29 Urgenze ano

1 • General Philosophy
Urgenze ano-rettali*
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LUIS A. CARRIQUIRY
“Soffriamo e moriamo per i difetti che si sviluppano nel nostro sistema di fognature
e di drenaggio.” (William A. Lane, 1856-1943)
Perché un capitolo sulle urgenze ano-rettali in un libro che tratta di chirurgia
addominale d’urgenza? La risposta più semplice è quella basata sull’anatomia – il
retto è un viscere dell’addome e l’ano, benché non sia proprio addominale, fa parte del perineo che è, in sensu latu, il pavimento della cavità addominale. Ma la ragione principale per cui è stato incluso è soprattutto pragmatica – le urgenze ano-rettali sono di solito trattate dai chirurghi generali in turno di guardia che devono perciò sapere come gestire correttamente queste comuni urgenze, senza provocare ulteriori danni al paziente.
Come definire una urgenza ano-rettale? In linea di massima, si tratta di una
qualsiasi condizione correlata all’ano e/o al retto, associata al rischio di decesso o di
lesione o, più semplicemente, a dolore intenso e sofferenza e che necessita di un
trattamento immediato.
Considerate i seguenti casi:
Trauma del retto e dell’ano
Corpi estranei nel retto
Ascesso perianale
Infezioni necrotizzanti del perineo
Emorroidi interne acute strozzate
Prolasso rettale acuto a tutto spessore incarcerato
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Trauma del retto e dell’ano
Non ho mai visto una lesione anale o del retto associata ad un trauma addominale chiuso; la lesione è la conseguenza di un trauma penetrante (quasi sempre
una ferita da arma da fuoco), di gravi lacerazioni perineali per una caduta su superfici scabre o appuntite, o di impalamento o abusi sessuali.
* Al termine del capitolo troverete un commento dei curatori.
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È in sala operatoria, con il paziente in anestesia generale e in posizione litotomica, che si può fare una più esatta valutazione del danno – usando le dita e un
procto-sigmoidoscopio. Non c’è bisogno di ricordarvi le solite priorità per il trattamento del trauma; l’ossigenazione, l’emostasi e gli organi vitali vengono prima di
un sedere lacerato. Non dimenticatevi di “preparare” l’addome nel caso in cui fosse necessario eseguire una laparotomia o una colostomia.
Le lesioni del retto intraperitoneale di solito sono causate da ferite da arma
da fuoco (●❯ Cap. 34). Questi danni vanno ricercati accuratamente nel corso di una
laparotomia esplorativa, soprattutto se la traiettoria del proiettile è nella pelvi.
Queste lesioni si verificano anche a seguito di un impalamento con bastoni lunghi:
non è eccezionale che il retto alto o persino il sigma siano perforati e che anche altri
organi addominali possano risultare danneggiati (so addirittura di un danno del
miocardio causato da un impalamento con una stecca da biliardo). Quasi sempre
le lesioni intraperitoneali sono trattate come una qualsiasi lesione del colon, ovvero con una semplice sutura. In casi eccezionali, come quando non è sicuro riparare una lesione grave del retto, può essere necessario eseguire una colostomia prossimale o un intervento di Hartmann. Comunque sia, non temete di suturare il retto quando l’intestino non è preparato… il retto non deve intimidirvi più – ad esempio – del ceco.
