Informazioni per il Vostro Medico - MCS0985-02IT

Informazioni per il Vostro Medico
Number (above) and Name
Siete pregati di rispondere alle seguenti domande e di portare con voi questo modulo il giorno della vostra prima visita.
Questo aiutera‘ il vostro medico a conoscere meglio non solo le vostre condizioni di salute, ma anche i vostri familiari.
Nome del Paziente
Data Odierna
Eta‘
Nazionalita‘ dei Genitori
Siete Occupato?
Si
No Pensionato
Occupazione?
Avete viaggiato al di fuori degli Stati Uniti e Canada negli ultimi 5 anni?
Padre
Madre
Coniuge/Partner
Viventi
Si
Si
Si
Eta‘ attuale
o eta‘ di morte
Sorelle
Figli/e
Numero viventi
Numero deceduti
Numero viventi
Numero decedute
Numero viventi
Numero deceduti/e
Si
No
Dove?
Seri problemi di salute o causa di morte
No
No
No
Attuale matrimonio/relazione (anni)
Fratelli
Numero Clinico
Luogo di Nascita
Precedenti matrimoni/relazioni (anni)
Seri problemi di salute
Causa/e di morte
Seri problemi di salute
Causa/e di morte
Seri problemi di salute
Causa/e di morte
Siete pregati di segnare le malattie che hanno colpito chiunque dei vostri consanguinei:
Facilita‘ al sanguinamento
Diabete
Pressione arteriosa alta
Malattie nervose
Cancro
Malattie di cuore
Malattie renali
Ictus
Siete pregati di segnare malattie o condizioni di salute che voi avete avuto:
Asma
Facilita‘ al sanguinamento
Cancro
Diabete
Glaucoma
HIV
Problemi di cuore
Epatite
Pressione arteriosa alta
Itterizia
Malattie renali
Problemi nervosi
Polmonite
Febbre reumatica
Ictus/TIA
Tubercolosi
Ipotiroidismo
Apnea durante il sonno
Ulcera peptica (digestiva)
Colesterolo elevato
Altre:
Coaguli di sangue
Obesita‘
Quale tipo di attivita‘ fisica praticate (compreso Yoga, Tai Chi, etc.)?
Siete impegnati in altre terapie alternative (agopuntura, massaggio, ipnosi, etc.)?
Interventi chirurgici precedenti (siete pregati di elencare tipo e anno)
1.
4.
2.
5.
3.
6.
Avete mai avuto ferite serie, fratture alle ossa, etc.?
Se Si, per favore elencate
Si
No
Avete mai avuto una reazione allergica a qualsiasi tipo di medicinale?
Se Si, quale medicinale e che tipo di reazione?
Si
No
Avete mai avuto una reazione allergica alla sostanza di contrasto usata nei Raggi X?
Se Si, per favore descrivere
Si
No
*MCS0985IT*
MCS0985-02ITrev0308
Avete mai avuto una reazione allergica al lattice?
Avete mai avuto una reazione allergica al nastro?
Si
Si
Consumo di tabacco
Mai
Al presente
In passato
Consumo di alcol
Mai
Al presente
In passato
Consumo di sostanze
stupefacenti
Mai
Al presente
In passato
No
No
Quantita‘ giornaliera?
Quando avete smesso?
Quantita‘ giornaliera?
Quando avete smesso?
Quantita‘ giornaliera?
Quando avete smesso?
Siete pregati di segnare le malattie contro le quali siete stati immunizzati:
Polmonite (da pneumococco)
Epatite A
Morbillo
Polio
Epatite B
Tetano
Con ricetta Medica
Dose (mg)
Per quanti anni?
Per quanti anni?
Rosolia
Influenza
Frequenza (1,2, etc. volte al giorno)
Senza ricetta medica (compreso erbe medicinali, vitamine, etc.) Dose (mg)
giorno)
Avete mai preso medicine a base di cortisone?
Si
No
Avete mai ricevuto trasfusioni di sangue?
Si
No
Se Si, quando?
Dove?
A quando risale il vostro ultimo esame di proctoscopia/sigmoidoscopia/
bario/endoscopia del colon?
Qual’e‘ il vostro peso abituale?
Da quanto tempo mantenete questo peso?
Per quanti anni?
Frequenza (1,2, etc. volte al
Solo per le donne
Casi di Pap smear anormali?
Si
No
Data delle ultime mestruazioni
Data dell’ultimo Pap smear?
Data della piu‘ recente mammografia?
Mestruazioni sono
regolari
non regolari
Numero di gravidanze?
Numero di aborti spontanei?
Attualmente qual’e‘ il vostro problema medico principale e da quanto tempo avete questo problema?
Quali altre condizioni mediche esistono di cui volete farci conoscere?
Medico curante, non appartenente al gruppo Mayo:
Nome
Indirizzo
Citta‘
Stato
CAP
Al fine di mantenere una cura continua, Mayo Clinic potrebbe condividere i risultati riassuntivi al medico sopra
elencato.
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