OGGETTO GESTIONE DEI PAZIENTI IN PRONTO SOCCORSO

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OGGETTO
GESTIONE DEI PAZIENTI IN PRONTO SOCCORSO
QUESITO
(posto in data 14 settembre 2014)
Nella nostra Azienda Ospedaliera, classificata HUB, complice una
gestione disorganizzata ed improvvisata del pronto soccorso (struttura
complessa di Medicina e Chirurgia d'Accettazione ed'Urgenza), si sta
assistendo da più tempo all'effettuarsi, da parte di alcuni medici del
pronto soccorso, di ricoveri d'ufficio con letti in appoggio in reparti
sprovvisti di guardia attiva h24 (ORL, Oculistica), e lontani dai reparti
di chirurgia generale cui i pazienti dovrebbero afferire.
La direzione sanitaria latita e non si sa in che modo si possa arginare
questi atti di vera e propria pirateria sanitaria.
RISPOSTA
(inviata in data 29 settembre 2014)
L’unico modo di contrastare il comportamento descritto, che espone
evidentemente il paziente al rischio di non avere una risposta
tempestiva ed appropriata in relazione ad eventuali situazioni critiche
che dovessero verificarsi durante il periodo di osservazione, è indurre
l’Azienda ad adottare un regolamento che disciplini in maniera
puntuale l’organizzazione del pronto soccorso, ed in particolare
il percorso dei pazienti per i quali si ritenga opportuno, dopo un primo
trattamento in pronto soccorso, un periodo di osservazione per
effettuare gli opportuni approfondimenti diagnostici.
Adottare uno specifico regolamento che disciplini un settore così
delicato qual è quello dell’emergenza costituisce per l’azienda un
dovere etico, prima ancora che un obbligo formale sancito dal Decreto
del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997, con il quale
venivano fissati i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi
minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture
pubbliche e private.
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Tra i requisiti minimi organizzativi generali il DPR citato precisa
infatti che:
La Direzione definisce ed esplicita l'organizzazione e le politiche
di gestione delle risorse umane ed economiche per:
- le attività ambulatoriali;
- le attività di ricovero a ciclo continuativo e diurno (acuti e post-acuti).
La Direzione definisce le modalità con cui garantisce la continuità
dell'assistenza al paziente in caso di urgenze od eventi imprevisti
(clinici, organizzativi, tecnologici).
Sempre il DPR citato precisa che:
In tutte le articolazioni organizzativo funzionali è favorito l'utilizzo
delle Linee guida predisposte dalle Società scientifiche o da gruppi
di esperti per una buona pratica clinica nelle varie branche specialistiche. Inoltre devono essere predisposte con gli operatori, linee guida,
regolamenti interni che indichino il processo assistenziale con cui
devono essere gestite le evenienze cliniche più frequenti o di maggiore
gravità.
Ogni struttura organizzativa predispone una raccolta di regolamenti
interni, linee guida, aggiornati per lo svolgimento delle procedure
tecniche più rilevanti (selezionate per rischio, frequenza, costo).
Il personale deve essere informato sull'esistenza di tali documenti, che
sono facilmente accessibili, e che vanno confermati o aggiornati almeno
ogni tre anni.
Le disposizioni richiamate vanno lette nel contesto di un processo
continuo di miglioramento della qualità che sempre nel DPR citato
trovava una sua compiuta definizione
La Direzione è responsabile della creazione delle condizioni organizzative che facilitino e consentano la promozione e il supporto ad attività
valutative e di miglioramento dei processi di erogazione dei servizi e
delle prestazioni, secondo le indicazioni contenute in questo stesso
documento o nella normativa già emanata a livello nazionale o locale.
In tutti i presidi devono essere attivati programmi di valutazione e
miglioramento delle attività. I programmi vengono selezionati in rapporto alle priorità individuate.
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In ogni azienda deve esistere una struttura organizzativa (o un
responsabile in relazione alla complessità della stessa) che presiede
alle attività di valutazione e miglioramento della qualità.
Annualmente ogni struttura organizzativa effettua al proprio interno o
partecipa ad almeno un progetto di valutazione e verifica di qualità
favorendo il coinvolgimento di tutto il personale. Tale attività sarà
utilizzata anche per lo studio dell'appropriatezza nell'utilizzo
delle risorse, con particolare riferimento agli episodi di ricovero e
all'utilizzo di tecnologie
Le indicazioni che emergono dalla lettura del DPR in questione sono
riconducibili a tre aspetti fondamentali:
la regolamentazione analitica dei processi assistenziali, anche
attraverso la definizione di linee guida interne e l’adozione di linee
guida adottate dalla comunità scientifica
il coinvolgimento attivo dei professionisti nella definizione di tale
regolamentazione
l’attivazione di processi di revisione sistematica e miglioramento
continuo della qualità e dell’appropriatezza delle prestazioni
Tali processi sono indicati come condizione ordinaria di governo
delle attività clinico assistenziali dal comma 1 dell’articolo 10 del
decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502:
1. Allo scopo di garantire la qualità dell'assistenza nei confronti
della generalità dei cittadini, è adottato in via ordinaria il metodo
della verifica e revisione della qualità e della quantità delle prestazioni, nonché del loro costo, al cui sviluppo devono risultare
funzionali i modelli organizzativi ed i flussi informativi dei soggetti
erogatori e gli istituti normativi regolanti il rapporto di lavoro del
personale dipendente, nonché i rapporti tra soggetti erogatori,
pubblici e privati, ed il Servizio sanitario nazionale.
