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Le leucemie: una review rivolta al medico
di base
AMANDA S. DAVIS, AnMed Health Family Medicine Residency Program; ANTHONY J. VIEIRA, University of
North Carolina at Chapel Hill School of Medicine; MONICA D. MEAD, University of California – Los Angeles (USA)
La leucemia è una patologia caratterizzata dalla proliferazione clonale di cellule staminali emopoietiche
del midollo osseo. I quattro sottotipi con i quali il medico di base ha più frequentemente a che fare sono
la leucemia linfoblastica acuta, la leucemia mieloide acuta, la leucemia linfocitica cronica e la leucemia
mieloide cronica. La leucemia linfoblastica acuta interessa più frequentemente bambini, mentre gli altri sottotipi sono più frequenti nell’adulto. I fattori di rischio comprendono la predisposizione genetica
e fattori ambientali, come ad esempio l’esposizione a radiazioni ionizzanti. I sintomi sono aspecifici e comprendono febbre, spossatezza, calo ponderale, dolori ossei, ecchimosi, emorragie. L’esame emocromocitometrico completo evidenzia in genere leucocitosi ed aumento o diminuzione di numero degli elementi
delle altre linee cellulari. I pazienti in cui si sospetta una leucemia devono essere prontamente inviati ad
un ematologo-oncologo. La conferma diagnostica avviene attraverso esami condotti a livello del midollo osseo o del sangue periferico. Il trattamento può comprendere chemioterapia, radioterapia, anticorpi monoclonali, trapianto di cellule staminali emopoietiche. Le complicanze del trattamento comprendono la sindrome da lisi tumorale e lo sviluppo di gravi infezioni attribuibili a immunodepressione. I pazienti sopravvissuti ad una leucemia vanno attentamente controllati alla ricerca di neoplasie
secondarie, di complicanze cardiache, o di alterazioni endocrine come sindrome metabolica, ipotiroidismo e ipogonadismo. I tassi di sopravvivenza a 5 anni sono più elevati nei pazienti più giovani e nei pazienti affetti da leucemia mieloide cronica o da leucemia linfocitica cronica. (Am Fam Physician. 2014; 89
(9): 731-738. Copyright© 2014 American Academy of Family Physicians).
L
a leucemia è una neoplasia maligna frequente
tra i bambini e gli adulti. La patologia si
sviluppa in seguito ad alterazioni dei normali
processi di regolazione cellulare, e si manifesta
con una proliferazione incontrollata di cellule staminali emopoietiche a livello del midollo osseo. Il
tasso di incidenza adattato all’età, negli Stati Uniti,
è di 12,8 casi ogni 100.000 soggetti per anno.1 La
prevalenza della leucemia è in genere più elevata tra
i soggetti maschi e di razza bianca, ed aumenta con
l’avanzare dell’età.1 All’incirca un soggetto su 70
sviluppa una leucemia nel corso della propria vita.1
I quattro sottotipi di leucemia con i quali il medico
di base ha maggiormente a che fare sono la leucemia linfoblastica acuta, la leucemia mieloide acuta,
la leucemia linfocitica cronica e la leucemia mieloide cronica. Il medico di base deve essere in grado
di riconoscere le presentazioni cliniche più comuni
della leucemia, deve intraprendere la valutazione
diagnostica iniziale, e deve essere a conoscenza degli interventi di sorveglianza e di monitoraggio dei
pazienti che sopravvivono ad una leucemia.
