costituzione evoluzione sistema sanitario in italia

IL SISTEMA SANITARIO IN ITALIA (SSN) e IL
SUO PROCESSO DI EVOLUZIONE
La storia del SSN
• Ante 883/78
• Legge 833/78 (Compromesso storico)
(Creazione del SSN)
• Decreti Legislativi 502/92 (De Lorenzo) e
517/93 (Garavaglia) (La prima riforma del
SSN)
• Decreto Legislativo 229/99 (Bindi) (La
seconda riforma del SSN) (poco
implementata)
1
I principi ispiratori del SSN
• Tutela della salute (salute come diritto
dell’individuo e interesse della collettività)
• Universalismo e “libero” accesso ai servizi
(parzialmente rivisto)
• Superamento degli squilibri territoriali
• Integrazione di tutti i servizi sanitari (ricondotti
alle USL) (rivisto)
• Capillarizzazione dei servizi sul territorio (659
USL) (parzialmente rivisto)
• Controllo democratico (attraverso organi elettivi –
Comuni, Regioni e Stato) (rivisto)
• Primato della gestione pubblica diretta
2
Sistema di finanziamento accentrato
Fabbisogno previsto per SSN
Stato
Contributi sanitari
Fiscalità generale
Spesa storica
Quota capitaria
Ripiano
disavanzi
Richiesta
ripiano
disavanzi
Regioni
Criteri regionali
Entrate proprie
Ripiano
disavanzi
Richiesta
ripiano
disavanzi
USL
(Ticket sanitari)
GESTIONE
Spesa effettiva > fabbisogno
previsto (disavanzi)
3
I problemi del SSN negli anni ‘80
• “Burocratizzazione” delle USL
•
•
•
•
– Rigidità procedure, separazione tra le aree sanitarie e
quelle amministrative, autoreferenzialità
– Intervento della politica nella gestione
Ingerenza della politica nella gestione
Mancanza di autonomia e direzione “manageriale” (il
tema del livello manageriale sostanzialmente trascurato)
Remunerazione del personale non correlata ai risultati
De-responsabilizzazione finanziaria USL e Regioni
– Ritardi nella definizione e ripartizione del FSN
– Separazione tra responsabilità di spesa (USL) e finanziamento
(Stato)
– Ripiano dei disavanzi
– Interventi diretti da parte dello stato sui processi produttivi delle
4
aziende
Il clima delle riforme del 1992/1993
• Crisi politico-istituzionale (tangentopoli,
cambiamenti di modello pol-istituz)
• Parametri di Maastricht (e politiche per il
contenimento del notevole debito pubblico
accumulato negli anni ’80)
• Chiara convergenza politica su alcuni temi (ridefinizione assetto istituzionale, riduzione del
peso del potere politico nella gestione,
“aziendalizzazione”)
5
La riforma Bindi (D. Lgs 229/99): I PRINCIPI
DELLA RIFORMA
y
y
y
y
y
Regionalizzazione
Sistema di finanziamento
Quasi-mercato
Aziendalizzazione
Nuova struttura organizzativa delle aziende e
introduzione di meccanismi operativi
6
La regionalizzazione
• La funzione di indirizzo e controllo dei Comuni
viene meno (USL autonome e cambiano referente
politico)
• Regionalizzazione del SSN
– Maggiore
autonomia
nel
governo
e
coordinamento dei SSR (dimensione territoriale
delle ASL; identificazione ospedali aziende
“quasi-mercato”; nomina DG; assetti delle
aziende sanitarie, accreditamento)
– Maggiore responsabilizzazione finanziaria:
finanziamento (in parte) e copertura dei
disavanzi (in parte)
• Riduzione dei poteri nazionali (soprattutto sugli
7
aspetti organizzativo-gestionali)
La regionalizzazione: i LUA/LEA
• Lo stato definisce i livelli minimi (uniformi
prima ed essenziali poi) dei servizi che
devono essere garantiti ai cittadini su tutto il
territorio
• Lo stato garantisce anche che i finanziamenti
a disposizione delle regioni siano sufficienti a
garantire i LEA
• Le regioni sono obbligate a fornire i LEA
(eventualmente con risorse proprie); possono
anche andare oltre il livello dei LEA
Dal modello teorico alla sua realizzazione
pratica
8
Le aziende del gruppo
ASL
n . A S L a n te
5 0 2 /9 2
P ie m o n te
V a l d 'A o s t a
L o m b a r d ia
B o lz a n o
AO
n. ASL
3 1 /1 2 /1 9 9 5
n. ASL
0 1 /0 5 /2 0 0 4 *
n. AO
3 1 /1 2 /1 9 9 5
n. AO
0 1 /0 5 /0 4 *
63
22
22
7
7
1
1
1
-
-
84
44
15
16
29
4
4
4
-
-
T re n to
11
1
1
-
-
V e n e to
36
22
21
2
2
F r iu li V . G .
