Piano di attività per la gestione del rischio clinico

Servizio Sanitario Nazionale - Regione dell’Umbria
AZIENDA UNITA’ SANITARIA LOCALE UMBRIA N. 2
Sede Legale Provvisoria: Viale Donato Bramante 37 – Terni
Codice Fiscale e Partita IVA 01499590550
Delibera del Direttore Generale n. 139 del 16/02/2016
Oggetto: Piano di attività per la gestione del rischio clinico anno 2016
IL DIRETTORE GENERALE
VISTA la proposta di delibera in oggetto di cui al num. Provv. 913 del Servizio Proponente, S.S. RISK
MANAGEMENT
Hash documento formato .pdf (SHA256):
c5ce6d110d8701db2e78d75571bbf8f66289270e6410fb7bf71184d346d13706
Hash documento formato .p7m (SHA256):
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Firmatari: Roberto Americioni,Margarete Tockner,Margarete Tockner,Imolo Fiaschini
ACQUISITI i pareri del Direttore Sanitario e del Direttore Amministrativo come di seguito indicato:
Direttore Sanitario: Dr. Imolo Fiaschini – parere: FAVOREVOLE
Direttore Amministrativo: Dott. Roberto Americioni – parere: FAVOREVOLE
DELIBERA
Di recepire la menzionata proposta di delibera che allegata al presente atto ne costituisce parte integrante e
sostanziale e di disporre quindi così come in essa indicato.
IL DIRETTORE GENERALE (*)
(Dr. Sandro Fratini)
* Documento sottoscritto con firma digitale
DOCUMENTO ISTRUTTORIO
ALLEGATO ALLA DELIBERA DEL DIRETTORE GENERALE
N. 139
DEL 16/02/2016
Normativa di riferimento:
• DGR Regione Umbria, n. 1345 del 27/07/2007: Linee di indirizzo per la gestione del rischio
clinico nelle aziende sanitarie
• L.R. n. 81 del 12/11/2012, Costituzione della AUSL Umbria n.2
• Delib. DG n. 901 del 09/10/2013: “Area Qualità e accreditamento, Verifica delle strutture
socio sanitarie con accordo contrattuale e Gestione del Rischio clinico”
Motivazione:
Si premette che
­ la sicurezza dei pazienti e la gestione del rischio clinico sono tematiche fondamentali per
tutti i sistemi sanitari e che la complessità delle organizzazioni sanitarie, l’elevato livello
tecnologico e l’elevato numero delle prestazioni erogate costituiscono fattori intrinseci del
sistema che possono favorire il verificarsi di errori causa di eventi avversi per i pazienti;
− ogni organizzazione sanitaria deve dotarsi di un sistema, delle politiche e delle strategie
per la sicurezza dei pazienti.
Si da atto che
­ la Regione Umbria nel DGR n. 1345 del 27/07/2007 prevede la redazione del Piano di
attività annuale per la gestione del rischio
­ il Direttore Generale con la Delib. n. 901 del 09/10/2013 attribuisce al Servizio Gestione
Rischio Clinico le funzioni per mettere in atto le attività, i metodi e gli strumenti volti a
identificare, valutare, monitorare e correggere il rischio clinico per garantire maggiore
sicurezza ai pazienti
­ la Regione con la DGR n. 88/2014 attribuisce alla Direzione aziendale il compito di
adottare il Piano di attività di Risk management e di predisporre la mappatura dei rischi.
Esito dell’istruttoria:
alla luce delle motivazioni sopra esposte, si propone il seguente dispositivo:
1. ADOTTARE il “Piano di attività per la gestione del rischio clinico anno 2016” di cui
all’unito documento che costituisce parte integrante e sostanziale del presente
provvedimento (Allegato 1);
2. DI DARE ATTO che la presente delibera non è sottoposta a controllo regionale;
3. DI TRASMETTERE il presente atto al Collegio Sindacale.
L’Addetto all’Istruttoria
Dr.ssa Margarete Tockner
Resp.le Servizio Gestione Rischio Clinico
Allegato 1
PIANO DI ATTIVITÀ PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
ANNO 2016
Il piano definisce, coerenti con la mission aziendale, gli obiettivi e le attività per la gestione del
rischio clinico nella USL Umbria 2.
Il programma delle attività è stato redatto in continuità con gli interventi già attivati con il Piano
2014-2015 (delib. DG 1107 del 30/12/2014) ed identifica, in base alla Mappatura del rischio
clinico, le misure di prevenzione e le barriere protettive a maggiore impatto in termini di sicurezza
per il paziente.