Le lesioni del retto extraperitoneale sono quelle più difficili. Il sospetto di
lesione del retto extraperitoneale in base alla traiettoria del proiettile deve essere
confermato o confutato dall’esame clinico. Perdita di sangue e la presenza di un
foro nella parete rettale alla palpazione, sono di conferma. Fino a poco tempo fa,
il trattamento si basava su tre principi fondamentali, stabiliti per le ferite di guerra, che si sono dimostrati molto validi nel ridurre la mortalità e la morbilità: sigmoidostomia derivativa, drenaggio pre-sacrale e washout rettale (quando era tecnicamente possibile veniva aggiunta la riparazione della lesione rettale). Tuttavia,
negli ultimi anni, l’utilizzo routinario di questi principi per le ferite civili è stato
messo in dubbio. La riparazione del retto con sutura è un concetto “carino”, ma
poco raccomandabile. Non è semplice eseguirla per via trans-anale e tutti concordano sul fatto che, l’apertura del peritoneo pelvico in corso di una esplorazione
addominale, sia indicata soltanto per arrestare una emorragia dai vasi maggiori o
per lo sbrigliamento in un danno esteso del tessuto osseo e molle. Nella maggior
parte delle ferite rettali civili si può non eseguire la sutura senza influenzare le percentuali di morbilità e mortalità (una situazione analoga riguarda l’escissione
locale a tutto spessore di tumori del retto senza suturare il difetto rettale). Il
washout rettale è la seconda vittima degli iconoclasti. Nelle serie più recenti non è
stato eseguito e ciò non ha modificato i risultati. Anche la validità del drenaggio
pre-sacrale è stata messa in dubbio. Soltanto la diversione fecale prossimale sembra
rimanere un punto fermo, anche se in recenti dibattiti è stato messo in dubbio sia
il suo ruolo di protezione sulle anastomosi rettali molto basse, sia la necessità della preparazione meccanica nella chirurgia del colon e del retto. Personalmente,
osservo questi sviluppi con mente aperta; probabilmente è possibile evitare una
colostomia per le ferite da proiettile a bassa velocità, ma resto incline ad eseguirla
nel trattamento della maggior parte delle lesioni. La colostomia dovrebbe essere
confezionata il più distalmente possibile; è stato dimostrato che una colostomia su
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bacchetta (loop colostomy) eseguita ad arte, con uno sperone adeguato, è completamente derivativa e che non è necessario eseguire una colostomia terminale o una
loop-end colostomy. L’unica recente innovazione da prendere in considerazione è
l’approccio laparoscopico, nell’intento di ricercare danni intraperitoneali associati e esteriorizzare il sigma senza dover eseguire una laparotomia formale. Benché
io non sia un fan incondizionato dell’approccio laparoscopico, ritengo che possa
essere una buona idea; probabilmente si tratta di una delle migliori indicazioni alla
chirurgia laparoscopica del colon.
Lesioni del canale anale. Si ottiene l’emostasi e si sbriglia la lacerazione, cercando di risparmiare il più possibile gli sfinteri. Le ferite vengono lasciate aperte.
La colostomia sul sigma è raccomandata soltanto per lacerazioni anali e perineali
molto estese; nei casi meno gravi, non è necessaria. In urgenza, non consiglio di tentare la ricostruzione dello sfintere – le suture non tengono bene sul muscolo traumatizzato e una dissezione difficile in un campo cruentato può causare lesioni nervose, determinando perciò un fallimento che rischierebbe di compromettere la riuscita di una ulteriore ricostruzione. Meglio lasciare il lavoro di ricostruzione del
canale anale ad un chirurgo specializzato che può, a tempo debito, eseguire una
sfinteroplastica o addirittura prendere in considerazione tecniche più complesse
come l’impianto di uno sfintere artificiale o la creazione di un neosfintere col
muscolo gracile elettrostimolato.
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Corpi estranei nel retto
Non sono infrequenti. Nei casi più rari, possono essere dovuti ad una ingestione accidentale, dopo di che il corpo estraneo percorre il tratto digestivo fino ad
impattarsi nelle pareti rettali o anali (ho visto uno stecchino da denti impattato
trasversalmente nel canale anale dare origine ad un ascesso anale bilaterale). La
maggior parte di questi oggetti è inserita nell’ano e quasi sempre dal paziente in
cerca di gratificazione sessuale. A proposito, non pensate che questo accada soltanto in individui “vistosamente” gay – nella maggior parte dei casi si tratta di
uomini sposati di mezza età o anche anziani che forniscono le spiegazioni più
assurde alla sfortunata collocazione del corpo estraneo. L’auto-inserimento di corpi estranei, qualunque sia la loro forma e dimensione, non sempre causa una lesione del retto che si estende oltre la mucosa, ma questo non vale quando l’inserimento è dovuto ad una violenza sessuale: in questo caso non è una cosa eccezionale che la perforazione si verifichi a livello della riflessione peritoneale o persino
della giunzione retto-sigmoidea.
