Slide - PDT Patologie Gastriche Ravelli

Aggiornamento delle linee di indirizzo
nella diagnosi – gestione
delle Patologie Gastriche
per il Medico di Assistenza Primaria
Dott.
Dott. Paolo
Paolo Ravelli
Ravelli
Gastroenterologia
Gastroenterologia 22 -- Endoscopia
Endoscopia Digestiva
Digestiva
Diagnosi e Gestione delle Patologie Gastriche
1. Diagnostica non invasiva delle Patologie Gastriche
2. Raccomandazioni per Il corretto utilizzo della EGDS
3. Utilizzo appropriato degli Inibitori della Pompa Protonica (IPP)
4. Appropriatezza Diagnostico-Terapeutica nel trattamento
della gastrite cronica H.P. correlata
OttobreOttobre-Novembre 2013
1. Diagnostica Non Invasiva delle Patologie Gastriche
a. Utilizzo di GASTROPANEL in pazienti a basso rischio
di patologia gastroduodenale
b. Utilizzo di GASTROPANEL per la diagnosi di Gastrite Atrofica
(GA) e prevenzione del cancro gastrico in soggetti a rischio
Hanno collaborato
Salvatore Greco
Franco Negrini
Ottobre-Novembre 2013
Gastropanel
Test che consente, mediante un semplice esame del sangue,
di determinare:
1 - mucosa gastrica sana (assenza di gastrite)
2 - presenza di gastrite H.p. correlata
3 - Presenza di gastrite atrofica (fondo-corpo, antro o entrambi)
Gastropanel
Prelievo ematico a digiuno(da circa 10 ore) (sospenzione di IPP)
Mediante test immunoenzimatici (ELISA) con anticorpi monoclonali
vengono misurati i livelli di
Pepsinogeno I (50-100 mg/L)
Pepsinogeno II (2-10 mg/L)
Gastrina 17 (2-10 ug/L)
Ab. Anti H. Pylori (0-30 EIU)
Gastropanel: pepsinogeni
- Cellule principali
- Cellule G
- Cellule oxintiche
(secrezione dei pepsinogeni)
(secrezione di gastrina)
(secrezione HCl)
Gastropanel: pepsinogeni
Secrezione gastrica pepsinogeni
Pepsinogeni:
precursori della pepsina (enzima digestivo) → famiglia delle proteasi
Diversi isoenzimi :
secreti dalle cellule principali del corpo e del fondo gastrico
Gastropanel: pepsinogeni
Pepsinogeni I e II
PEPSINOGENO I
↓nell’atrofia della mucosa gastrica
↓ si associa a rischio di carcinoma dello stomaco
↑ si associa a rischio di ulcera duodenale
PEPSINOGENO II
↑ in ulcera peptica
↑ in infezione da H. pylori; l’entità dell’aumento si correla con l’attività
della mucosa e la virulenza dei ceppi di H. pylori
Gastropanel: pepsinogeni
Pepsinogeni sierici e gastrite
Gastropanel: pepsinogeni
Rapporto PGI e PGII e gastrite
Gastrite superficiale:
↑ PGI e PGII,
PGII>PGI con ↓ rapporto
Gastrite atrofica:
PGI < valori normali, PGII stabile
↓ ↓ rapporto
Gastropanel: Gastrina 17
Gastrina G-17:
6 volte più potente di G-24 nella stimolazione della secrezione acida
Prodotta dalle cellule G dell’antro gastrico - ormone attivo
Liberazione regolata per feedback negativo di Ph e pepsinogeni
Gastrite con atrofia antro:
cellule G -
Gastrite con atrofia corpo
acidità - no feedback negativo -
Correla con sede della gastrite
gastrina
gastrina
Gastropanel: anicorpi anti H.p.