PROGRAMMA DELLE ATTIVITA’
Sono indicate le singole attività facente parte del Piano annuale per ciascuna delle quali sono
specificati gli obiettivi e le azioni principali da sviluppare.
Il presente programma si propone di facilitare i processi di integrazione tra i diversi soggetti
aziendali; nello svolgimento delle attività partecipano tutti i professionisti che operano nelle diverse
aree assistenziali e nelle strutture aziendali.
1) DEFINIZIONE DEL PIANO FORMATIVO E PROGRAMMAZIONE DEGLI
FORMATIVI PER LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO
EVENTI
Obiettivi:
– promuovere la cultura della sicurezza attraverso lo sviluppo di conoscenze e competenze
rispetto all’importanza della prevenzione degli eventi avversi e della gestione del rischio
clinico nella pratica professionale quotidiana e all’implementazione di un sistema locale di
segnalazione e apprendimento;
– promuovere la comunicazione a livello di sistema, renderla strumento professionale
fondamentale per creare un rapporto di fiducia tra paziente e equipe assistenziale e
un’alleanza terapeutica tra paziente ed operatori.
Azioni:
• Definizione e realizzazione di eventi formativi per specifici ambiti di intervento al fine di
promuovere la cultura della sicurezza, implementare le buone pratiche, superare le barriere
alla segnalazione degli eventi avversi, imparare dall’esperienza e dagli errori.
2) CONSOLIDAMENTO DEL SISTEMA LOCALE DI INCIDENT REPORTING
Obiettivo:
- superare delle barriere alla segnalazione, promuovere la cultura della sicurezza e del
reporting con un approccio trasparente, non punitivo e offrire opportunità di riflessione sulla
pratica clinica e di apprendimento dall’esperienza;
-
disporre di dati utili alla definizione del profilo di rischio locale mettendo in luce pericoli e
anomalie non identificabili con altri strumenti.
Azioni:
• Attivazione dell’ Incident Reporting nelle strutture aziendali come previsto dalla Procedura
Generale “Gestione degli eventi avversi e Incident reporting”.
• Attivazione del Safety Walk Round (SWR) come da delib. DG n.527 del 27/05/2015.
3) GESTIONE E MONITORAGGIO DEGLI EVENTI SENTINELLA
Obiettivo:
Attivare il processo strutturato di analisi volto all’identificazione dei fattori contribuenti e
determinanti per l’accadimento degli eventi sentinella, definizione delle azioni correttive,
preventive o di miglioramento al fine di ridurre il rischio di accadimento di un evento simile.
Azioni:
•
•
•
Monitoraggio dell’applicazione della Procedura Generale GRC Gestione e monitoraggio
degli Eventi sentinella
Coordinamento e facilitazione delle attività di analisi degli eventi segnalati
Conferimento dei dati previsti dal Decreto SIMES dell’11 Dicembre 2009.
4) MAPPATURA DEL RISCHIO CLINICO
Obiettivo:
individuare i principali pericoli, valutare i rischi, definire le aree di possibile intervento e le strategie
per il loro trattamento.
Azioni:
• Raccolta ed analisi dei dati relativi agli incidenti ed eventi sentinella
• Raccolta ed analisi dei dati relativi alla segnalazione delle cadute del paziente
• Analisi del report annuale dei reclami nell’ottica dei potenziali rischi per la sicurezza
• Analisi dei sinistri in collaborazione con i Servizi Medicina legale e Affari legali
• Analisi delle non conformità in collaborazione con il Servizio Qualità ed Accreditamento.
5) MONITORAGGIO DELL’ APPLICAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI
PREVENZIONE DEGLI EVENTI SENTINELLA
PER LA
Obiettivo: sviluppare un sistema di allerta per quelle condizioni cliniche ed assistenziali ad elevato
rischio di errore
e mettere in guardia gli operatori sanitari riguardo alcune procedure
potenzialmente pericolose.
Azioni:
• Osservazione dello stato di implementazione di ciascuna raccomandazione come previsto
dal sistema di monitoraggio ministeriale e regionale;
• Rafforzamento della compliance dei professionisti nell’applicazione delle singole
raccomandazioni;
• Sviluppo di strumenti efficaci per mettere in atto azioni che siano in grado di ridurre i rischi.