12
6
6
3
3
L ig u r ia
20
5
5
3
3
E m ilia R .
41
13
11
5
5
Toscana
40
12
12
4
4
U m b r ia
12
5
4
2
2
M a rc h e
24
13
1
3
2
L a z io
51
12
12
3
4
A b ru z z o
15
6
6
-
-
7
4
4
-
-
C a m p a n ia
61
13
13
7
8
P u g lia
55
12
12
4
2
M o lis e
B a s ilic a t a
C a la b r ia
7
5
5
1
1
31
11
11
4
4
S ic ilia
62
9
9
16
17
S a rd e g n a
22
8
8
1
1
659
228
183
81
94
IT A L IA
9
Nuovo modello di finanziamento
Fabbisogno previsto per SSN (livelli
uniformi – essenziali di ass.)
Stato
Fiscalità generale
Contributi sanitari
(ora IRAP)
Quota capitaria
ponderata
(Integrazione FSN)
Regioni
Risorse reg.
aggiuntive
Criteri regionali
X
Richiesta
ripiano
disavanzi
Ripiano
disavanzi
Richiesta
ripiano
disavanzi
USL
Entrate proprie
(Ticket sanitari)
GESTIONE
Spesa effettiva > fabbisogno previsto (disavanzi)
10
Differenze regionali: i flussi di
mobilità
30,0%
IV
I
25,0%
Basilicata
Molise
Tasso di fuga
20,0%
Valle d'Aosta
15,0%
Trento
Calabria
10,0%
5,0%
Abruzzo
Umbria
Marche
Piemonte
Liguria
Sicilia Campania
Lazio Friuli
Puglia
Emilia
Veneto Toscana
Bolzano
Sardegna
Lombardia
II
III
0,0%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
Tasso di attrazione
11
20,0%
25,0%
Quasi - mercato
Tariffa per prestaz
(ricoveri e prestazioni
ambulatoriali)
REGIONE
Quota
capitaria
ASL
(Acquirenti e produttori)
Altre ASL
AO
Tariffa per prestaz
(ricoveri e prestazioni
ambulatoriali)
Privato accreditato
Quasi-mercato
•ASL, pagata a quota capitaria, “acquista” in parte prestazioni per i propri pazienti
dalle AO, dal privato accreditato e da altre ASL
•I produttori puri (AO e privato) competono per12avere più pazienti
Il “quasi mercato”
• Parziale separazione tra acquirente “per conto del
paziente” (Azienda USL) e produttore (nuove Aziende
Ospedaliere)
• Sistema di pagamento a tariffe per prestazione =>
tensione competitiva tra produttori
• Sistema di finanziamento a quota capitaria della ASL
con pagamento della mobilità (i soldi seguono il
paziente) => governo della domanda da parte della
Azienda USL
13
L’aziendalizzazione
• Autonomia delle nuove Aziende Sanitarie (organizzativa,
contabile, patrimoniale, gestionale e tecnica)
• De-burocratizzazione (eteroreferenzialità) e gestione
secondo i principi di efficacia, efficienza ed economicità
• Introduzione del General Management (contratti privati,
a tempo determinato, con valutazione della performance
dei DG; contratti privati anche per DA e DS)
• Nuovi strumenti di gestione: nuovi sistemi contabili, di
P&C, di gestione del personale, “marketing” pubblico
Complessità e difficoltà di attuare un modello basato sul
binomio autonomia/responsabilizzazione
14
Struttura organizzativa: introduzione di logiche
manageriali
• Modello manageriale (graduale introduzione
post ‘92)
– Direzione “monocratica” (direttore generale, scelto
dalla Regione, che nomina direttore sanitario ed
amministrativo)
• General management
• Rapporto “fiduciario” con la capogruppo
(Regione)
– Rafforzamento organi di staff (controllo di gestione,
marketing, ecc.) caratterizzati da elevata
professionalità, flessibilità e rapporto fiduciario con
la Direzione Generale
15
Meccanismi operativi: introduzione di logiche
manageriali
• Modello manageriale (graduale introduzione post
‘92)
– Tendenze in atto sulla gestione del personale:
• Maggiore autonomia delle aziende nell’attribuzione incarichi
dirigenziali
• Introduzione della retribuzione di risultato
• Diffusione dei sistemi di valutazione, che comportano un
esplicito giudizio sulle performance dei dirigenti
– Sistemi di programmazione e controllo basati sugli
output (obiettivi “versus” risorse):
• Articolazione dell’azienda in CdR
• Utilizzo budget complessi (ob.vi su attività e qualità)
• Collegamento della retribuzione di risultato al raggiungimento
degli ob.vi
16
Riforme e tendenze in atto
Legge 405/01
• Maggiore autonomia alle Regioni
(costituzione AO, sperimentazioni, modalità
copertura disavanzi)
• Omogeneita-uniformità (definizione dei LEA a
livello nazionale)
• Alcuni Vincoli (riduzione PL per acuti,
convenzioni per l’acquisto di beni e servizi)
17
Riforme e tendenze in atto
Altri provvedimenti normativi di ordine generale
•
Modifica del Titolo V della Costituzione
- Lo Stato ha legislazione esclusiva nelle seguenti materie:….
m) determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni
concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su
tutto il territorio nazionale
- Sono materie di legislazione concorrente quelle relative a:
……tutela e sicurezza del lavoro, tutela della salute…..
- Nelle materie di legislazione concorrente spetta alle Regioni la
potestà legislativa, salvo che per la determinazione dei principi
fondamentali, riservata alla legislazione dello Stato(art. 117)
- Autonomia tributaria, fondo di perequazione, divieto di
indebitamento per coprire le spese correnti (art. 119)
18
Sintesi
La distribuzione delle funzioni tra stato regioni ed
aziende
• Ministero della Salute (PSN, definizione LEA, ripartizione
FSN tra le regioni, contratti collettivi nazionali, convenzioni
nazionali, regolazione in parte del settore farmaceutico) (il
ruolo è diminuito)
• Regioni (PSR, ripartizione FSR tra le aziende sanitarie,
ambito territoriale ASL, nomina DG aziende sanitarie, lineeguida su funzionamento aziende sanitarie, accreditamento,
copertura disavanzi, ecc.) (il ruolo è aumentato)
• Comuni (partecipazione al processo di programmazione
servizi territoriali) (il ruolo è molto diminuito)
• Aziende Sanitarie (gestione dei servizi)
19
IL RUOLO DELLE REGIONI AD OGGI
Articolazione del sistema: livello regionale
Principali funzioni: strumenti di governo del SSR
• Definizione di politiche e regole complessive
per il SSR
–
–
–
–
–
–
–
Definizione assetti istituzionali di sistema
Programmazione
Sistemi di accreditamento
Finanziamento delle aziende sanitarie
Sistemi di P&C a livello regionale
Nomina e valutazione DG aziende sanitarie
Linee-guida di organizzazione, funzionamento,
sistemi contabili delle aziende sanitarie
21
La DEFINIZIONE DEGLI ASSETTI ISTITUZIONALI
• Con la riforma del SSN dei primi anni 90 sono
divenuti di competenza regionale:
– (i) la ridefinizione dell’articolazione del territorio regionale in
ASL, prevedendo per ciascuna un ambito territoriale
coincidente di norma con quello della provincia
– (ii) la costituzione in aziende degli ospedali di rilievo
nazionale, di alta specializzazione e, più in generale, di
quelli in possesso dei requisiti richiesti
22
23
LA PROGRAMMAZIONE:
I diversi sistemi sanitari regionali: parole chiave nei PSR
REGIONI
Abruzzo
Emilia romagna
PAROLA CHIAVE
FVG
Lombardia
Marche
Integrazione
Puglia
Toscana
Trento
Umbria
Salute, integrazione
Solidarietà, salute
Cittadinanza sociale, integrazione
Libertà, Innovazione
Allenaza, welfare, salute,
universalità, equità, solidarietà
Sostenibilità, salute
Solidarietà, salute
Salute, innovazione, sostenibilità
24
L’ACCREDITAMENTO ISTITUZIONALE
• È rivolto sia alle strutture pubbliche che
private
• È gestito da enti governativi, le Regioni
• È inserito in un percorso di instaurazione di
un rapporto di fornitura con SSN
• Regola i rapporti di fornitura instaurati con il
dl 502/92
25
Caratteristiche sistema accreditamento istituzionale delle strutture sanitarie
(introdotto con 502/92)
•
•
•
•
Finalità regolamentazione accesso dei produttori ai finanziamenti
pubblici
Gestito dal livello di governo regionale in autonomia pur nel rispetto di
linee guida generali
Articolato in tre fasi
– Autorizzazione all’esercizio di attività sanitarie
– Accreditamento istituzionale (potenziale fornitore del SSN)