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Un richiamo particolare merita l’importanza delle linee guida, anche
alla luce del comma 1 dell’articolo 3 del decreto legge 13 settembre
2012, n. 158 (il cosiddetto decreto Balduzzi):
1. L'esercente la professione sanitaria che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone pratiche accreditate
dalla comunità scientifica non risponde penalmente per colpa lieve.
In tali casi resta comunque fermo l'obbligo di cui all'articolo 2043 del
codice civile. Il giudice, anche nella determinazione del risarcimento
del danno, tiene debitamente conto della condotta di cui al primo
periodo.
(L’articolo 2043 del codice civile dispone che “Qualunque fatto doloso o
colposo, che cagiona, ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha
commesso il fatto a risarcire il danno”)
L’obbligo di una puntuale regolamentazione dei processi assistenziali
è ribadito dal recente decreto ministeriale, approvato in Conferenza
Stato Regioni lo scorso 5 agosto, avente ad oggetto gli standard
qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza
ospedaliera. Il documento indica, tra gli standard generali di qualità
che ogni presidio ospedaliero deve possedere, la documentata e
formalizzata presenza di sistemi o attività di gestione del rischio clinico,
di evidence based medicine, health technology assessment, valutazione
e miglioramento continuo delle attività cliniche.
Lo stesso documento indica tra i requisiti specifici degli ospedali sede
di pronto soccorso la disponibilità di letti di osservazione breve
intensiva proporzionali al bacino di utenza e alla media degli accessi.
Il comportamento descritto nel quesito indica che i letti in questione
non ci sono, o sono in numero insufficiente agli accessi in pronto
soccorso che in relazione alle condizioni cliniche necessitano di un
periodo di osservazione, ed indica altresì un comportamento omissivo
da parte della direzione sanitaria.
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INDICAZIONI OPERATIVE
Il comportamento descritto nel quesito non può essere supinamente
subito, ma deve essere oggetto di adeguate iniziative finalizzate ad
ottenere gli interventi opportuni, sia sul piano strutturale (per quanto
concerne un numero adeguato di posti letto di osservazione breve
intensiva e la loro collocazione nell’area del pronto soccorso), sia sul
piano organizzativo (attraverso l’adozione di un regolamento che
disciplini comportamenti che attualmente sembrano lasciati ad un
inaccettabile arbitrio.
Tali iniziative possono svilupparsi secondo un percorso così articolato:
1) redazione di un documento che analizzi la situazione, ponendo
in evidenza, con il supporto di dati statistici idonei e consistenti,
la pericolosità della stessa per i pazienti e per gli operatori;
2) presentazione del documento agli organismi aziendali che hanno
specifiche responsabilità in materia di governo clinico e rischio
clinico (direzione sanitaria aziendale, collegio di direzione, consiglio
dei sanitari, altri organismi aziendali specificamente costituiti per
tutelare l’appropriatezza delle attività cliniche);
3) sensibilizzazione, sempre con il supporto del citato documento,
della direzione generale, mettendo in evidenza le responsabilità che
possono derivare anche per la stessa laddove, a seguito di un
evento avverso, vengano accertate carenze sul piano organizzativo.
Le iniziative indicate devono essere condotte in maniera collegiale, sia
per dare maggior forza alle argomentazioni portate, sia per evitare che
si determinino implicazioni negative per quanto concerne i rapporti
personali con la direzione aziendale. Opportuno potrebbe essere
anche il coinvolgimento delle organizzazioni sindacali aziendali, che
soprattutto in un momento come l’attuale, in cui non esiste alcuno
spazio negoziale per quanto concerne gli aspetti economici, devono
presidiare con tutta l’attenzione e la determinazione possibili gli
aspetti organizzativi, a salvaguardia della sicurezza del paziente e
della professionalità degli operatori.
Laddove le iniziative indicate non producessero gli effetti attesi,
sempre con il supporto di idonea documentazione, la situazione
descritta nel quesito può essere portata all’attenzione del direttore
generale della sanità regionale.
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