Quando un paziente racconta una storia di impalamento (vera o finta), dovete eseguire un accurato esame dell’addome e prendere in considerazione l’eventualità di ricorrere alla radiologia per confermare o confutare una perforazione viscerale che potrebbe richiedere una laparotomia. In tutti gli altri casi, è bene cercare
inizialmente di rimuovere il corpo estraneo attraverso il canale anale in anestesia
locale, regionale o generale, il che permette il rilassamento degli sfinteri anali e previene la rottura dei muscoli per il forzato stiramento. Sono stati descritti numerosi strumenti e numerose manovre per afferrare il corpo estraneo, ma se l’estrazio-
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ne risulta difficoltosa il rischio di lacerare la parete rettale o il canale anale aumenta con il tempo e gli sforzi, nel qual caso dovrebbe essere presa in considerazione
l’eventualità di una laparotomia con il paziente in posizione litotomica: cercate prima di far giungere nelle mani dell’operatore “perineale” il corpo estraneo attraverso l’ano, manipolandolo lungo la parete rettale; a volte, però, aprire il retto e rimuovere l’oggetto dall’alto è paradossalmente il modo meno aggressivo per risolvere il
problema.
È obbligatorio eseguire una rettoscopia dopo l’estrazione, per assicurarsi dell’integrità della parete rettale.
Ascessi perianali
Nei dipartimenti di chirurgia d’urgenza sono frequentissimi. La loro incidenza, per ragioni sconosciute, è più elevata nei giovani uomini. Nei pazienti con
dolore anale acuto, continuo e ingravescente dovrebbe essere presa in considerazione, fino a prova contraria, l’eventualità che sia presente un ascesso perianale. Chiedete al paziente di sdraiarsi nella posizione laterale di Sim, preferibilmente con il lato interessato in basso, ed esaminate la zona perianale. A volte l’ascesso è evidente: un rigonfiamento rosso localizzato e molto sensibile, sul margine anale. Altre volte, dovrete palpare con attenzione il margine anale per provocare una reazione dolorosa localizzata. State attenti affinché questa manovra
sia eseguita il più rapidamente e delicatamente possibile; ripeterla molte volte o
premere con il dito l’area dolorabile è da considerarsi una vera e propria tortura. Se suscitate una reazione di dolorabilità localizzata, non avrete bisogno di
eseguire esami di diagnostica per immagini per confermare la diagnosi di ascesso; trattatelo e basta.
Dove? I chirurghi nord-americani, sempre consapevoli dei costi o costretti
ad esserlo dalle organizzazioni sanitarie, preferiscono drenare l’ascesso in anestesia locale, con una incisione eseguita in Pronto Soccorso. [La pigrizia è un altro
fattore. Negli stati Uniti, il chirurgo di ruolo deve essere presente a tutti gli interventi eseguiti in sala operatoria. Ordinare allo specializzando di “incidere” l’ascesso in Pronto Soccorso in anestesia locale, con o senza somministrazione di
morfina in endovena, risparmia al chirurgo un viaggio in ospedale e in sala operatoria in piena notte – i curatori]. Come molti chirurghi europei, preferisco
completare il mio esame ed eseguire il drenaggio in anestesia generale in sala operatoria. Una esplorazione ed un drenaggio ben fatti sono troppo dolorosi da eseguire in un paziente sveglio e, l’anestesia locale, non funziona bene in questi casi.
La maggior parte dei pazienti sottoposta a drenaggio in PS ha un brutto ricordo
di questa travagliata esperienza. Forse, adottando una postura più eclettica, potreste riuscire a drenare un ascesso perianale piccolo, ben definito e protrudente che
è sul punto di drenarsi spontaneamente già in corsia, ma nel caso di ascessi più
voluminosi – soprattutto quelli della fossa ischio-rettale – è obbligatorio fare un
salto in sala operatoria.
Come? Preferisco eseguire una incisione radiale nell’area del rigonfiamento.
Quando la localizzazione non è evidente, a parte il dolore, pungetelo con un ago
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alla ricerca di pus. Non c’è bisogno di praticare la “classica” incisione crociata o
una resezione cutanea. L’incisione deve essere abbastanza lunga da permettere
l’introduzione di un dito per sbrigliare delicatamente la cavità e cercare diramazioni inaspettate. Il lavaggio con normale soluzione fisiologica è utile per rimuovere pus o sangue residui, dalla cavità. Molti chirurghi preferiscono l’anestesia
generale per poter ricercare fistole ano-rettali associate – presenti in più della
metà dei pazienti – ed eseguire una fistolotomia immediata o posizionare, a
drenaggio, un setone a seconda del tipo di fistola. I risultati raccolti dimostrano
che questo tipo di trattamento determina un numero minore di recidive.
