Azienda Ospedaliera Universitaria San Giovanni di Dio e Ruggi d

Azienda Ospedaliera Universitaria
San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona
U.O.C. Direzione Medica di Presidio
RICHIESTA DI CARTELLA CLINICA
UFFICIO CARTELLE CLINICHE – Tel. 089/672182
Intestatario della cartella
Nome _________________________ Cognome ______________________________
nato a ___________________________________ (Prov.____), il _________________
indirizzo_________________________, n° ___, Città __________________________
C.a.p. __________ Prov. _________, Telefono _______________________________
Richiedente (compilare solo se persona diversa dall’intestatario)
Nome _________________________ Cognome ______________________________
nato a ___________________________________ (Prov.____), il _________________
indirizzo_________________________, n° ___, Città __________________________
C.a.p. __________ Prov. _________, Telefono _______________________________
Consapevole delle responsabilità previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, in caso di dichiarazioni
mendaci.
DICHIARA DI ESSERE
o Genitore esercente la podestà;
o Tutore;
o Curatore;
o Amministratore di sostegno;
o Erede
Copia Cartella Clinica: Reparto ______________________________________________
Periodo di ricovero _______________________________________________________
Il sottoscritto, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), acconsente a che i propri dati siano
trattati o possono essere oggetto di comunicazione a terzi al fine di provvedere agli adempimenti di legge.
Data ___________
Firma ____________________ (allegare copia documento di identità)
Per eventuale spedizione a domicilio
AUTORIZZO
o la spedizione al seguente indirizzo:................................................................................................................
CONSEGNA: gg.30 dalla data della richiesta, purchè siano trascorsi 15 giorni dalla dimissione.
QUIETANZA: €10,00 + eventuali spese postali se richiesta spedizione a domicilio.
RICHIESTA: Lunedì –Mercoledì – Venerdì – dalle ore 08,30 alle ore 12,00.
La richiesta può essere inoltrata anche via fax al numero 089672182 accompagnata da ricevuta di avvenuto
pagamento con bollettino postale sul c/c 21177845 intestato a: “Azienda Ospedaliera Universitaria San
Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona” – via San Leonardo – 84131 – SALERNO
RITIRO: dal lunedì al sabato, dalle ore 08,30 alle ore 13,00.
Per informazioni telefonare al n°089/672183 dalle 08,00 alle 09,30 e dalle 12,00 alle 13,00.
Allegato A