16 parto ed emergenze neonatali

IL PARTO,
EMERGENZE PEDIATRICHE E NEONATALI
16.1. Il parto
Anatomia
Il bimbo in fase di sviluppo, detto feto, cresce in un organo contenuto nell’addome materno chiamato
utero.
Al termine del periodo di gravidanza, questo si contrae per consentire al feto di fuoriuscire mediante
l’attraversamento della vagina o canale del parto.
Fisiopatologia
Parallelamente al feto, nel corso della gravidanza si sviluppa un organo, la placenta, a livello della
quale si effettuano gli scambi tra sangue fetale e sangue materno.
Il sangue fluisce attraverso i vasi contenuti nel cordone ombelicale.
Il feto è accolto nel sacco amniotico, che contiene liquido amniotico.
La gravidanza a termine ha durata di 40 settimane e viene conteggiata a partire dal primo giorno dopo
l'ultima mestruazione.
La presentazione avviene al momento in cui il bambino appare attraverso l'apertura vaginale. Si può
avere:
•
presentazione di capo (cefalica o di vertice), nell'93% dei casi circa
•
presentazione di piede o podalica, nel 5% circa dei casi
•
altre presentazioni anomale nel 2% circa dei casi
Travaglio di parto
E’ composto da tre diversi momenti che si succedono:
A) Periodo prodromico: comparsa delle contrazioni regolari (da 30 a ogni 3 minuti, o meno)
B) Periodo espulsivo: il feto entra nel canale del parto e lo attraversa fino ad essere espulso. E’ in
questa fase che si rompono le membrane e inizia a fuoriuscire il liquido amniotico
C) Secondamento: espulsione della placenta e dei residui del parto
Doglie
Sono causate dalle contrazioni dell’utero, che si predispone ad espellere il prodotto del concepimento.
Sono dapprima sporadiche, poi regolari
L’intervallo iniziale è di circa 30 minuti una dall’altra. Tale intervallo si riduce gradualmente fino ad
arrivare a 2-3 minuti, con durata di 30-60 secondi della contrazione stessa
Sono parametri fondamentali da tenere monitorati:
Intervallo o frequenza delle contrazioni (tempo che intercorre tra la fine di una contrazione e
l’inizio della successiva)
Durata della contrazione (tempo che intercorre tra l’inizio della contrazione ed il rilassamento
dell’utero)
Tempi fisiologici di evoluzione del parto normale non complicato:
Durata
Periodo
Caratteristiche
Primipara Multipara
Prodromico
Le contrazioni divengono ritmiche , coordinate e percepite come senso di fastidio
Dilatante
Corrisponde alla fase attiva della dilatazione cervicale. Si compone di tre fasi
(accelerazione, massima attività, decelerazione). Le contrazioni divengono sempre
più valide, frequenti e prolungate, ed il dolore aumente di intensità.
Espulsivo
Le contrazioni uterine sono molto ravvicinate, intense e prolungate.
Secondamento
Consiste nell'espulsione o nell'estrazione degli annessi fetali dall'organismo
materno dopo l'espulsione del feto.
circa 8 ore circa 5 ore
4-5 ore
circa 2 ore
circa 1 ora 20-30 min
circa 20
min
circa 20
min
Il kit ostetrico sterile
Deve contenere:
− Alcune paia di guanti sterili
− Cinque telini sterili
− Una dozzina di tamponi di garza sterile
− Tre pinze per clampare il cordone ombelicale
− Forbici per il taglio del cordone ombelicale
− pompetta di gomma per aspirazione
− Una coperta termica per avvolgere il neonato
− Pannolini per assorbire le secrezioni materne
Valutazione della madre
Durante l’assistenza ad una gravida, ricordiamo sempre di non preoccuparci solo per il bambino che sta
per nascere, o che è appena nato!
Teniamo presente alcuni semplici accorgimenti che, oltre ad esserci indispensabili dal punto di vista
clinico, consentono alla gravida (o alla neo-mamma!) di non sentirsi lasciata in secondo piano! Ponete
alcune domande focalizzate, annotando per scritto le risposte:
1) Nome, età, data prevista del parto
2) Si tratta della prima gravidanza?
3) Stima del tempo di inizio delle doglie e loro durata
4) Verificare l’eventuale avvenuta rottura delle acque
5) Controllare se vi è presentazione del feto alla vagina
6) Monitorare i parametri vitali
Preparazione della madre al parto
Durante un parto non complicato, le cose da fare sono veramente poche. Queste poche cose consentono
però di poter agire con calma, in modo adeguato ed in assoluta sicurezza, sia per gli operatori del
soccorso che per la paziente ed il suo piccolo.
Occorre quindi, nell’ordine:
1) Preparare un ambiente adeguatamente riservato
2) Indossare gli indumenti chirurgici protettivi
3) Posizionare la madre sulla barella o su di una superficie piana con le gambe avvicinate
4) Rimuovere abiti e biancheria intima
5) Sistemare su di un telo sterile il contenuto del kit ostetrico
Assistenza al parto
Chiedete alla paziente se senta necessità di spingere. In caso di risposta affermativa, o nel caso doveste
vedere la testa del neonato che fuoriesce, il parto sarà imminente e necessiterà di assistenza sul posto.
