ISCRIZIONE AGG CQC MANTOVA mag - giu 2016

CORSO DI FORMAZIONE PER IL RINNOVO DELLA CQC
(Carta di Qualificazione del Conducente) D. M. Infrastrutture e Trasporti del 16 ottobre 2009
SEDE CORSO: CNA MANTOVA VIALE LEARCO GUERRA 13
dal 07/05/2016 al 11/06/2016
SCHEDA DI ISCRIZIONE
da inviare via FAX: 0376/327369 oppure e-mail a [email protected]
COGNOME____________________________________
NOME________________________________________
Formazione
Ore
Quota
onnicomprensiva
RINNOVO CQC – TEORIA
35
€. 200,00
PERIODO:
dal 07/05/2016 al 11/06/2016 (vedere calendario
sul
retro)
RESIDENTE A___________________________________
SEDE CORSO: CNA MANTOVA VIALE LEARCO GUERRA 13
VIA___________________________________________ Per informazioni: CNA Mantova Tel. 0376/3179140- 117
DATA DI NASCITA_______________________________
DA LEGGERE IMPORTANTE:
Per ricevere l’attestato di partecipazione sono ammesse
LUOGO DI NASCITA______________________________ massimo 3 ore di assenza. Superate le 3 ore e fino a un massimo
di 10 ore, il partecipante potrà recuperare tutte le ore perse
COD.FISCALE___________________________________ unicamente in lezioni ad hoc (come da obbligo normativo)
sostenendo PERSONALMENTE E DIRETTAMENTE i costi della
TEL ____________________FAX___________________ docenza aggiuntiva (da 50 a 75 €/h + iva).
MAIL________________________________________
N. PATENTE___________________________________
CATEGORIA PATENTE__________________________
N. CQC_______________________________________
Modalità di pagamento: una volta effettuata l’iscrizione sarete
contattati dalla segreteria per effettuare il pagamento della
quota di partecipazione.
Modalità ammesse: bonifico bancario, assegno, contanti
Si precisa che in caso di eventuali rinunce a meno di 7 giorni dal
momento di inizio dei corsi sarà comunque richiesto il 50% della
quota di partecipazione. Il sottoscritto dichiara di aver preso
visione delle informazioni generali e di accettarle.
CATEGORIA CQC_______________________________
Data____________
Dati obbligatori per la fatturazione:
Fatturare a:
AZIENDA
PARTECIPANTE
AZIENDA______________________________________
INDIRIZZO_____________________________________
CAP_________CITTA’____________________PROV___
P.IVA________________________________________
Firma
_____________________________
(E’ obbligatorio compilare tutti i campi)
Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03 Ai sensi e per gli effetti dell’art 13 del Decreto
Legislativo 30/06/2003, n. 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali) si
informa che i dati personali acquisiti ed eventualmente successivamente richiesti, sono
raccolti e trattati da ECIPA LOMBARDIA Soc. Coop., in esecuzione di obblighi previsti dalla
legge o, comunque, per le esclusive finalità connesse alla gestione di detto rapporto,
nonché all’adempimento degli obblighi ed alla tutela dei diritti derivanti dallo stesso. Il
trattamento dei dati personali avverrà prevalentemente con modalità automatizzate e
con l’ausilio di strumenti informatici e telematici, sempre nel pieno rispetto delle
prescrizioni di riservatezza e di sicurezza richieste dalla legge.
C.F._________________________________________
E.C.I.P.A. / CNA MANTOVA
Via Learco Guerra, 13 – 46100 MANTOVA – Tel 0376/3179100 – Fax 0376/327369 www.mn.cna.it
MANTOVA
CALENDARIO CORSO CQC MERCI
FORMAZIONE PERIODICA 35 ORE
PERIODO: dal 07/05/2016 al 11/06/2016
SEDE CORSO: CNA MANTOVA VIALE LEARCO GUERRA 13
Giorno e orario
ORE
SAB 07/05/2016
(ore 8.00- 15.00)
7
SAB 14/05/2016
(ore 8.00- 15.00)
SAB 21/05/2016
(ore 8.00- 15.00)
7
7
LEZIONE
SEMENZIN
CARRA
SABATINI
B.2 e Disposizioni normative
sul trasporto di cose
.2 Conoscenza delle norme
di comportamento e
responsabilità conducente
A 3 - Conoscenza dei rischi
professionali. Condizioni
psicofisiche del conducente
SAB 28/05/2016
(ore 8.00- 15.00)
7
CARRA
A 1 - Conoscenza dei
dispositivi del veicolo e
condotta di guida
conducente A
SAB 11/06/2016
(ore 8.00- 15.00)
7
SEMENZIN
B.1 Carico e scarico delle
merci e compiti del
E.C.I.P.A. / CNA MANTOVA
Via Learco Guerra, 13 – 46100 MANTOVA – Tel 0376/3179100 – Fax 0376/327369 www.mn.cna.it