– Accordo contrattuale (regioni e ASL definiscono accordi con soggetti
pubblici e contratti con soggetti privati, relativamente ai servizi che
questi potranno fornire)
Prevede la possibilità di accreditare le strutture autorizzate
(tipicamente) e i professionisti (adeguato livello di esperienza e crediti
formativi)
26
Gli obiettivi degli accordi contrattuali
•
•
•
Regolamentare il rapporto tra aziende in modo che:
– Le aziende erogatrici siano chiamate a definire le politiche di offerta
delle prestazioni con certezza di risorse disponibili
– Le aziende acquirenti siano chiamate ad esprimere il bisogno di
prestazioni, quindi a valutare le caratteristiche della domanda di
prestazioni (in realtà assenza capacità di controllo vero e proprio
della domanda)
E’ possibile fare convivere un sistema negoziale tra aziende in un
sistema di libera scelta del cittadino?
N.b. è il contenuto del contratto (volumi di produzione) che
potenzialmente mina la libertà di scelta
27
I contenuti del contratto (i livelli di autonomia
delle ASL)
• Volumi di attività
• Tariffe
• Tipologia di prestazioni erogate (al di fuori dei
volumi programmati, per particolari prestazioni)
• Qualità
• Tempi di attesa da rispettare
• Il sistema dei controlli (prestazioni svolte, appropriatezza)
28
Cosa ci si può aspettare dai contratti
• Programmazione dell’offerta e governo della
domanda (possibile solo se decentramento
negoziazione)
• Adeguamento delle tariffe (attraverso, da un lato, la
negoziazione con diversi soggetti, dall’altro, il
monitoraggio degli effettivi comportamenti al fine di
evitare comportamenti opportunistici)
• Riduzione livello medio tariffe (grazie alla spinta
concorrenziale tra le diverse strutture)
29
In sostanza
• Il nostro sistema di accreditamento copre le
funzioni di:
– Protezione (con l’autorizzazione)
– Garanzia (con l’accreditamento istituzionale)
• Lascia comunque spazio alla funzione di
promozione della qualità (accreditamento di
eccellenza)
30
L’ACCREDITAMENTO DI ECCELLENZA
• Costruire modelli di riferimento di qualità nei
processi/prassi, nei comportamenti, nelle
conoscenze
• Attuazione/sperimentazione volontaria
• Ricerca di un modello ottimale a cui tendere,
che includa le prassi migliori conosciute e
applicate, con necessità di aggiornamento
continuo
• Oggetto di riferimento: prestazioni erogate
31
LE SCELTE SUL FINANZIAMENTO: IL
MODELLO GENERALE
Progetti regionali
gestiti centralmente
Finanziamenti
diretti
“straordinari”
Altre ASL
REGIONE
Finanziamenti
diretti per
funzioni
Quota capitaria
semplice/ponderata
Mobilità in entrata
e in uscita a tariffa
ASL
(con o senza
presidi ospedalieri)
Mobilità in
uscita a tariffa
Privato
accreditato
Azienda
Ospedaliera
Il modello a centralità Azienda USL
REGIONE
Altre ASL
Tariffa
per
prestaz
Quota
capitaria
ASL
(Acquirenti e produttori)
Tariffa per prestaz
AO
Privato accreditato
Criteri di finanziamento regionali
Accordi contrattuali (ASL / AO e privato accreditato)
Tetti / target regionali
33
Il modello di separazione acquirente - fornitore
REGIONE
Quota
capitaria
ASL
(acquirenti)
Tariffa per prestaz
Privato
accreditato
AO
Criteri di finanziamento regionali
Accordi contrattuali (ASL / AO e privato accreditato)
Tetti / target regionali
34
Il modello a centralità regionale
REGIONE
• Quota capit. (ASL)
• Tariffa per prestaz.
(ASL, AO, priv. accr.)