Personalmente condivido questo punto di vista ma ritengo che non sia saggio che
un chirurgo generale, che tratta ascessi solo occasionalmente, e soprattutto un
chirurgo in formazione, indulga in questa pratica, che potrebbe causare la formazione di nuovi tratti fistolosi e persino incontinenza. Limitatevi a drenare e a
sbrigliare, non zaffate e non lasciate drenaggi, eccetto che in ampie cavità. Il dolore scompare quasi immediatamente per cui il paziente ne sarà molto grato; tuttavia, nei mesi successivi, quasi la metà dei pazienti svilupperà una fistola che potrà
essere trattata in elezione. E – per favore – questo tipo di pazienti, non ha bisogno di antibiotici!
Infezione perineale necrotizzante
Una infezione perineale necrotizzante può essere la conseguenza di una infezione ano-rettale trascurata, ma può anche insorgere per un trauma, per una infezione della cute o dopo l’utilizzo di strumenti uretrali. Un’origine uretrale implica
una gangrena di Fournier – un eponimo che è stato erroneamente esteso allo spettro completo di questa entità. Ma, più importanti dell’eziologia, sono la diagnosi ed
il trattamento precoci.
Questi pazienti sono, il più delle volte, diabetici o immunodepressi. L’azione
sinergica dei batteri Gram negativi, degli anaerobi e dello streptococco determina
una disseminazione rapida dell’infezione lungo i piani superficiali fasciali e sottocutanei, con ischemia secondaria della cute. Il dolore può essere il primo sintomo,
ma può essere vago. Il rigonfiamento del perineo, la crepitazione, la dolorabilità
locale, l’eritema cutaneo – ed infine la necrosi – sono i tipici elementi che si riscontrano ad un esame clinico.
Non è necessario eseguire una radiografia o una TC, a meno che non si
sospetti una estensione ai tessuti addominali o retroperitoneali fasciali. Soltanto un
trattamento tempestivo può prevenire una evoluzione letale; questo implica un
trattamento di sostegno, la somministrazione di alte dosi di antibiotici per via
parenterale a copertura su batteri aerobi ed anaerobi ed un tempestivo sbrigliamento chirurgico – che poi, alla fine, è il punto chiave del trattamento. La cute
necrotica deve essere resecata ma, dato che la necrosi fasciale e del tessuto adiposo
si estende oltre, è di solito necessario praticare estese incisioni cutanee per escidere
radicalmente l’intera area compromessa ed arrivare finalmente a tessuto fasciale ed
adiposo ben perfuso e vitale. Se l’infezione interessa i muscoli perineali è necessario sacrificarli seguendo gli stessi criteri. Nei giorni successivi non devono essere
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lesinate accurate revisioni chirurgiche. Lasciate al chirurgo plastico i problemi di
una futura ricostruzione, ma se fosse necessario escidere la cute dello scroto è bene
avvolgere i testicoli, che raramente sono compromessi, con il tessuto sano della
parete addominale o della coscia.
Sezionate tutto ciò che è maleodorante, scuro, grigio o morto, senza riguardo
a quanto sarà ampia e orribile la ferita. E fatelo ancora, e poi ancora, tutte le volte
in cui sarà necessario. Alla fine tutto diventerà roseo, granulerà, si ridurrà e guarirà.
Rimangono due punti controversi: la necessità di eseguire una colostomia e
l’utilizzo dell’ossigeno iperbarico. La maggior parte degli autori ritiene che non
sia necessario creare uno stoma diversivo, neanche in caso di ano fluttuante.
Tuttavia, quando non è facile trattare una contaminazione fecale in corso (ad es.
nei pazienti incontinenti, in strutture d’assistenza non adeguate), considererei l’eventualità di eseguire una derivazione fecale prossimale. È stato caldamente raccomandato l’utilizzo dell’ossigeno iperbarico per l’azione dei radicali liberi di
ossigeno contro i batteri anaerobi, ma tale utilizzo è controverso, ingombrante e
costoso, perciò non può essere considerato una componente necessaria dello
standard di trattamento. È il vostro bisturi lo strumento che dovrebbe apportare
ossigeno alla ferita.
