI RESPONSABILE DEL GRUPPO DI GIRATA DENOMINATO
_____________________________________________________________________________
CHIEDE DI ISCRIVERE ALL’UDGNC N°________
IL GRUPPO DI GIRATA COMPOSTO DAI SEGUENTI CACCIATORI
(indicare se il cacciatore ha già conseguito l’abilitazione alla caccia in Girata o se si impegna a conseguirla prima dell’inizio della
stagione venatoria, in tal caso il cacciatore sarà ammesso con riserva)
Nome
Cognome
Codice cacciatore
Abilitato
Girata
in fase di
abilitazione
Si ricorda che per la regolare iscrizione della squadra il numero dei componenti deve essere superiore o uguale a
10 compreso il conduttore del cane (Art. 3, regolamento ATC 16)
Via E. Fermi, 100 (c/o PALASPORT) - 51100 PISTOIA - Tel. 0573/532644 – Fax 0573/939485 -C.F. 90019690479
Comitato di Gestione Ambito Territoriale di Caccia n 16, Pistoia
Di indicare come Vice Responsabile della suddetto gruppo di girata il Sig________________________________________________
nato il __________________________, residente a ________________________________________________________________
Telefono cellulare _______________________________________e-mail ______________________________________________
DI INDICARE COME CONDUTTORI DI CANE LIMIERE I SEGUENTI CACCIATORI:
(indicare se il cacciatore ha già conseguito l’abilitazione a “conduttore di cane limiere” o se si impegna a conseguirla prima
dell’inizio della stagione venatoria, in tal caso il cacciatore sarà ammesso con riserva)
Nome
Cognome
Abilitato Conduttore
cane Limiere
in fase di abilitazione
DI INDICARE COME RILEVATORI BIOMETRICI I SEGUENTI CACCIATORI:
(indicare se il cacciatore ha già conseguito l’abilitazione a “Rilevatore Biometrico” o se si impegna a conseguirla prima dell’inizio
della stagione venatoria, in tal caso il cacciatore sarà ammesso con riserva)
Nome
Cognome
Abilitato Rilevatore
Biometrico
in fase di abilitazione
DI INDICARE COME CANE LIMIERE I SEGUENTI SOGGETTI ABILITATI:
Nome
N° microchip
Razza
Anno di abilitazione
L’iscrizione del gruppo di girata comporta l’accettazione dell’impegno, da parte dei cacciatori, ad offrire la propria
disponibilità ad effettuare operazioni di prevenzione dei danni alle colture agricole mediante la realizzazione di opere
passive nel territorio a caccia programmata non vocato e ogni altra attività necessaria a limitare i danni alle colture,
come gli interventi art. 37 L.R. 3/94. Dovrà inoltre essere disponibile ad effettuare ogni altro intervento gestionale
necessario al funzionamento dell’UDGNC che l’ATC o la Provincia riterranno opportuna.
Adempimenti previsti da D. Legs n. 196 del 30.06.2003.
Il sottoscritto dichiara di conoscere e di aver preso atto del D. Lgs n. 196/2003 relativa al trattamento dei dati personali,
raccolti, custoditi e controllati dall’ATC16 – Pistoia.
Il sottoscritto inoltre dichiara di esprimere il proprio assenso alla sola comunicazione dei dati stessi, trattati con modalità
manuali e/o informatiche, per l’adempimento delle finalità legali vigenti, istituzionali, statutarie ed amministrative in
ossequio alle modalità ed alla sicurezza di trattamento previste dal Decreto sopracitato.
La presente domanda deve essere consegnata all’ATC entro il
31 maggio 2015
Data _________________________________
FIRMA _________________________________________
Via E. Fermi, 100 (c/o PALASPORT) - 51100 PISTOIA - Tel. 0573/532644 – Fax 0573/939485 -C.F. 90019690479