ASL
(produttrici)
AO
Criteri di finanziamento regionali
Tetti / target regionali
35
Privato
accreditato
Il modello tradizionale
REGIONE
Spesa storica o
attuale
ASL
(produttrici)
AO
Criteri di finanziamento regionali
Tetti / target regionali
36
Privato
accreditato
Attività del SSN
Trend ricoveri per acuti e non acuti e DM acuti RO
(1997-2002)
7,3
12.500.000
7,2
12.000.000
7,1
7
11.500.000
6,9
6,8
11.000.000
6,7
6,6
10.500.000
6,5
6,4
10.000.000
1997
1998
1999
Ricoveri per acuti (RO e DH)
37
2000
2001
2002
Degenza media (acuti RO)
Il livello di disavanzo delle Regioni
38
La gestione dei disavanzi a livello regionale:
Potenziali cause
•
•
•
•
•
Sottodimensionamento fondi
Squilibrio risorse domanda
Disegni regionali non adeguati
Inefficienze aziende sanitarie
Incapacità asl governo domanda
39
A livello
regionale
A livello
aziendale
Strumenti regionali di ripiano
• Controllo spesa sanitaria
• Aumento entrate tributarie (irpef, irap, ticket,
altre entrate)
• Storno risorse da altri capitoli
40
Misure idonee per la copertura dei disavanzi
• variazioni dell’aliquota dell’addizionale regionale all’IRPEF o altre
misure fiscali previste dalla normativa vigente;
• misure di compartecipazione alla spesa sanitaria
• dismissione del patrimonio immobiliare,
• utilizzo di fondi regionali destinati ad altri settori di spesa non
sanitari;
• finanziamenti relativi ad esercizi precedenti, non ancora erogati, i
cui costi risultino, però, non ancora sostenuti;
• distribuzione diretta di farmaci;
• adesione alle convenzioni Consip e centralizzazione degli
acquisti;
• blocco delle assunzioni e razionalizzazione dell’organico;
• introduzione del budget in Medicina Generale;
• riduzione delle tariffe e introduzione dei tetti di spesa
Le prime cinque misure rappresentano
forme di incremento delle
41
entrate, le altre iniziative di razionalizzazione della spesa
INTERVENTI SUI SISTEMI DI
FINANZIAMENTO
• Dal punto di vista del sistema di finanziamento i
meccanismi adottati sono stati:
– tetti di sistema, come quello adottato per alcuni anni in
Lombardia, in cui la regione predefinisce l’ammontare di risorse
destinate a un certo settore (quello ospedaliero nel caso
specifico) e se l’insieme della produzione da finanziare eccede il
predefinito, vengono percentualmente ridotte le tariffe;
– tetti di struttura, il più diffuso e tuttora adottato da molte regioni,
in cui a ogni produttore viene assegnato un volume massimo di
produzione in termini finanziari,solitamente definito su base
storica, superato il quale le prestazioni non vengono remunerate
o vengono valorizzate a tariffe decrescenti;
42
Le aziende che operano nel settore sanitario
UN NUOVO SISTEMA PUBBLICO
Il fine istituzionale di tutela della salute del SSN non è
un compito esclusivo del sistema pubblico, ma è un
obiettivo dell’intero sistema sociale, cui concorrono
soggetti pubblici e privati che hanno ruoli diversi, ma
di pari dignità.
• Il carattere pubblicistico del SSN non è da associare
a un’idea di esclusività dell’offerta sanitaria pubblica,
quanto piuttosto all’unicità pubblica del governo delle
regole e delle relazioni tra i soggetti del sistema (PSN
2006-2008).
44
Il livello locale
• Aziende sanitarie: gestione dell’assistenza
– ASL: gestione di tutti i servizi sanitari (inclusa o meno
l’assistenza ospedaliera a seconda dei modelli di SSR) +
gestione della domanda (pazienti)
– AO: gestione dell’assistenza ospedaliera
– Case di cura private accreditate: gestione dell’assistenza
ospedaliera
– Altre strutture sanitarie pubbliche e private (RSA,
riabilitazione, diagnostica…)
– Il privato privato
• Professionisti sanitari (MMG, specialisti)
45
LE ASL
•
•
•
Le ASL, enti dotati di personalità giuridica pubblica, di autonomia
organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica,
provvedono a garantire i Livelli Essenziali di Assistenza, ad organizzare
l'assistenza sanitaria nel proprio ambito territoriale e ad erogarla attraverso
strutture pubbliche o private accreditate.