Emorroidi interne strozzate acute
Si verifica relativamente di frequente nei pazienti con emorroidi di III o IV
grado. Le emorroidi prolassate a causa dell’aumento di volume, diventano irriducibili ed inoltre, spesso, vanno incontro a trombosi. Il paziente è affetto da
dolore intenso ed ha difficoltà a sedersi e a camminare. All’esame, reperterete i
gavoccioli prolassati (piles, è così che i Britannici definiscono le emorroidi) – blu
con aree di necrosi della mucosa.
Deve essere preso in considerazione un trattamento d’urgenza. Ci sono tre
opzioni: il trattamento medico, la dilatazione anale e l’emorroidectomia d’urgenza. La maggior parte degli specialisti in coloproctologia preferisce quest’ultima,
che è la soluzione più rapida al problema, anche se ammette che, l’aumento di
volume, può costringere ad una escissione eccessiva della mucosa anale con l’insorgenza successiva di una stenosi anale. Perciò, se vi sentite forti del vostro training in chirurgia proctologica, procedete con l’emorroidectomia, ma tenete sempre a mente che la presenza di qualche lembo di cute residua dovuto ad una insufficiente rimozione delle pliche perianali e mucose è preferibile ad una stenosi
dovuta ad una escissione troppo entusiastica. Alcuni chirurghi sono soliti rimuovere solo le emorroidi prolassate con o senza una sfinterotomia interna per risolvere lo spasmo anale secondario. Se non siete sicuri di poter trattare questa condizione in maniera idonea, potete tranquillamente ricorrere alla divulsione anale
in anestesia generale – riducendo le emorroidi prolassate verso l’alto da dove provengono – o persino al trattamento medico con riposo a letto (con i glutei in alto)
e alla somministrazione di analgesici fino alla risoluzione spontanea. Potete ten-
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tare con lo zucchero per accelerare la risoluzione (vedi il Commento dei curatori
al termine del capitolo).
Prolasso rettale incarcerato a tutto spessore
È una patologia rara ma molto dolorosa e penosa per il paziente. È più frequente in soggetti di mezza età che in quelli più anziani che presentano sfinteri più
deboli. La prima opzione è quella di cercare di ridurre il prolasso in anestesia locale o generale. Anche per questa condizione è stato raccomandato l’utilizzo dello
zucchero che, agendo per osmosi, riduce l’edema della mucosa e ne semplifica perciò la riduzione. In caso di fallimento o di estesa necrosi della mucosa, ritengo che
il trattamento operatorio sia l’opzione migliore e che la retto-sigmoidectomia perineale con sutura colo-anale manuale (intervento di Altmeier) sia la scelta più idonea. Ovviamente si tratta di un intervento maggiore e specialistico, perciò non è
nostra competenza trattarlo in questo testo.
Commento dei curatori
In questo capitolo il dott. Luis A. Carriquiry ha eloquentemente trattato tutte le urgenze ano-rettali “gravi”, ma ne ha omesse alcune “banali” – che, tuttavia,
sono una giornaliera “spina nel sedere” – come la ragade anale acuta e l’ematoma
perianale acuto (●❯ Fig. 29.1). Questi, assieme all’ascesso perianale, rappresentano le
Fig. 29.1. “So di essere una spina nel sedere, ma per favore aiutatemi!”
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cause più frequenti di dolore anale acuto. Perciò ecco un approccio pratico al trattamento di queste condizioni “minori” ma dolorose. Occorre notare che è generalmente, e facilmente, possibile fare una diagnosi accurata senza dover ricorrere ad
una dolorosa esplorazione rettale!
Qual è il “pattern” del dolore?
La ●❯ Figura 29.2 mostra come ognuna delle tre condizioni suddette presenti
un proprio pattern di dolore. Nella ragade anale il dolore è acuto ed intermittente,
si aggrava alla defecazione ed è minore dopo di essa. Negli ascessi perianali (come
abbiamo già detto) il dolore è costante, sordo ed aumenta gradualmente fino che il
pus non è chirurgicamente drenato o non si drena spontaneamente. In caso di ematoma perianale acuto il dolore, molto spesso, è già in fase di diminuzione quando
il paziente giunge alla vostra osservazione.
