modulo richiesta sospensione per gravidanza - ripresa

DIPARTIMENTO PER GLI STUDENTI
E LA FORMAZIONE POST-LAUREA
DOMANDA DI SOSPENSIONE PER GRAVIDANZA
AL MAGNIFICO RETTORE
UNIVERSITA’ DEGLI STUDI
DI BARI ALDO MORO
La sottoscritta ________________________________________________________________
nata a _______________________________________(_____) il ________/________/________
domiciliata in Via______________________CAP_______Città_____________________
iscritta per l’a.a. __________________________al __________________ anno di corso della
Scuola di Specializzazione in ____________________________________________________
Matr.________
CHIEDE
(Ai sensi dell’art. 40 D.L.vo n.368/99 e del D.L.vo n.151/2001)
Di sospendere il periodo di formazione specialistica per gravidanza
Dal _________________________ al ___________________________________
(gg/mm/aaaa)
(gg/mm/aaaa)
Dichiara inoltre:
Di essere a conoscenza che gli impedimenti superiori ai quaranta giorni lavorativi consecutivi per
maternità, per la quale restano ferme le disposizioni previste dal decreto legislativo 26 marzo 2001,
n. 151, e malattia sospendono il periodo di formazione con l’obbligo per il medico in formazione
specialistica di recupero delle assenze effettuate. Durante la sospensione per i predetti impedimenti
al medico in formazione specialistica compete esclusivamente la parte fissa del trattamento
economico, limitatamente ad un periodo di tempo complessivo massimo di un anno oltre quelli
previsti dalla durata legale del corso.
Di essere a conoscenza che la durata del periodo di formazione specialistica non è ridotta a causa
della suddetta sospensione.
Di impegnarsi a produrre al sett. Scuole di Specializzazione, anche a mezzo posta, il certificato di
nascita del/la neonato/a, per il computo preciso del periodo di sospensione.
Di impegnarsi a produrre al sett. Scuole di Specializzazione, anche a mezzo posta, l’attestazione di
avvenuta ripresa della frequenza controfirmata dal Direttore della Scuola di Specializzazione, al
termine del periodo di sospensione richiesto.
Allega:
o
o
Certificato medico attestante lo stato di gravidanza e la data prevista del parto, per sospensione 2
mesi prima e 3 mesi dopo il parto (art.16 D.Lgs.151/2001).
Certificati medici rilasciati rispettivamente da un medico specialista del Servizio sanitario nazionale
o con esso convenzionato e da un medico competente ai fini della prevenzione e tutela della salute
nei luoghi di lavoro, attestanti lo stato di gravidanza, la data prevista del parto e che l’eventuale
opzione della sospensione 1 mese prima e 4 dopo il parto non arreca pregiudizio alla salute della
gestante e del nascituro (art.20 D.Lgs.151/2001)
Data __________________________
Firma ___________________________
Divisione Scuole di Specializzazione dell’Area Sanitaria, Studenti stranieri e Sorveglianza Sanitaria- Area Scuole di Specializzazione dell’Area Sanitaria Medico-C hirurgica e Veterinaria
Settore Gestione Scuole di Specializzazione Mediche - Settore Gestione Scuole di Specializzazione Biomediche e Veterinarie
Palazzo Ateneo – Piazza Umberto I, n° 1 – 70121 Bari (Italy) - Tel. (+39)0805714543 – (+39)0805714171 - (+39)0805714179 - (+39)0805714170 – fax (+39)0805714802
DIPARTIMENTO PER GLI STUDENTI
E LA FORMAZIONE POST-LAUREA
C O M U N I CA ZI O N E R I P R E S A F R E Q U E N ZA
IL P R ES EN TE M O D U LO D E V E ESS ER E C O N SE GN A TO
TA SS A T IV A M E N TE SE TTE G IO R N I P R IM A D E L L A
R IP R E S A F R E QU EN ZA , AN C H E A M E ZZO F A X A L N .
0 8 0 5 71 4 80 2
A l M a gn if ic o R e t t o r e
Un i ve r s it à d e g l i S t u d i d i
Ba r i A ld o M o r o
O gg e t t o : c o m u n ic a z io n e r ip r e s a f r e q u e n z a
L a s o t t o s c r it t a _ _ _ _ __ _ __ _ __ __ _ __ _ __ __ _ __ _ __ _ __ __ _ __ _ __ __ _ __ _
n a t a a _ _ _ _ _ _ __ __ _ __ _ __ __ _ __ _ __ _ __ __ _ __ _ __ __ i l _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ __ _
is c r it t a a l la s c u o la d i s p e c ia l iz z a z io n e in _ _ _ _ _ __ __ _ __ _ __ _ __ __ _ __ _ __ _
a ve n d o s o s p e so la f o r m a z io n e s p e c i a l is t ic a
p e r gr a v id a n z a / m a t e r n it à ,
c o m u n ic a c h e r ip r e n d e r à a f r e q u e n t a r e i l _ _ _ _ _ _ __ __ _ __ _ __ _ _ .
L u o go e d a t a _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ __ _ _
_ _ _ __ __ _ __ _ __ __ _ __ _ __
Fir ma
Divisione Scuole di Specializzazione dell’Area Sanitaria, Studenti stranieri e Sorveglianza Sanitaria- Area Scuole di Specializzazione dell’Area Sanitaria Medico-C hirurgica e Veterinaria
Settore Gestione Scuole di Specializzazione Mediche - Settore Gestione Scuole di Specializzazione Biomediche e Veterinarie
Palazzo Ateneo – Piazza Umberto I, n° 1 – 70121 Bari (Italy) - Tel. (+39)0805714543 – (+39)0805714171 - (+39)0805714179 - (+39)0805714170 – fax (+39)0805714802