per l’assistenza territoriale, esistono una pluralità di strutture e soggetti,
quali:
– strutture in cui si erogano prestazioni specialistiche come l’attività
clinica, di laboratorio e di diagnostica strumentale;
– strutture territoriali come i centri di dialisi ad assistenza limitata, gli
stabilimenti idrotermali, i centri di salute mentale, i consultori materno
infantili e i centri distrettuali;
– strutture semiresidenziali come ad esempio i centri diurni psichiatrici;
– strutture residenziali quali le residenze sanitarie assistenziali (RSA) e le
case protette
– i medici di medicina generale (MMG) e i pediatri di libera scelta (PLS),
che in quanto convenzionati con il SSN, rivestono un ruolo di governo e
indirizzo della domanda e di erogazione dell’assistenza di base.
per l’assistenza ospedaliera, essa può essere gestita direttamente dai
presidi ospedalieri a gestione diretta delle ASL o acquistando prestazioni da
altre strutture di erogazione
46
Il ruolo della asl e strumenti di governo
• Governo della domanda e dell’offerta
• Attraverso contrattazione interaziendale
47
LE AZIENDE OSPEDALIERE
• Le Aziende ospedaliere (AO), Ospedali di rilievo
regionale o interregionale costituiti in Aziende, in
considerazione delle loro particolari caratteristiche,
erogano prestazioni ospedaliere (e quindi attività di
pronto soccorso, di ricovero ordinario, di day hospital,
di day surgery, di riabilitazione, di lungodegenza
ecc.) e, in alcuni contesti, anche prestazioni territoriali
di specialistica ambulatoriale.
48
LE ALTRE STRUTTURE DI OFFERTA
•
Rispetto all’assistenza ospedaliera, accanto ai presidi
ospedalieri a gestione diretta delle ASL e alle AO si aggiungono:
– le strutture di ricovero equiparate alle pubbliche, quali Istituti
di ricovero e cura a carattere scientifico di diritto pubblico e
di diritto privato (IRCCS), Policlinici a gestione diretta delle
Università, Ospedali classificati;
– le strutture di ricovero private accreditate, denominate Case
di cura private accreditate con il SSN.
Gli Istituti di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico sono
ospedali di eccellenza che perseguono finalità di ricerca nel
campo biomedico ed in quello della organizzazione e gestione
dei servizi sanitari. Il Ministero della Salute ha la vigilanza sugli
Irccs per garantire che la ricerca da essi svolta sia finalizzata
all’interesse pubblico con una diretta ricaduta sull'assistenza del
malato.
49
Strutture sanitarie
50
Non “il privato” ma “i privati”
Non è possibile parlare in sanità del “privato” in
generale, ma bisogna evidenziare l’elevata presenza di
eterogeneità in termini di:
• ambiti di intervento
• incidenza del privato sull’offerta complessiva
• dimensioni e complessità
• peso e caratteristiche differenti del privato accreditato
fra le diverse regioni
51
Ambiti di intervento
Incidenza del privato accreditato nei diversi segmenti
•
•
•
•
•
Case di cura private accreditate, ospedali classificati e istituti
qualificati: 25% dei posti letto complessivi disponibili nel SSN (N.B.
La percentuale non tiene conto dei PL degli IRCCS privati
accreditati)
Ambulatori e laboratori privati accreditati sul numero totale delle
strutture: 57%
Strutture semi-residenziali accreditate sul numero totale delle
strutture: 53%
Strutture residenziali accreditate sul numero totale delle strutture:
69%
Istituti di Riabilitazione (ex art. 26) privati accreditati sul numero
totale: 79%
52
EAP1
Diapositiva 53
EAP1
(a cui bisogna aggiungere i posti letto di IRCCS e Policlinici privati, ospedali classificati e istituti qualificati presidio ASL)
Eugenio Anessi Pessina; 14/02/2007
Incidenza del privato sull’offerta complessiva
Il quadro in alcune regioni
Lombardia Emilia
Toscana
Lazio
Campania Sicilia
Romagna
%Spesa pro capite per assistenza
convenzionataeaccreditata
Quotadi mercato(%ricoveri)
-Ospedali publici
-IRCCS
-Casedi curaprivateaccreditate
27%
16%
12% 32%
24% 21%
65%
12%
23%
84%
2%
14%
92% 47%
1% 27%
7% 26%
63% 73%
12% 11%
25% 16%
Fonte: elaborazioni OASI su dati Ministero Salute 2003
53
Incidenza del privato sull’offerta
complessiva
• Compresenza di:
– piccole strutture che offrono prestazioni di
bassa specialità
– strutture di grandi dimensioni e fortemente
orientate all’alta specialità, impegnate nella
ricerca e coinvolte nella rete
dell’emergenza-urgenza
• Peraltro, le caratteristiche e le dimensioni delle
singole strutture non mostrano l’attuale tendenza in
atto verso la concentrazione
54
Processo di concentrazione in atto
Attuale tendenza verso la concentrazione:
• che si manifesta in forme diverse (non solo fusioni o
costituzione di gruppi propriamente intesi)
• che riguarda strutture che operano:
– in diverse regioni (es. HSS, Humanitas);
– in ambiti assistenziali diversi (per esempio, servizi di
riabilitazione, lungodegenza, psichiatria come nei casi di
HSS e Tosinvest);
– in regime di accreditamento e non (es. Papiniano).
