Al Sig. Comandante della Polizia Municipale di V A L E N Z A N O

Al Sig.
Comandante della Polizia Municipale
di
VALENZANO
Oggetto: Richiesta informazioni relative ad incidente stradale, ai sensi dell’art. 11 c.4° C.d.S.-
Il sottoscritto _________________________________________nato a ______________________ il ___/___/____ e
residente a _______________________ in Via ______________________n.___tel.____________________________,
munito di documento di identificazione ________________ nr.____________________________ rilasciato/a da
_______________________il _____________ in qualità di :

Persona coinvolta

Procuratore legale di una parte interessata

Perito assicurativo di una parte interessata

__________________________________
CHIEDE
in merito al sinistro stradale con esito :
mortale
lesioni a persone
danni a sole cose
occorso il ____/____/______ alle ore _________ in Via __________________________________ di questo Comune,
per il quale è intervenuto personale di questo Comando :
 di ottenere le previste informazioni ai sensi dell’art.11 comma 4° del C.d.S.
 il rilascio di copia semplice del rapporto del sinistro
 il rilascio di copia dell’eventuale planimetria del campo del sinistro
 il rilascio di copia di eventuali foto effettuate
Prende atto che a seguito della Deliberazione della Giunta Comunale n.121 del 08.09.2004, per il ritiro degli atti
richiesti è stata determinata una tariffa pari a :
-
€ 30,00 per il rapporto del sinistro;
-
€ 20,00 per la planimetria del sinistro;
-
€ 5,00 per il rilascio di informazioni;
-
€ 1,00 per ogni foto;
A tale scopo, allega alla presente:
 Nulla –Osta Autorità Giudiziaria (solo esito mortale)
 Autorizzazione Autorità Giudiziaria (solo lesioni persone)
 Ricevuta del versamento eseguito sul c.c.p. n. 15440704, intestato al Comando Polizia Municipale di Valenzano.
Distinti saluti.
______________________, lì __________________
Firma del richiedente
VISTO: per nulla osta, si autorizza
Firma per ricevuta di quanto richiesto
Il Comandante P.M.
(Magg. SIFANNO dr. Gaetano)