Anticorpi anti H. pylori
Positivi valori > 30 EIU
IgG anti-Helicobacter indica avvenuto contatto col batterio
In pazienti mai trattati la relazione con la presenza di gastrite cronica
H.p. correlata ha una Specificità del 79% ed una Sensibilità dell’85%
Gastropanel
Algoritmo di interpretazione dei risultati
Titolo diagramma
Hp-Ab
Hp +
G-17b
< 2.5 pmol/L
PGA
<25 ug/L
Hp -
G-17b =
2.5-5 pmol/L
PGA
> 25 ug/L
PGA
< 50 ug/L
GASTRITE ATROFICA GASTRITE ATROFICA GASTRITE ATROFICA
CORPO E ANTRO
ANTRO
CORPO E ANTRO
G-17b
> 10 pmol/L
PGA
< 25 ug/L
PGA
> 25 ug/L
PGA
> 50 ug/L
PGA
< 25 ug/L
PGA
> 25 ug/L
G-17b
< 5 pmol/L
o G-17b
> 5 pmol/L
G-17b
> 2.5 pmol/L
GASTRITE
NON ATROFICA
GASTRITE ATROFICA
CORPO
GASTRITE
NON ATROFICA
GASTRITE ATROFICA
ANTRO-CORPO O
GASTRITE ATROFICA
DEL CORPO
MUCOSA
NORMALE
Gastropanel
Diagnosi di esclusione di patologia gastrica
Diagnosi di infezione da H. pylori
Diagnosi di gastrite atrofica/non atrofica - sede
Indicazione a terapia eradicante per H. pylori
Indicazione a EGDS + biopsia
Gastropanel
Semplice esame del sangue
Indirizza verso EGDS i pazienti che ne necessitano
Riduce i trattamenti invasivi
Alta sensibilità e specificità
Facilita la selezione dei pazienti a rischio
1. Diagnostica Non Invasiva delle Patologie Gastriche
a. Utilizzo di GASTROPANEL in pazienti a basso rischio
di patologia gastroduodenale
b. Utilizzo di GASTROPANEL per la diagnosi di Gastrite Atrofica
(GA) e prevenzione del cancro gastrico in soggetti a rischio
Ottobre-Novembre 2013
Gastropanel nella Dispepsia
DISPEPSIA: epigastralgie, nausea, digestione laboriosa, ecc.
25-40% della popolazione di età inferiore a 45 aa
Necessità di un esame non invasivo, poco costoso, di
facile esecuzione che permetta di “evitare” le
Gastroscopie inutili
Utilizzo di GASTROPANEL in pazienti
a basso rischio di patologia gastroduodenale
• Pazienti con sindrome dispeptica per stabilire la
necessità/opportunità di una endoscopia + biopsia
• Età < 45 aa, senza sintomi di allarme e familiarità per ca gastrico
Ottobre-Novembre 2013
Gastropanel
GastroPanel Normale
Hp + Marcatori GA -
Mucosa gastrica sana
Gastrite Attiva Hp +
Gastrite atrofica
Terapia sintomatica
Terapia eradicante
EGDS + Biopsie
Hp+/- Marcatori GA+
1. Diagnostica Non Invasiva delle Patologie Gastriche
a. Utilizzo di GASTROPANEL in pazienti a basso rischio
di patologia gastroduodenale
b. Screening sierologico con GASTROPANEL per la diagnosi
di Gastrite Atrofica (GA) e prevenzione del cancro gastrico
in soggetti a rischio
Ottobre-Novembre 2013
Ca gastrico in provincia di Bergamo
•
Bergamo > incidenza e mortalità
•
Macroaree (distretti) noti per > rischio
•
Fattori ambientali ( H.P., fumo )
•
Età
•
Fattori genetici
•
Per lo più diagnosi tardive ( > 50% )
Mortalità: Confronto provincia di Bergamo vs
Regione Lombardia e Italia (anni 1998-2002)
Maschi
Femmine
Lombardia
Italia
Lombardia
Italia
1,09
1,32
1,06
1,23
Polmone
1,07
1,29
0,98
1,19
Colon-retto
0,87
0,99
0,97
1,06
Stomaco
1,27
1,73
1,25
1,63
Fegato
1,48
2,73
1,38
2,59
-
-
0,96
1,14
Causa di morte
Tumori
Mammella
Rapporto standardizzato di mortalità per ambito territoriale
Tumori dello stomaco, maschi, anni 1999-2010
2,00
1,40
1,38
1,32
1,32
1,23
1,14
1,12
1,09
0,96
0,93
0,89
0,87
0,76
0,64
1,00
M
V
G
ru
m
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Se
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p