Fattori di rischio
Diverse sindromi genetiche, compresa la sindrome
di Down e la neurofibromatosi, sono associate ad un
aumento del rischio di sviluppare, in età infantile,
una leucemia linfoblastica acuta o una leucemia mieloide acuta.2 Un aumento del rischio di sviluppare
una leucemia linfoblastica acuta, una leucemia mieloide acuta o una leucemia mieloide cronica è
stato descritto in soggetti esposti a radiazioni ionizzanti, come ad esempio i soggetti esposti ad esplosioni atomiche, oppure gli operatori di radiologia
prima del 1950, i pazienti con carcinomi sottoposti a radioterapia.2,3 Secondo evidenze raccolte da
studi epidemiologici, la dose di radiazioni derivante
da 2-3 tomografie computerizzate risulta associata ad un aumento statisticamente significativo
del rischio di sviluppare una neoplasia maligna,
comprese le leucemie; il rischio è più elevato tra i
soggetti più giovani.4
L’esposizione ambientale a benzene (sostanza chimica impiegata nella produzione di vernici e materie plastiche, nonché rilasciata nella combustione
di petrolio e carbone) rappresenta, in soggetti adulti,
un dimostrato fattore di rischio per lo sviluppo di
leucemie, ed in particolare di leucemie mieloidi
acute.5,6 L’esposizione a pesticidi domestici durante
la vita intrauterina e nel corso dei primi 3 anni di
vita è associata ad un aumento del rischio di leucemia linfoblastica acuta in età infantile.6 Anche l’obesità determina un aumento del rischio di leucemia.
Dati aggregati di una meta-analisi, riguardante studi
di coorte, indicano infatti che un aumento di 5 kg/m2
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
Una leucemia linfocitica cronica va sospettata in soggetti anziani con marcata leucocitosi ed epatoC
14
megalia o splenomegalia
C
9,14
Nella valutazione di un paziente con leucocitosi occorre prendere in considerazione alcune cause
comuni, come infezioni, infiammazioni, risposta da stress. Uno striscio di sangue periferico va
ottenuto nei pazienti con: conta leucocitaria superiore a 20.000/μL (20 x 109/L); anemia; trombocitopenia; trombocitosi; epatomegalia o splenomegalia, linfoadenopatia; sintomi sistemici
Quando sono asintomatici, i pazienti con leucemia linfocitica cronica in fase precoce (cioè indenni
C
17
da anemia o trombocitopenia, e con meno di 3 aree di interessamento linfonodale), possono essere
sottoposti a semplice osservazione, senza alcun trattamento
C
22
I pazienti con leucemia, febbre e neutropenia (meno di 500 neutrofili/μL [0,5 x 109/L) vanno sottoposti a
esami per la ricerca di infezioni, e devono iniziare un trattamento empirico con antibiotici ad ampio spettro
I pazienti sopravvissuti a una leucemia sono esposti ad un rischio più elevato di neoplasie secondarie.
C
8,23-25
Tali pazienti devono sottoporsi in maniera seriata a esami emocromocitometrici completi, nonché
a esami di screening per neoplasie, definiti in base all’età e al sesso
A = Evidenza coerente, di buona qualità ed orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità
limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per
informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
dell’indice di massa corporea risulta associato ad un
aumento del 13% del rischio relativo di leucemia.7
Una storia di neoplasie maligne ematologiche
rappresenta un fattore di rischio per lo sviluppo di
un sottotipo diverso di leucemia in un periodo successivo della vita.8
lore osseo. Epatosplenomegalia e linfoadenopatia
sono rare tra i pazienti adulti con leucemia mieloide
acuta, mentre sono presenti nel 50% dei pazienti
con leucemia linfoblastica acuta.12 Un interessamento del sistema nervoso centrale viene descritto
nel 5-8% dei pazienti con leucemia linfoblastica
acuta.12
Presentazione clinica
Leucemia acuta