55
Privati accreditati e performance del SSR
• Le differenze in termini di presenza del privato
accreditato nelle diverse regioni non sembrano
essere sufficienti per spiegare un alto o basso livello
di performance del Servizio Sanitario Regionale
• Non esiste una significativa correlazione tra
l’incidenza della spesa per assistenza
convenzionata e accreditata e la spesa sanitaria
pubblica pro-capite delle regioni o i disavanzi procapite cumulati
• L’aspetto più critico nel dibattito sul ruolo del privato
in sanità non è la presenza di tali soggetti nel SSR,
quanto piuttosto la volontà e la capacità delle
Regioni di governare il SSR nel suo complesso e il
ruolo dei privati in particolare.
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57
58
Strutture sanitarie operano in un settore in cui:
• Mercato regolamentato e controllato
(necessità di garantire lo squilibrio tra
domanda e offerta)
• Entrate legate a modalità finanziamento e
non di mercato, da cui difficoltà lettura livello
economicità dai bilanci (difficoltà valutare livelli di
efficienza e efficacia)
• Meccanismi di finanziamento non legati allo
scambio
• Copresenza di politici nelle decisioni
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IN OGNI CASO IL SISTEMA DI QUASI MERCATO E
L’INTRODUZIONE DI MECCANISMI DI
COMPETIZIONE STIMOLA
• MAGGIORE ATTENZIONE SU LIVELLI
QUALITATIVI E PRESTAZIONALI
• MAGGIORE ATTENZIONE A LOGICHE DI
EFFICIENZA
• MAGGIORE ATTENZIONE A INTRODUZIONE
SISTEMI DI MGMT (LOGICHE E STRUMENTI
GESTIONALI E ORGANIZZATIVI)
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Effetti negativi di una competizione troppo
spinta
• Focalizzazione solo su aree economicamente
positive (PREVALENTEMENTE PER IL
PRIVATO)
• Possibili sovrapposizioni di attività e gap di
altre NELLA STRUTTURA DI OFFERTA
• Il risultato economico positivo della singola
azienda non sempre produce effetti positivi
sul sistema nel complesso
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VERSO UNA NUOVA INTEGRAZIONE DEL
SISTEMA
• la fase che si apre sembra essere segnata da:
– RECUPERO COMPORTAMENTI COLLABORATIVI
– coordinamento di reti complesse
– ricerca delle condizioni che rendono possibile il miglior
perseguimento di una razionalità di sistema.
– problemi di riconnessione e messa in rete di aziende
autonome che condividono tra loro risorse, ambienti di
azione e, in parte, obiettivi e finalità
• Passati pochi anni dall’introduzione di dinamiche
competitive, le regioni hanno cominciato a intervenire
per attenuare la possibilità di comportamenti troppo
«aggressivi» e gli svantaggi che da essi potevano
conseguire
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Segue
• i risultati in un sistema complesso e interconnesso
non sono mai chiaramente ascrivibili a una azienda
piuttosto che un’altra,
• Quindi una forte focalizzazione sulle responsabilità
economiche di ogni singola azienda può costare
molto sul fronte dell’efficacia e dell’efficienza di
sistema.
• Ciò comporta per le Regioni di riorientare priorità e
regole verso una assunzione di responsabilità
comuni e condivise da parte di più aziende,
mantenendo una sufficiente tensione sui risultati
specifici di ogni singola azienda.