Esame clinico
Posizionate il paziente in decubito laterale o in piedi, piegato in avanti e voi
seduti dietro al suo sedere. Delicatamente divaricate i glutei ed osservate la regione
perianale – in questo modo potrete facilmente visualizzare l’ematoma perianale e
spesso anche la ragade. In caso contrario, considerate che si tratti di un ascesso
perianale e continuate come abbiamo detto sopra.
Defecazione
Ragade
anale acuta
Defecazione
Ascessi perianali
Ematoma
perianale acuto
Fig. 29.2. Pattern del dolore anale acuto
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Ragade anale acuta
Si tratta di una lacerazione lineare superficiale che si estende dall’anoderma alla linea dentata – di solito ad ore 6, ma nelle pazienti di sesso femminile
non è raro che si trovi sulla linea mediana anteriore, ad ore 12. Sono assenti il
lembo di cute sentinella e una papilla anale ipertrofica tipici della ragade cronica. È raro che una ragade acuta richieda un intervento chirurgico. Il vostro obiettivo è quello di interrompere il ciclo dolore-spasmo-dolore, ovvero il dolore causato dalla ragade che determina lo spasmo dello sfintere interno che a sua volta
aumenta il dolore. Siamo soliti iniettare, usando un ago da 23 gauge, qualche
millilitro di anestetico locale (ad es. marcaina) subito sotto la ragade. Il dolore
scompare rapidamente e con esso lo spasmo. A questo punto il paziente acconsentirà a sottoporsi ad una esplorazione rettale: introducete delicatamente il
dito, ricoperto da una dose abbondante di crema anestetica locale (lignocaina),
dilatando gentilmente il canale anale. Rimandate il paziente a casa con blandi
lassativi e indicazioni su come massaggiare il proprio ano con una crema anestetica locale. Certamente spose o compagni volenterosi potranno eseguire molto meglio questo compito! Il trattamento di ragadi recidivanti, persistenti o croniche – con applicazione topica di gliceril trinitrato o diltiazem, con iniezione di
botulino o eseguendo una sfinterotomia laterale interna – esula dall’ambito del
trattamento in urgenza.
Ematoma perianale acuto
Lo riconoscerete immediatamente appena avrete separato i glutei – un
rigonfiamento delle dimensioni e forma di chicco d’uva, bluastro, teso e situato
sulla rima anale. È anche chiamato erroneamente “emorroide trombizzata esterna” benché sia ritenuto che rappresenti una vena perineale coagulata di eziologia
non chiara. Se non viene trattato, il dolore diminuisce gradualmente entro 1 o 2
giorni e il gonfiore scompare in una settimana circa. Dalla nostra esperienza personale sappiamo che blandi lassativi e creme anestetiche locali alleviano rapidamente i sintomi. Ma se il paziente è isterico e voi siete di quelli a cui piace sempre “fare qualcosa”, potete iniettare della lignocaina nella lesione o “addormentarla” con dell’etil-cloruro spray ed evacuare il coagulo con una minuscola incisione radiale attraverso il mucoderma che la ricopre. Questo risolve i sintomi, ma
vi avvertiamo che abbiamo visto pazienti ritornare per un ascesso o un sanguinamento nella sede dell’incisione. Perciò siamo nettamente a favore del trattamento non chirurgico.
“Parlami dello zucchero”
Il dott. Carriquiry raccomanda di applicare dello zucchero sulle emorroidi
prolassate strozzate o/e sul retto prolassato. Non è uno scherzo bensì una idea eccel-
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lente. Lo zucchero igroscopico riduce rapidamente l’edema tissutale – rimpicciolendo i tessuti prolassati e permettendo la riduzione manuale. Ponete il paziente in
posizione prona e applicate abbondante zucchero sulle parti strozzate fin quando
l’ano “torturato” non assomiglierà ad un dolce ricoperto di glassa. Ripetete se
necessario dopo ogni semicupio – non crederete ai vostri occhi quando vedrete il
gonfiore ridursi rapidamente!
“Non si dovrebbe lasciare che un ascesso in prossimità dell’ano scoppi da solo,
bensì inciderlo coraggiosamente con una lancetta molto affilata così da far uscire il
pus ed il sangue alterato. Oppure… l’intestino denominato retto… esploderà… allora potrà… essere chiamato fistola. E ho visto alcuni che hanno sette o nove fori su
un lato dei glutei… nessuno dei quali, eccetto uno, comunica con il retto.” (John of
Arderne, 1306-1390)