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CATALOGO D’ARTE CONTEMPORANEA
2017
MODULO DI ADESIONE
Da compilare in stampatello in ogni sua parte, firmare e far pervenire a:
Associazione Culturale “Soffi d’Arte” c.a. Saverio Genise
Via Monte Bianco 29, 13045 Gattinara (VC)
Cell. 327 4575969 • [email protected]
Entro e non oltre il 30 Settembre 2016
(farà fede la data del timbro postale o della mail)
Il sottoscritto/a
Cognome
Nome
Nato/a a
il
Residente a
Provincia
CAP
via/piazza e n.
C.F.
email
Tel.
Cell.
autore/autrice dell’opera
Titolo dell’opera
Anno di realizzazione
Tecnica
Dimensioni (base x altezza cm)
Chiede di aderirere al progetto “Catalogo d’Arte Contemporanea 2017” nella sezione:
□ Pittura □
Scultura
□
Fotografia artistica
□ Altre tecniche
Dichiara inoltre di aver letto il regolamento, di approvarlo e di sottoscriverlo senza riserve.
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.
196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”.
Luogo
Data
In Fede (Firma)