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Alcune riflessioni sul futuro
• Lo scenario futuro:
– sono cambiati i destinatari dei servizi, trasformatisi
in soggetti attivi che organizzano le risposte ai
propri bisogni;
– è cambiata la struttura di offerta, ora popolata di
più attori sia in senso orizzontale, soggetti che
erogano servizi finali,sia in senso verticale,
fornitori di servizi intermedi;
– è cambiato lo spazio strategico delle aziende
sanitarie pubbliche e private.
64
CIO’ IMPLICA
• A livello di Regione
– Un mutamento di ruolo in cui le strategie di
intervento non sono legate tanto all’esercizio di
poteri sovraordinati, quanto alla capacità di
influenzare percezioni, convenienze, capacità e
comportamenti.
65
SEGUE
– A livello di azienda
• abbandono di una concezione chiusa (o aperta
solo all’utente) nel modo di concepire l’azienda
e i suoi rapporti con l’ambiente;
• sviluppo della capacità di vedere l’insieme di
connessioni e interdipendenze tra le diverse
parti della rete
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Assetti istituzionali e governo delle aziende
sanitarie
• In questo senso, diventa fondamentale
riflettere a livello complessivo di sistema e di
finalità istituzionali a cui rispondono le
aziende sanitarie
• Ciò consente di non dimenticare
l’appartenenza delle stesse ad un sistema più
generale che ne condiziona in maniera
rilevante il funzionamento
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Assetti istituzionali e corporate governance
• Gli assetti istituzionali e la struttura di
governance condizionano, infatti, in maniera
rilevante lo svolgimento delle attività e la
presa di decisioni nelle aziende sanitarie,
– Definendo i primi, il fine complessivo e
assicurando l’operare coordinato dell’intero
sistema pubblico,
– garantendo, la seconda, che l’attività di governo
venga svolta nell’interesse dei principali
stakeholder.
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STAKEHOLDER E AZIENDE SANITARIE
Top
Management
Dipendenti
Middle
Management
Utenti
Istituzioni
Finanziarie
AZIENDA
SANITARIA
Regione
Competitor
Comuni
Cittadini
Università
Fornitori
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Stakeholder azienda sanitaria
•
Tra i soggetti interni, assumo rilevanza:
–
–
–
–
•
il management aziendale;
la dirigenza tecnico professionale, amministrativa e sanitaria;
i prestatori di lavoro, portatori di attese di crescita formativa, sviluppo professionale,
equa retribuzione;
i sindacati.
Tra i soggetti esterni:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
i pazienti e le loro famiglie, nei confronti dei quali l’azienda ha obblighi di accessibilità,
qualità e efficacia delle prestazioni erogate;
le associazioni di malati;
l’Università, dal punto di vista della valorizzazione delle attività di didattica e di ricerca;
la Regione, capogruppo del sistema sanitario regionale (sviluppo dei servizi e
produzione del mix di prestazione atteso, conseguimento dell’equilibrio economicofinanziario) e lo Stato, come soggetto responsabile della determinazione di
conseguenza interessato all’effettiva realizzazione degli obiettivi previsti nella
programmazione sanitaria nazionale e complessivamente della tutela della salute;
i comuni di riferimento, spesso più interessati al consenso politico legato ai processi
decisionali.
i cittadini e la società nel suo complesso, interessata ai processi di innovazione e
sviluppo nei modelli assistenziali,ma più complessivamente alla bontà della gestione
dell’azienda pubblica;
altre aziende sanitarie “competitive o collaborative”;
i fornitori;
i conferenti di risorse finanziarie.
70
Autonomia aziendale
•
•
•
l’appartenenza al sistema complessivo influenza direttamente il
sistema delle finalità istituzionali delle singole aziende, limitano
il loro spazio di autonomia
In termini generali, le aziende sanitarie presentano quindi un
minore grado di autonomia rispetto alle imprese, sia perché
elementi centrali del loro assetto istituzionale vengono
naturalmente definiti dall’esterno, sia perché la stessa
appartenenza al sistema pubblico porta spesso a fare loro
adottare regole più generali che tendono a limitarne lo stesso
spazio di azione.
In ogni caso, il livello di autonomia si è andato
progressivamente ampliando a fronte di una complessiva
ridefinizione delle relazioni tra aziende sanitarie e sistema
sanitario nel suo complesso e in particolare sistema sanitario
regionale.
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