Bambini. Secondo 3 studi retrospettivi condotti
sulla leucemia in età infantile (nel 75-100% dei casi
leucemie linfoblastiche acute), i segni ed i sintomi
di presentazione più comuni comprendono febbre
(17-77% dei casi), letargia (12-39%), emorragie
(10-45).9-11 Circa 1/3 dei bambini lamenta sintomi
muscolo-scheletrici, in particolare a livello della colonna e delle ossa lunghe,9-11 il 75% presenta epatomegalia o splenomegalia, e quasi il 60% linfoadenopatia.9,10 Un interessamento del sistema nervoso centrale è presente, al momento della diagnosi,
nel 7% dei casi.10
Adulti. La leucemia mieloide acuta è responsabile
dell’80% dei casi di leucemia dell’adulto.12 I pazienti adulti presentano spesso sintomi sistemici
come febbre, spossatezza, calo ponderale. Il paziente
può riferire anche sintomi associati all’anemia, come
dispnea o dolore toracico, oppure sintomi associati alla trombocitopenia, come ecchimosi, emorragie nasali, emorragie mestruali particolarmente
intense. Nel paziente adulto è meno frequente il do-
Leucemia cronica
I sottotipi di leucemia cronica riguardano quasi
esclusivamente pazienti adulti. Al momento della
diagnosi i pazienti possono essere asintomatici. In
circa il 50% dei pazienti con leucemia linfocitica
cronica e nel 20% dei pazienti con leucemia mieloide cronica la diagnosi viene posta accidentalmente, in seguito al riscontro di una marcata leucocitosi ad un esame emocromocitometrico condotto per altri motivi.13,14 I sintomi sistemici sono
meno comuni, e riguardano il 15% dei pazienti con
leucemia linfocitica cronica e circa un terzo dei
pazienti con leucemia mieloide cronica.13,14 Nei pazienti con leucemia linfocitica cronica sono frequenti
epatosplenomegalia e linfoadenopatia.14 Nei pazienti con leucemia mieloide cronica è frequente la
splenomegalia; uno studio retrospettivo di grosse
dimensioni ha descritto una milza apprezzabile alla
palpazione nel 75% dei pazienti affetti da tale patologia.13 Nei pazienti con leucemie croniche sono
meno frequenti le emorragie e le ecchimosi. Alcune
caratteristiche dei principali sottotipi di leucemia
cronica sono elencate in Tabella 1.1,9-18
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Tabella 1. Caratteristiche dei principali sottotipi di leucemia
Sottotipo
Descrizione
Pazienti tipicamente
interessati
Bambini e giovani
adulti (53% dei
nuovi casi in pazienti <20 anni)
Adulti (responsabile dell’80% delle
leucemie acute
dell’adulto)
Anziani (85% dei
nuovi casi in pazienti >65 anni)
Adulti
Comuni caratteristiche
Tasso di sopravvivendi presentazione
za relativa a 5 anni*
Leucemia linfo- Blasti allo striscio di sangue
Sintomi: febbre, letargia, emor- <50 anni: 75%.
blastica acuta
periferico o all’aspirato miragie, dolore o disfunzione mu- ≥50 anni: 25%
dollare
scolo-scheletrici. Segni: epatosplenomegalia e linfoadenopatia
Leucemia mie- Blasti allo striscio di sangue peSintomi: febbre, spossatezza, <50 anni: 55%.
loide acuta
riferico o all’aspirato midollacalo ponderale, emorragie o ec- ≥50 anni: 14%
re; bastoncini di Auer allo
chimosi. Segni: epato-splenostriscio di sangue periferico
megalia e linfoadenopatia (rara)
Sintomi: 50% dei pazienti asin- <50 anni: 94%.
Leucemia linfo- Espansione clonale di almetomatici. Segni: epato-spleno- ≥50 anni: 83%.
citica cronica
no 5000 linfociti B/μL (5 x
megalia e linfoadenopatia
109/L) nel sangue periferico
Leucemia mie- Cromosoma
Philadelphia
Sintomi: 20% dei pazienti asin- <50 anni: 84%.
loide cronica
(gene di fusione BCR-ABL1)
tomatici. Segni: splenomegalia ≥50 anni: 48%.
*
Il calcolo della sopravvivenza relativa è stato condotto mettendo a confronto una coorte di pazienti sopravvissuti a una leucemia (diagnosi posta nel 2005) ed una coorte simile di pazienti indenni da neoplasie.