6) PROGRAMMAZIONE E REALIZZAZIONE DI INIZIATIVE PER LA INFORMAZIONE, LA
COMUNICAZIONE E LA PARTECIPAZIONE DEI CITTADINI
Obiettivi: garantire un’informazione trasparente rispetto alle politiche aziendali per per la gestione
del rischio clinico e favorire il coinvolgimento di pazienti e familiari nella promozione della
sicurezza delle cure.
Azioni:
• Attivazione di uno spazio informativo nel sito istituzionale della USL Umbria 2 dedicato al
servizio Gestione Rischio Clinico
• Predisposizione di materiale informativo.
7) AMBITI SPECIFICI DI INTERVENTO
L’elaborazione della Mappatura del rischio clinico ha consentito di evidenziare criticità e pericoli
e di definire le aree prioritarie per gli interventi di controllo e contenimento del rischio anche in
continuità con le azioni già attivate.
 LA PROMOZIONE DELLA SICUREZZA DEL PROCESSO CHIRURGICO
Azioni:
• Analisi dei processi e delle criticità ed in particolare la gestione del percorso post
operatorio;
• Rafforzamento della compliance dei professionisti nell’applicazione delle singole
raccomandazioni per la sicurezza in sala operatoria;
• Corretta acquisizione del consenso informato all’atto sanitario con attenzione particolare al
colloquio con il paziente anche attraverso il supporto di note informative.
 PROMOZIONE DELLA SICUREZZA DURANTE L’ ASSISTENZA AL TRAVAGLIO E
PARTO
Azioni:
• Rafforzamento della compliance
dei professionisti
nell’applicazione
delle
raccomandazioni per la prevenzione della morte materna correlata la travaglio e/o parto e
per la prevenzione della morte o disabilità permanente del neonato,
• Attivazione della discussione interdisciplinare dei casi clinici in video conferenza tra i punti
nascita aziendali.
 PROMOZIONE DELLA SICUREZZA DEI PERCORSI DIAGNOSTICI
SOCCORSO E GESTIONE DEL PAZIENTE CRITICO
Azioni:
IN
PRONTO
•
•
Attuazione di appropriate misure organizzative ed assistenziali per la corretta
identificazione del grado di criticità e complessità del paziente in pronto soccorso e per
la gestione del paziente critico
Implementazione e monitoraggio dei percorsi diagnostico-terapeutici.
 ATTIVAZIONE DI APPROCCI STANDARDIZZATI PER IL TRASFERIMENTO DELLE
INFORMAZIONI CLINICHE
Azioni:
•
Uniformazione ed agevolazione delle modalità di trasferimento delle informazioni
cliniche del/dei paziente/i (clinical handover) tra gli operatori e servizi/ strutture per
garantire la continuità e la sicurezza delle cure.
 LA PREVENZIONE E LA GESTIONE DELLE CADUTE DEI PAZIENTI NELLE
STRUTTURE SANITARIE
Azioni:
• Verifica del grado di applicazione delle raccomandazioni di buona pratica e della
procedura aziendale;
• Individuazione delle criticità ed attivazione di opportune azioni di miglioramento per la
massima compressione del rischio cadute;
• Rilevazione periodica dei fattori di rischio ambientali nelle strutture sanitarie e correzione.
 RIDUZIONE DEL RISCHIO DI INFEZIONI CORRELATE ALL’ASSISTENZA
E USO
RESPONSABILE DEGLI ANTIBIOTICI
Azioni:
•
•
Implementazione e monitoraggio dell’applicazione della Procedura Generale “ Igiene
delle mani”
Implementazione e monitoraggio dell’applicazione della Procedura Generale
“Antibioticoprofilassi perioperatoria”.
 GESTIONE DEI COMPORTAMENTI AUTO ED ETERO AGGRESSIVI
Azioni:
•
•
Rafforzamento della compliance
dei professionisti
nell’applicazione
delle
raccomandazioni per la prevenzione del suicidio di paziente in ospedale e prevenzione
degli atti di violenza a danno degli operatori sanitari;
Programmazioni di eventi formativi specifici.
8) RISORSE E MODALITA’ DI VALUTAZIONE
L’identificazione delle risorse dedicate al piano e la loro allocazione sulle diverse linee di azioni
avverrà nell’ambito della negoziazione di budget.
La rendicontazione della realizzazione delle attività programmate nel presente piano avverrà
con la relazione di fine anno del Servizio Gestione Rischio Clinico.
Dr.ssa Margarete Tockner
Responsabile del Servizio
Gestione Rischio Clinico