Nel caso si debba essere nella condizione di dover assistere ad un travaglio di parto in fase espulsiva,
prepararsi, comunicare con la Centrale 1-1-8 e seguire alcuni accorgimenti:
1) Fare in modo che ci sia sempre qualcuno al capo della madre, per fornire supporto emotivo e
monitorare i parametri vitali
2) Porre una mano accanto all’apertura vaginale senza toccare la cute della madre
3) Sostenere la testa del piccolo man mano che esce, senza esercitare alcuna trazione
4) Verificare che il cordone ombelicale non sia attorcigliato intorno al collo del neonato
5) Quando la testa è uscita, se il sacco amniotico non si è rotto, pungerlo con le dita e aprirlo
6) Controllare le vie aeree del bambino
7) Sostenere il capo in posizione leggermente inferiore rispetto al canale vaginale
8) Annotare l’ora esatta di nascita
Cura iniziale del neonato
Il bimbo è nato! Il lavoro dei soccorritori non è però certamente terminato! Ricordiamo sempre che a
questo punto i nostri pazienti saranno due, il bimbo e naturalmente la mamma!
Operiamo come segue:
1) Liberare le vie aeree utilizzando un tampone di garza
2) Tenere il bimbo su un fianco, aspirando nuovamente
3) NON tenete il bimbo per i piedi né dategli pacche sul sedere
4) Mantenete il neonato al caldo avvolgendolo in un asciugamano di spugna e nella coperta
5) Clampare il cordone ombelicale:
− Applicare una delle pinze a circa 25 cm dal neonato
− Applicare la seconda pinza a 7-8 cm dalla prima, verso il bambino
6) Tagliare il cordone tra le pinze. Non togliere MAI le pinze una volta che il cordone sia stato
tagliato
La vitalità del bambino viene valutata uno e cinque minuti dopo la nascita mediante una scala di
valutazione detta Indice di Apgar che, valutando cinque segni clinici ed attribuendo ad essi un
punteggio da 0 a 2, consente sommando i vari punteggi di collocare il neonato in tre diverse fasce.
Facendo la somma dei vari punteggi, il neonato può essere collocato in tre "fasce" di vitalità.
Segno
0
1
2
Punteggio
Frequenza
cardiaca
Assente
Inferiore a 100
Superiore a 100
0-2
Respirazione
Assente
Lento e irregolare
Normale; piange
0-2
Tono muscolare Debole
Alcuni segni di flessione alle estremità Attivo; buon movimento estremità
0-2
Irritabilità
Nessuna
risposta
Piange; Qualche movimento; smorfie
Piange; vigoroso; tossisce;
starnutisce
Colore della
pelle
Cianotico o
pallido
Rosa o colore tipico del neonato; mani Rosa o colre tipico del neonato in
e piedi blu
tutto il corpo
0-2
0-2
La maggior parte dei neonati presenta un punteggio compreso fra 7 e 9 alla valutazione del primo
minuto, e tra 8 e 10 alla seconda ai cinque minuti.
Qualunque neonato che dopo cinque minuti presenti un punteggio uguale o inferiore a sette, dovrà
essere rivalutato anche ai dieci minuti.
•
Un punteggio di Apgar da 0 a 3 indica una sofferenza grave, che necessita del supporto BLS o
ACLS pediatrico
•
Un punteggio tra 4 e 6 indica una sofferenza moderata che può
•
Un punteggio tra 7 e 10 indica una sofferenza molto lieve o assente
Assistenza alla madre nel post-partum
Come abbiamo più volte ricordato, dopo il parto non dimentichiamo che oltre il bimbo c’è anche la
mamma!
1) Conservare in un telo tutti gli annessi espulsi
2) Controllo delle emorragie vaginali:
3) Porre un assorbente igienico sull’apertura vaginale senza inserire nulla nella vagina
4) Chiedere alla madre di abbassare le gambe e unirle. Massaggiare delicatamente l’addome
5) Supporto emotivo alla madre
Condizioni di gravidanza a rischio:
−
−
−
−
−
−
Adolescenza o età superiore ai 35 anni
Primipara o con più di 5 gravidanze
Iper/ipotensione arteriosa
Madre affetta da diabete, malattie infettive, alcoolista, tossicodipendente
Rottura prematura delle membrane
Assunzione di farmaci
Complicanze del parto
Urgenze prima del parto
Tipo di urgenza
Valutazione
Sono segni e sintomi di pre-eclampsia:
Pre-eclampsia ed
eclampsia
•
Pressione arteriosa elevata
•
Edema
•
Eccessivo aumento ponderale
•
Rigonfiamento al volto, mani, piedi
Quando il disturbo è grave:
Trattamento
•
Trasportare la pz. al più presto in
ospedale
Se la paziente presenta convulsioni o
alterazioni del sensorio:
•
ABC
•
Posizione laterale di sicurezza
•
Cefalea
•
Ossigeno ad alto flusso in maschera
•
Ipersensibilità alla luce
•
Disturbi della vista
•
Dolori ai quadranti addominali superiori
•
Apprensione, agitazione
1.
