Modulo FAST CLAIM Data/ Date

Modulo FAST CLAIM
Titolare della carta/ Cardholder’s name:___________________________________________________
Numero carta o Codice Titolare/
Credit card number or card account:___________________________________________________
Esercente/ Merchant :___________________________________________________________
Importo/ Amount :_____________________ Data/ Date :_______________________________
TRANSAZIONI NON EFFETTUATE/ Fraudulent Transactions
Dichiaro di non aver mai effettuato la spesa, né ho autorizzato alcuna persona ad usare la mia carta di credito, che è
sempre stata in mio possesso/I declare that the transaction was not made by me or by any authorized person; I’ve
always been in possession of my credit card
Non ho prelevato contanti da ATM/I did not carry out this ATM Cash Advance
Dichiaro di avere effettuato presso l’esercente indicato la sola spesa- di cui allego copia - di euro/I certify that I did
only the following transaction - as proven by attachments - at the mentioned shop for the amount of Euro
………………………………..
Disconosco tutte le spese addebitate sulla mia carta a partire dal giorno/ I don’t recognise any charge on my credit card
since….……………………………..
Allego denuncia effettuata presso le Autorità competenti (solo in caso di blocco carta per: frode, furto, smarrimento/I
hereby attach the police report (in case of block for Fraud, Stolen or Lost Card only.
Non ero più presente nella località/nazione dove è stata eseguita la transazione nella data in cui è stata effettuata/ I was
not in the city/country indicated on the sales-slip any longer when the transaction was made
Non sono mai stato nella località/nazione dove è stata eseguita la transazione/ I’ve never been in the city/country
indicated on the sales-slip
Firma titolare della carta/ Cardholder’s signature: _______________________________________________
Indirizzo e-mail del titolare di carta/ Cardholder’s E-mail address: _________________________________________
Recapito telefonico/ Telephone number:____________________________________
Data/ Date:
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Numero fax per inoltro documentazione: 02 3488.4619