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 1 e 9-18
Esami di laboratorio e diagnosi
Quando si sospetta una leucemia il paziente va sottoposto ad un esame emocromocitometrico completo. In pazienti con leucemia mieloide cronica o
leucemia linfocitica cronica il reperto di laboratorio fondamentale è rappresentato da una marcata
leucocitosi, spesso superiore a 100.000 leucociti/ L
(100 x 109/L). Più del 96% dei pazienti con leucemia mieloide cronica presenta più di 20.000 leucociti/ L (20 x 109/L); tale percentuale va confrontata con il 34-38% descritto tra i pazienti con leucemia mieloide acuta o leucemia linfoblastica
acuta.9,10,13 Una leucemia acuta può presentarsi anche con leucopenia, associata ad anemia o a trombocitopenia. Altri utili esami diagnostici iniziali
comprendono la misurazione degli elettroliti sierici e dei livelli di creatinina, gli esami di funzionalità epatica e gli esami della coagulazione. Quando
il paziente lamenta sintomi sistemici o presenta febbre occorre ricercare la presenza di infezioni, mediante analisi delle urine, urinocoltura, emocoltura,
radiografia del torace.
Il successivo passo diagnostico prevede l’ottenimento di uno striscio di sangue periferico, e solitamente di un campione di midollo osseo (mediante
aspirazione o biopsia). La Figura 1 riassume i passi
iniziali da intraprendere nella valutazione dei pazienti in cui si sospetta una leucemia.15-17
Leucemia acuta
Il sospetto di leucemia acuta deve sorgere quando
uno striscio di sangue periferico o un campione di
midollo risultano iper-popolati di blasti (cioè la
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forma più precoce di cellule progenitrici ematopoietiche). Classicamente la leucemia mieloide acuta
è caratterizzata dalla presenza, allo striscio di sangue periferico, dei bastoncini di Auer. Il riscontro
di tali corpuscoli non è tuttavia comune; pertanto,
per distinguere tra i diversi sottotipi di leucemia
acuta, cioè tra leucemia mieloide acuta e leucemia
linfoblastica acuta, è necessaria una immuno-fenotipizzazione mediante flusso-citometria ed esami
citogenetici.15,16 La Tabella 2 presenta gli attuali approcci alla diagnosi di laboratorio dei diversi sottotipi di leucemia.
Leucemia cronica
La diagnosi di leucemia linfocitica cronica si basa
sul riscontro di un’espansione clonale di almeno
5.000 linfociti B/ L (5 x 109/L) nel sangue periferico; questa osservazione va poi confermata da una
immuno-fenotipizzazione. Per la diagnosi di leucemia linfocitica cronica non è necessario l’ottenimento di un campione di midollo osseo; tale campione può tuttavia essere utile per valutare, a scopo
prognostico, l’estensione dell’interessamento midollare.17 La diagnosi di leucemia mieloide cronica
richiede esami citogenetici o molecolari del midollo
osseo o del sangue periferico, alla ricerca di un’alterazione specifica nota come cromosoma Philadelphia (gene di fusione BCR-ABL1).16 Nella leucemia mieloide cronica si osserva infatti una traslocazione reciproca tra il cromosoma 9 e il cromosoma
22, con formazione del gene di fusione BCR-ABL1,
che altera i normali processi di regolazione cellulare
a livello midollare. Il cromosoma 22 corto (cromosoma Philadelphia) viene riscontrato nel 95%
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Valutazione di un caso sospetto di leucemia