Paziente in decubito laterale
2.
Curare lo shock
3.
NON chiudere la gambe della donna
Dolori e sintomi simili al travaglio di parto, in
caso di placenta previa
4.
Porre un assorbente all'apertura
vaginale. NON inserire nulla in vagina
Segni dello shock
5.
Ossigeno in maschera ad alta
concentrazione
Segni e sintomi di gravidanza ectopica:
1.
Trasportare la paziente immediatamente
•
Dolore addominale acuto
2.
Paz. in posizione antishock
•
Emorragia vaginale
3.
Trattare lo shock
•
Segni dello shock
4.
Ossigeno in maschera ad alta
concentrazione
1.
Ossigeno ad alta concentrazione
2.
Trasporto immediato
La pre-eclampsia si distingue dall'eclampsia per
l'insorgenza di convulsioni o coma.
Segni e sintomi di emorragia:
•
Emorragia eccessiva
•
ante-partum
•
Gravidanza ectopica
Emorragia massiva dalla vagina
Segni e sintomi di rottura dell'utero:
Rottura dell'utero
•
Sensazione di lacerazione all'interno dell'addome
•
Dolore
•
Travaglio prolungato
3.
Trattare lo shock
•
Emorragia di lieve entità
4.
Eventuale RCP
•
Shock
1.
O2 in maschera ad alta concentrazione
2.
Rilevare e monitorare i parametri vitali
3.
Controllare l'emorragia
4.
Trasporto immediato della paziente
5.
Trattare lo shock
6.
Fornire supporto emotivo
1.
ABCDE
Segni e sintomi di aborto:
Aborto
Incidenti in
•
Dolori addominali crampiformi
•
Emorragia moderata o grave
•
A volte emissione di frammenti di tessuto e di
sangue dalla vagina
•
Anamnesi del tipo di incidente
gravidanza
•
Esaminare la paziente incosciente per rilevare
eventuali segni di traumatismo
2.
Ossigeno ad alta concentrazione in
maschera
•
Chiedere alla paziente o rilevare l'eventuale
perdita di sangue e/o liquidi dalla vagina
3.
Pronti ad aspirare; eventuale sng
4.
Trasportare immediatamente
5.
Fornire supporto emotivo
Urgenze durante il parto e parti anomali
Tipo di urgenza
Neonato che non
respira
Presentazione
podalica
Presentazione di
faccia o di arto
Parto plurimo
Nascita prematura
Valutazione
Vedi Patologia Neonatale
Presentazione con natiche o entrambe le
gambe piuttosto che di vertice
Presentazione di fronte, di faccia o di mento
da parte del piccolo. Spesso associata a
prolasso del cordone ombelicale
Generalmente noto da parte della madre lo
stato di gravidanza multipla.
Trattamento
Vedi Patologia Neonatale
1.
Lasciate che le natiche e il tronco vengano
partoriti spontaneamente
2.
Sostenete il bambino tenendo il corpo sul palmo
della mano e lasciando pendere le gambe a lato
del braccio
3.
Lasciate che la testa venga partorita
spontaneamente
1.
Trattare l'eventuale prolasso del cordone
2.
Se la testa viene espulsa ma le spalle restano
incastrate, ripulire ed aspirare bocca e naso del
bambino
3.
Trasporto immediato in ospedale, con madre
posizionata in decubito laterale
4.
Ossigeno ad alta concentrazione in maschera
1.
Pinzare o legare il cordone del primo neonato
2.
Tenere i neonati al caldo
3.
Assistere al secondamento
1.
Mantenere il neonato al caldo
2.
Mantenere aperte le vie aeree
la cura e l'intervento sono tanto più importanti
3.
quanto più è prematuro il parto
4.
Bambino nato
morto
Prevenire e trattare le emorragie del cordone
Ossigeno in tenda costruita con un foglio di
allumonio sul capo del neonato. NON erogare
ossigeno direttamente sul volto del neonato
Per la Legge Italiana, è considerato nato morto Valutare la possibilità di eseguire BLS e RCP
il neonato che non abbia emesso alcun vagito pediatrica
16.2. Cenni di patologia neonatale
Il neonato che non respira: trattamento
Nel caso il neonato non respiri, o presenti serie difficoltà del respiro, dopo aver tempestivamente
informato la Centrale 1-1-8, occorre provare alcune semplici manovre:
1) Strofinare vigorosamente la schiena del bimbo o dare dei colpetti sulla pianta del piede
2) Aspirare bocca e naso con la pompetta di gomma contenuta nel kit
3) Eseguire due insufflazioni molto superficiali con Ambu neonatale o con maschera a bocca
4) Verificare il polso arterioso a livello della piega del gomito
Anche se il bambino respira
ma ha una frequenza cardiaca inferiore a 80 pulsazioni/minuto,
le sue condizioni devono comunque essere considerate GRAVI!!!
Proseguire il monitoraggio continuo dei parametri vitali, e attendere Sierra
In caso di insuccesso o di arresto respiratorio, procedere (per chi adeguatamente formato), con le
manovre di base per la rianimazione pediatrica (vedi).