modulo sala zarri

All’Assessore alla Cultura del Comune di Cento
OGGETTO: RICHIESTA UTILIZZO SALE PUBBLICHE DEL COMUNE DI CENTO
Il/la sottoscritto/a (1)
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nome
cognome
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ditta, denominazione, ragione fiscale
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sede legale
telefono
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città
c.a.p.
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partita IVA
codice fiscale
chiede l’uso
della
a pagamento
gratuito (vedi regolamento art. 6)
Sala conferenze Franco Zarri - n. 120 posti (non oltre) - Cento, Palazzo del Governatore,
Mansarda n. 50 posti disponibili - Cento, Palazzo del Governatore, 2° piano
Sala riunioni n. 18 posti disponibili - Cento, Palazzo del Governatore, 2° piano
Ufficio riunioni - Cento, Palazzo del Governatore, 1° piano
in data ___________________ dalle ore _____________ alle ore _____________ per __________________________
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Numero partecipanti all’iniziativa: _____________________________________________________________________
UTILIZZI DI:
Le attrezzature sottoelencate contrassegnate con un asterisco sono utilizzabili solamente nella SALA F.ZARRI
*CD e Cassette Audio
*PC PORTATILE HP INTEL PENTIUM III MOBILE *Microfoni Tavolo
CPU 933 Hz - SISTEMA WINDOWS 2000
*Microfoni Mobili (Gelato)
*Video Proiettore NEC MultySync VT440
Lavagna Luminosa
*Lettore PIONEER DVD-R-RW/ CD-R-RW/
Blocco Carta su treppiede
SVCD/VCD SPEG-PHOTO VIEWER WINDOWS
Proiettore Diapositive
MEDIA TM AUDIO/ MP3
Lampada da tavolo
*Lettore VHS
(vedi regolamento art. 3. CATEGORIE DI UTILIZZATORI)
CAT. A: Pubbliche Amministrazioni e Forme Associative che effettuano iniziative o svolgono attività a vantaggio
della popolazione del Comune di Cento senza corrispettivo stabilito;
CAT. B: Pubbliche Amministrazioni e Forme Associative che effettuano iniziative o svolgono attività verso un corrispetti
vo stabilito (a titolo esemplificativo, vendita di biglietti di ingresso o quote per partecipanti, lezioni private a pagamento),
associazioni di categoria, partiti e movimenti politici, organizzazioni sindacali, confessioni religiose;
CAT. C: Soggetti privati ed ogni altro soggetto non rientrante nelle categorie A e B.
- Se a pagamento Ai sensi dell’art.6, lett.G, 2° comma, del DPR 784/76 e dell’art. 11, 1° comma, del DPR 897/80, vi preghiamo
comunicarci a mezzo del presente modulo, il Vs. numero di Codice fiscale e/o partita IVA, unitamente agli altri dati richiesti.
"Ai sensi del D.P.R. 633/72 e successive modifiche e adempimenti connessi"
- Informativa per la tutela della privacy (D. Lgs. 196/2003 e s.m.i.). I dati indicati saranno oggetto di trattamenti informatici o
manuali esclusivamente nell’ambito delle iniziative del Comune di Cento. Il trattamento verrà effettuato in modo da garantirne
la riservatezza e la sicurezza. È esclusa la diffusione a terzi. I diritti dell’interessato sono quelli previsti dalla citata legge.
- Prendo atto dell’informativa di cui sopra, acconsento al trattamento dei dati forniti nei termini sopra indicati.
- Il/la sottoscritto/a dichiara che i requisiti della Forma Associativa sono: assenza di qualsiasi scopo di lucro e presenza
di organi rappresentativi chiaramente individuati.
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luogo e data
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timbro e firma
sentito l’Assessore alla Cultura si autorizza:
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Responsabile Servizi Culturali del Comune di Cento