Leucocitosi (conta leucocitaria >11.000/μL [11 x 109/L]); verificata
mediante esami ripetuti con emocromo e formula leucocitaria
Predominanza di monociti: prendere in
considerazione infezioni croniche, come
la tubercolosi, o malattie del connettivo
Predominanza di eosinofili: prendere in
considerazione reazioni allergiche, infezioni
da parassiti, o malattie del connettivo
Predominanza di neutrofili: prendere in considerazione infezioni, infiammazioni, reazioni da stress,
effetti di farmaci, asplenia, sequestro splenico
Predominanza di linfociti: prendere in considerazione infezioni da
CMV, EBV, pertosse,
tubercolosi, asplenia,
sequestro splenico
Predominanza
di basofili (rara):
prendere in considerazione infezioni
virali o condizioni
infiammatorie
Se è presente una qualsiasi delle seguenti condizioni, ottenere uno striscio di sangue periferico:
Leucocitosi malgrado un trattamento iniziale
Conta leucocitaria >20.000/μL (20 x 109/L)
Anemia, trombocitosi o trombocitopenia associata
Epatomegalia, splenomegalia, linfoadenopatia
Sintomi sistemici da causa imprecisata (es. febbre, spossatezza, calo ponderale)
Aumento del numero di
neutrofili di aspetto normale: si veda sopra per
le possibili cause di predominanza di neutrofili
Aumento del numero di cellule
progenitrici emopoietiche
Linfociti atipici:
CMV, EBV, HIV
Marcato aumento del numero di linfociti di aspetto
normale (>50% delle cellule
nello striscio): possibile una
leucemia linfocitica cronica
In presenza di pochi blasti, aumento di basofili e
di eosinofili: possibile una
leucemia mieloide cronica
Con aumento di
blasti: possibile leucemia acuta
Per confermare una leucemia mieloide
cronica: esami citogenici o molecolari
del midollo o del sangue periferico per
la ricerca del cromosoma Philadelphia
(gene di fusione BCR-ABL1)
Per confermare una leucemia mieloide acuta (vs. una leucemia linfoblastica acuta):
immuno-fenotipizzazione mediante flussocitometria ed esami citogenetici di sangue
periferico o di campioni di midollo osseo
Aumento del numero di
linfociti di aspetto normale: si veda sopra per le
possibili cause di predominanza dei linfociti
Per confermare una leucemia linfocitica cronica:
espansione clonale di almeno 5.000 linfociti B/μL
(5 x 109/L) mediante flusso-citometria e immunofenotipizzazione di sangue periferico
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 15-17
Figura 1. Algoritmo per la valutazione di un caso sospetto di leucemia. (CMV = citomegalovirus; EBV = virus di EpsteinBarr; HIV = virus dell’immunodeficienza umana). Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 15-17.
dei pazienti con leucemia mieloide cronica.19 Il
restante 5% dei pazienti presenta un riarrangiamento cromosomico diverso, ma forma comunque
il gene di fusione BCR-ABL1.
Trattamento
Quando si sospetta una leucemia il paziente deve
essere inviato ad un ematologo-oncologo, per la conferma diagnostica e l’impostazione del trattamento.
Il trattamento della leucemia acuta può compren-
dere chemioterapia, radioterapia, anticorpi monoclonali, trapianto di cellule staminali emopoietiche.
Il tipo di trattamento dipende dal sottotipo di leucemia, dai risultati degli esami citogenetici e midollari, dall’età del paziente e dalla presenza di patologie associate.
