Auguri per la nascita di Suo figlio/Sua figlia
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Auguri per la nascita di Suo figlio/Sua figlia
RICHIESTA FORFAIT PER PARTO Auguri per la nascita di Suo figlio/Sua figlia Gentile Cliente, Lei ha optato per il parto a casa, ambulatoriale in una casa del parto oppure in ospedale. Le madri che scelgono il parto ambulatoriale sono premiate da Visana con un forfait per parto. L'ammontare del forfait si basa sulla stipulazione delle seguenti assicurazioni complementari: Ospedale Flex Ospedale semiprivato Ospedale privato CHF CHF CHF 500.1'000.1'500.- Alla pagina seguente trova la richiesta per il forfait per parto. La preghiamo di compilarlo e farlo confermare dall'ospedale, dalla casa del parto, dal medico o dall'ostetrico/a. Invii la richiesta debitamente compilata munita dell'apposita etichetta al Suo Centro prestazioni. Il forfait per parto sarà corrisposto in aggiunta alle prestazioni a carico dell'assicurazione obbligatoria di base secondo la LAMal. Il diritto a tale prestazione cade in prescrizione dopo due anni. La Sua agenzia è a Sua completa disposizione ed è lieta di fornirle tutte le risposte necessarie. Visana augura a Lei e al Suo bambino/alla Sua bambina ogni bene, di trascorrere un sereno periodo e di godere sempre di buona salute. Visana Services SA, Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15 Tel. 031 357 91 11, Fax 031 357 96 22, www.visana.ch RICHIESTA FORFAIT PER PARTO Persona assicurata (madre) Cognome Nome Via, n. NPA, luogo Telefono E-Mail Ass. n. Parto ambulatoriale / Parto a domicilio di Cognome Nome Data di nascita Sesso Confermato da Ospedale Medico Timbro della struttura/persona che conferma Casa del parto Ostetrico/a Luogo e data Incollare qui l'etichetta assicurativa della madre Firma della struttura/persona che conferma INCOLLARE QUI L'ETICHETTA DI PRESTAZIONI (CON IL SUO NOME) Osservazioni Firma Luogo e data Firma della persona assicurata (madre) Visana Services SA, Weltpoststrasse 19, 3000 Bern 15 Tel. 031 357 91 11, Fax 031 357 96 22, www.visana.ch