Modulo d` iscrizione corsi per adulti

UFFICIO SCOLASTICO AMBASCIATA D'ITALIA
Rue Émile Claus 28 - 1050 Bruxelles
Tel. 02 6433859 E-mail: [email protected]
MODULO D’ISCRIZIONE / FICHE D’INSCRIPTION / INSCRIJVINGSFORMULIER
CORSI DI LINGUA E CULTURA ITALIANA – Anno scolastico 201…/201…
COURS DE LANGUE ET CULTURE ITALIENNES - Année scolaire 201…/201…
CURSUSSEN ITALIAANSE TAAL EN CULTUUR - Schooljaar 201…/201…
CORSI PER ADULTI
SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO
(écrire en caractère d’imprimerie S.V.P. – gelieve in drukletters te schrijven A.U.B)
Il sottoscritto ………………………………………………………………………………………………………………..
(je soussigné – ondergetekende ) (cognome nom – naam)
(nome – prénom – voornaam)
nato/a a: …………………………………………………………………………………. il ………………………………
(né/née - geboren te)
(le – op)
abitante in via …………………………………………………………………. n. …...... codice postale …………..
(code postale – postcode)
(domicilié-e à la rue - adres)
comune ………….........……………...........…… n. telefonico e GSM …................……………………………….
(ville – gemeente)
(n. de téléphone GSM – telefoonnummer GSM)
e-mail ……………………………
CHIEDE
(demande – vraagt de inschrijving)
di essere iscritto/a al corso di Lingua e Cultura italiana
(soit inscrit/e au cours de langue et culture italiennes - de inschrijving in het cursus)
che si tiene nella scuola (consultare l’elenco delle scuole) : ………………………………………………………
qui se déroule à l’école (consulter la liste des écoles) – gehouden in (zie de scholenlijst )
origine italiana :
□ sì (oui – ja)
□ no (non - neen)
(origine italienne - Italiaanse afkomst)
Anno/i di corso d’italiano già frequentato/i .......................................................................................................
(Année de cours d’italien déjà fréquenté - In het cursusjaar Italiaans lager onderwijs)
Principiante
□ sì (oui – ja)
□ no (non - neen)
(Débutant - Beginneling )
Data ……………………………
(date – datum)
Firma …………………………………………...
(signature - handtekening)
Tutti i dati raccolti saranno trattati confidenzialmente
(Toutes les données ci-dessus seront traitées confidentiellement - Alle gegevens in deze aansvraag zijn vertrouwelijk)