Il paziente con leucemia linfocitica cronica in fase
precoce (assenza di anemia e trombocitopenia, meno
di 3 aree di interessamento linfonodale) può essere
sottoposto ad un semplice monitoraggio, senza alcun trattamento. Una malattia in fase attiva viene
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Depositato presso AIFA in data 22/10/2013
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Tabella 2. Esami di laboratorio comunemente utilizzati nella valutazione di una leucemia
Esame
Descrizione
Applicazioni cliniche
Aspirato o biop- Osservazione di una concentrazione Identificazione di blasti nella leucemia mieloide acuta e nella leucemia
sia del midollo
più elevata di cellule emopoietiche linfoblastica acuta. Nella leucemia linfocitica cronica l’entità dell’inteosseo
ressamento midollare risulta correlato alla prognosi
Esami
Valutazione di interi cromosomi at- Individuazione del cromosoma Philadelphia (gene di fusione BCR-ABL1)
citogenetici
traverso analisi del cariotipo o ibri- per la diagnosi di leucemia mieloide cronica. Identificazione di alterazioni
dizzazione in situ con fluorescenza
cromosomiche per la diagnosi dei sottotipi di leucemia. Possono essere
utili per impostare il trattamento e per determinare la prognosi
Flusso-citometria Individuazione e conteggio delle cel- Conteggio delle cellule clonate della linea linfoide per la diagnosi di
e immuno-fenolule (dal sangue periferico o dal mi- leucemia linfocitica cronica. Identificazione di marker specifici della
tipizzazione
dollo) attraverso analisi di marker superficie cellulare per la diagnosi dei sottotipi di leucemia
specifici della superficie cellulare
Esami molecolari Esami per la ricerca di mutazioni spe- Identificazione del cromosoma Philadelphia (gene di fusione BCRcifiche a livello di DNA, mediante ABL1) per la diagnosi di leucemia mieloide cronica. Utili nella diareazione a catena polimerasica
gnosi dei sottotipi di leucemia; possono essere utilizzati anche per impostare il trattamento e determinare la prognosi
Striscio di sangue Esame al microscopio del campione Identificazione dei bastoncini di Auer nella leucemia mieloide acuta, e di
periferico
di sangue intero
blasti nella leucemia mieloide acuta e nella leucemia linfoblastica acuta
definita tale in presenza di: aggravamento di trombocitosi, trombocitopenia o di anemia; epato-splenomegalia e linfoadenopatia progressive; presenza
di sintomi sistemici.17
La scoperta degli inibitori della tirosina chinasi ha
rivoluzionato il trattamento della leucemia mieloide cronica. Il gene di fusione abnorme creato dalla
traslocazione dei cromosomi 9 e 22 codifica la tirosina chinasi, enzima che attiva cascate di trasduzione del segnale che determinano la proliferazione
cellulare incontrollata. L’approccio terapeutico mirato, volto ad inibire l’enzima tirosina chinasi, non
ha effetti curativi ma è in grado di tenere sotto controllo la malattia a lungo termine, senza causare gli
effetti collaterali tipici della chemioterapia. Il trattamento curativo prevede il trapianto di cellule staminali emopoietiche, che viene solitamente riservato ai pazienti più giovani, oppure ai casi in cui
la malattia non risponde agli inibitori della tirosina
chinasi.17
Complicanze del trattamento
La sindrome da lisi tumorale può svilupparsi in
seguito a chemioterapia (o, più raramente, in maniera spontanea) quando un’estesa distruzione cellulare determina l’entrata in circolo di contenuti
cellulari. Il risultato è un aumento dei livelli ematici di potassio, fosforo, acido urico, azoto ureico. Il
trattamento va rivolto alla prevenzione dell’insufficienza renale, e comprende la somministrazione
“aggressiva” di liquidi per via endovenosa, più allopurinolo o rasburicasi, ossidasi ricombinante
degli urati che degrada l’acido urico.21
L’immunodepressione derivante dalla chemioterapia, dal trapianto di cellule staminali emopoietiche
o dalla leucemia di per sé aumenta il rischio di gravi
infezioni. Nei pazienti con leucemia il riscontro
di febbre associata a neutropenia (meno di 500 neutrofili/ L [0,5 x 109/L]) deve indurre all’esecuzione
