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MODULO DI DOMANDA PER Intervento straordinario a favore degli studenti abruzzesi residenti nei Comuni colpiti dal sisma del 6 aprile 2009 e iscritti alle Università e Istituti universitari dell’Emilia-Romagna. a.a. 2009/2010 Ai sensi del bando approvato con Decreto del Presidente n. 40 del 18.12.2009 A ER.GO Sede Territoriale di _________________ Il/la sottoscritto/a Nato/a a il Residente in via n. C.A.P. n. C.A.P. Tel Cellulare E mail Comune sede del corso universitario Domicilio: via presso Numero di matricola CHIEDE Il prepagato di € 200,00 per l’accesso al servizio ristorativo di ER.GO Dichiara Di essere Iscritto per l’a.a. 2009/2010: [ ] – Università di Bologna, Facoltà _______________________ Corsi di Laurea ________________ [ ] – Università di Ferrara, Facoltà _______________________ Corsi di Laurea ________________ [ ] – Università di Modena e Reggio Emilia, Facoltà _______________________ Corsi di Laurea ________________ [ ] – Università di Parma, Facoltà _______________________ Corsi di Laurea ________________ [ ] – Accademia delle Belle Arti di Bologna [ ] – Accademia delle Belle Arti di Ravenna [ ] – ISIA di Faenza [ ] – Conservatorio di Musica di Bologna [ ] – Conservatorio Musicale di Cesena [ ] – Istituto G. Lettimi di Rimini [ ] – Istituto G. Verdi di Ravenna [ ] – Scuola Superiore per Mediatori Linguistici di Misano Adriatico [ ] – Istituto Vecchi – Tonelli di Modena [ ] – Istituto A. Peri di Reggio Emilia [ ] – Conservatorio G. Frescobaldi di Ferrara [ ] – Conservatorio A. Boito di Parma [ ] – Conservatorio G. Nicolini di Piacenza Allega: - Fotocopia di un documento d’identità in corso di validità Data FIRMA _________________________________ Il presente modulo, una volta compilato e firmato, va inviato tramite posta o a mezzo fax: - per gli studenti di Bologna e Romagna: ER.GO, Via Schiavonia 5- 40121 Bologna, n. fax. 051 6436753 - per gli studenti di Ferrara: ER.GO, via D’Arezzo 2, 4400 Ferrara, Fax 0532.705076 - per gli studenti di Modena e Reggio Emilia: ER.GO, Via Vignolese 671 41124 Modena n. fax 059.413750 - per gli studenti di Parma: ER.GO, Vicolo Grossardi 4, 43125 Parma, n. fax 0521.213620 Ai sensi del D. Lgs. 196/2003, ER.GO si impegna ad utilizzare i dati contenuti nel presente modulo e nella documentazione allegata unicamente al fine della valutazione della domanda di intervento straordinario.