di esami per la ricerca di infezioni, nonché alla somministrazione empirica di antibiotici ad ampio spettro, come imipenem/cilastatina, meropenem, piperacillina/tazobactam, o cefepime.22
Prognosi e sequele a lungo termine
La prognosi del paziente dipende da fattori come
età, presenza di patologie associate, sottotipo di leucemia, caratteristiche citogenetiche e molecolari
(Tabella 1 1,9-18 ). I pazienti che sopravvivono ad
una leucemia presentano un rischio più elevato di
sviluppare successive neoplasie maligne, probabilmente a causa dei danni cellulari causati dalla
chemioterapia o dalla radioterapia. Nello studio denominato Childhood Cancer Survivor Study (coorte di
più di 17.000 bambini sopravvissuti a neoplasie,
provenienti dagli Stati Uniti, e trattati nel periodo
compreso tra 1970 e 1986), l’incidenza cumulativa
a 30 anni di neoplasie maligne dopo una leucemia
è risultata del 5,6%, con un tempo mediano prima
dello sviluppo della neoplasia pari a 9 anni.23 La più
comune “seconda neoplasia”, nei bambini sopravvissuti ad una leucemia, è costituita da sottotipi diversi di leucemia, o da linfomi. Altre neoplasie riguardano sistema nervoso centrale, tessuti molli,
ossa. Linee-guida consigliano esami di screening per
la ricerca di neoplasie, specifici per l’età e per il sesso,
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Tabella 3. Linee-guida per la sorveglianza dei pazienti sopravvissuti ad una leucemia
Sottotipo di leucemia Linee-guida per la sorveglianza
Leucemia linfobla- Pazienti trattati soltanto con chemioterapia e radioterapia
stica acuta
Emocromo completo con formula leucocitaria ogni anno fino a 10 anni dopo l’ultimo trattamento
Controllo annuale dei livelli sierici di elettroliti, creatinina, azoto ureico, calcio, magnesio, fosforo; esami
di funzionalità tiroidea; analisi delle urine
Ecocardiografia ed elettrocardiografia ogni 3-5 anni, nei pazienti con reperti abnormi alla valutazione
condotta prima di iniziare il trattamento, oppure in presenza di segni o sintomi di scompenso cardiaco.
Esami di routine oftalmici e odontoiatrici
In base ai sintomi: radiografia del torace, esami di funzionalità polmonare, esame audiometrico
In caso di trattamento precedente al 1972: una sola volta esami sierici per l’antigene di superficie del
virus dell’epatite B e per gli anticorpi contro il virus dell’epatite C
In caso di trattamento precedente al 1993: una sola volta esami per gli anticorpi contro il virus dell’epatite C
Pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche
Emocromo ogni 1-2 mesi per 3 anni; successivamente ogni 3-6 mesi fino a 5 anni; successivamente con
frequenza annuale
Un anno dopo il trapianto: conta cellule CD4, livelli di immunoglobuline, esami di densità minerale
ossea, valutazione oftalmica
Misurazione annuale dei livelli sierici di elettroliti, creatinina, azoto ureico, ferritina, microalbumina
urinaria, vitamina D, glucosio, A1c, testosterone (nei maschi) o ormone luteinizzante o follicolo-stimolante (nelle donne); esami di funzionalità epatica; esame delle urine; quadro lipidico; esami di funzionalità tiroidea.
Esame odontoiatrico annuale
In presenza di risultati abnormi dei test di funzionalità polmonare prima del trapianto, ripetere gli esami
in base alla situazione clinica
Esami di screening per neoplasie, specifici per l’età e per il sesso
Vaccinazioni in base all’età
Pazienti trattati con radioterapia cranica o cranio-spinale
Esami di neuroimaging in presenza di segni neurologici
Leucemia mieloide Pazienti trattati con chemioterapia o radioterapia da sole
acuta
Emocromo ogni 1-2 mesi per 3 anni; successivamente ogni 3-6 mesi fino a 5 anni
Ecocardiografia ed elettrocardiografia ogni 2 anni
Angiografia con radionuclidi o scintigrafia MUGA (multi-gated acquisition scan) e monitoraggio elettrocardiografico di Holter ogni 5 anni
Pazienti sottoposti a trapianto di cellule staminali emopoietiche
Stesse indicazioni poste per i pazienti con leucemia linfoblastica acuta
Leucemia linfociti- Pazienti sottoposti a monitoraggio senza alcun trattamento
ca cronica
Raccolta anamnestica per sintomi che indicherebbero la necessità di un trattamento (es. spossatezza, calo
ponderale, sudorazioni notturne, febbre)
Esame obiettivo, in particolare alla ricerca di epatosplenomegalia
Valutazione periodica con emocromo: se si riscontrano anemia o trombocitopenia progressive inviare il
paziente ad un ematologo
Vaccinazione annuale contro l’influenza
Vaccinazione anti-pneumococcica ogni 5 anni
Evitare vaccini vivi
Esami di screening per neoplasie, specifici per età e sesso
Pazienti trattati
Invio del paziente ad un cardiologo per una valutazione iniziale
Ecocardiografia a riposo e da stress (frequenza in base alla valutazione iniziale e ad altri fattori di rischio
cardiaco)
Leucemia mieloide Pazienti trattati con inibitore della tirosina chinasi
cronica
Emocromo ogni 3 mesi: in presenta di neutropenia (conta assoluta neutrofili <1000/μL (1 x 109/L) o
di trombocitopenia (conta piastrinica <50 x 103/μL [50 x 109/L]) inviare il paziente ad un ematologo
Monitorare la comparsa di effetti collaterali come diarrea, ritenzione di liquidi, alterazioni gastrointestinali, cefalea, crampi muscolari, eruzioni cutanee
Pazienti trattati con trapianto di cellule staminali emopoietiche
Stesse indicazioni riguardanti i pazienti con leucemia linfoblastica acuta
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 24, 25, 27-30
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Gli autori
La Dr. Amanda S. Davis è Assistant Professor, AnMed
Health Family Residency Program, di Anderson,
South Carolina (Stati Uniti). Il Dr. Anthony C. Vieira
è Associate Professor, Department of Family Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill
School of Medicine. La Dr. Monica D. Mead è Fellow di Ematologia/Oncologia, University of California – Los Angeles David Geffen School of Medicine.
30 - febbraio 2015 - Minuti
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FO PRO
N S
Fonte dei dati: È stata condotta una ricerca su PubMed utilizzando la parola chiave leukemia. È stata
inoltre condotta una ricerca su Essential Evidence
Plus. Sono state condotte ricerche sul database online dei carcinomi di National Cancer Institute’s
Surveillance Epidemiology and End Result Program, e sul database National Comprehensive Cancer Network. Date di esecuzione delle ricerche: dicembre 2011, gennaio 2012, gennaio 2014.
Note bibliografiche
DE
LL
A
nonché esami emocromocitometrici di routine per
l’individuazione di recidive o di una seconda neoplasia maligna; nei pazienti sottoposti a radioterapia cranica o cranio-spinale la comparsa di segni
neurologici deve indurre all’esecuzione di esami
di imaging del cervello.8,24,25
I bambini sopravvissuti ad una leucemia sono esposti ad un rischio più elevato di osteonecrosi a livello
di articolazioni come anca, ginocchio, spalla. I pazienti esposti al rischio più elevato, con un’incidenza
cumulativa a 20 anni pari a 2,8%, sono gli adolescenti sopravvissuti ad una leucemia linfoblastica
acuta.26
Le linee-guida consigliano l’esecuzione di esami
di valutazione della densità ossea un anno dopo un
trapianto con cellule staminali emopoietiche.27 La
chemioterapia condotta con alcuni farmaci o la radioterapia possono influire negativamente sulla funzione cardiaca, ad esempio sulla frazione di eiezione
o sul sistema di conduzione del cuore. È stato visto,
ad esempio, che 20-30 anni dopo un trattamento
con antracicline (es. daunorubicina, doxorubicina),
il 5-10% dei pazienti sviluppa uno scompenso cardiaco congestizio.8 I pazienti sopravvissuti ad una
leucemia devono pertanto sottoporsi a valutazioni
periodiche della funzione cardiaca.28,29
Dopo il trattamento di una leucemia sono frequenti
anche le alterazioni endocrine, compresa la sindrome
metabolica, alterazioni della funzione tiroidea, insufficienza gonadica. La Tabella 3 riassume le indicazioni riguardanti il monitoraggio ed il trattamento
di queste e di altre complicanze.24,25,27-30
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FONDAZIONE
INTERNAZIONALE
MENARINI
Update in Cardiology 2015
Bucarest (Romania), April 16-18, 2015
National Art Museum
PER MAGGIORI INFORMAZIONI:
www.fondazione-menarini.it