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rg
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o
0,00
Rapporto standardizzato di mortalità per ambito territoriale
Tumori dello stomaco, femmine, anni 1999-2010
2,00
1,42
1,32
1,30
1,26
1,17
1,15
1,13 1,06
1,00
0,86
0,85
0,83
0,79 0,55
1,00
Va
ll e
Ca
va
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a
G
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no
0,00
Tassi specifici di incidenza ca gastrico
Prov. Bergamo per sesso e classi di età
400,00
350,00
300,00
250,00
200,00
150,00
100,00
50,00
0,00
04 -09 -14 -19 -24 -29 -34 -39 -44 -49 -54 -59 -64 -69 -74 -79 -84
00 05 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
Maschi
Femmine
Sequenza della Carcinogenesi Gastrica
H. pylori
Fattori ambientali / genetici
Gastrite cronica
superficiale
Gastrite cronica
atrofica
Metaplasia
intestinale
Displasia
Adenocarcinoma
gastrico
Correa P. et al. Lancet 1975
Gastrite cronica atrofica
La Gastrite Cronica Atrofica non ha sempre ricevuto una sufficiente
attenzione nella pratica medica nonostante sia:
- il più importante fattore di rischio per il cancro gastrico
- associata a malassorbimento e deficit di vitamina B12
Gastrite Atrofica , H.p. e Rischio di Ca Gastrico
• L’incidenza di ca gastrico aumenta esponenzialmente con l’età,
ma l’età non è un fattore di rischio indipendente
• La GA è Il più importante fattore di rischio indipendente
la cui incidenza aumenta peraltro con l’età
• La GA è la condizione in cui si sviluppano > 80% dei ca in pz > 70 aa
• Il rischio di ca è molto basso in una mucosa gastrica sana (< 5%)
• La presenza di H.p. è un fattore necessario per la formazione di ulcera non da FANS,
Aumenta di 2 volte il rischio complessivo di ca gastrico
Il rischio aumenta da 5 a 90 volte nei pz con GA
La presenza di H.p. è il più importante fattore causale di GA del corpo
• In alcuni casi il tumore si sviluppa sulla base di predisposizioni genetiche ereditarie
in età < 50 aa, ed è di tipo diffuso ( anello con castone)
Screening sierologico con GASTROPANEL
per la diagnosi di GA
• GASTROPANEL è proponibile in pz di età > 45 aa asintomatici
per individuare in modo non invasivo la presenza di GA
• Per individuare la GA nei familiari di I° grado di qualunque età,
di pz affetti da ca gastrico
• La diagnosi sierologica di GA con GASTROPANEL
richiede l’approfondimento endoscopico ed istologico
• GASTROPANEL è in grado di diagnosticare la presenza di
Gastrite Cronica Attiva H.p. correlata anche in assenza di GA
Ottobre-Novembre 2013
Prevenzione del ca gastrico con GASTROPANEL
• Metà della popolazione con H.p.
svilupperà in GA nel corso della propria esistenza
• Per fermare questa evoluzione l’infezione da H.p. deve essere
trattata in particolare nei pz che hanno già sviluppato una GA
• Il 2,5-5% dei pz con GA moderata-severa possono avere un riscontro
di ca gastrico o di una lesione pre cancerosa all’endoscopia
• Se la diagnosi di ca gastrico è effettuata in fase pre sintomatica
circa il 70% dei tumori sarebbero diagnosticati in fase precoce
ed aggredibili da una terapia appropriata
Ottobre-Novembre 2013
Gastropanel
GastroPanel Normale
Hp + Marcatori GA -
Hp+/- Marcatori GA+
Mucosa gastrica sana
Gastrite Attiva Hp +
Gastrite atrofica
Terapia sintomatica
Terapia eradicante
EGDS + Biopsie
Gastropanel
GastroPanel Normale
Hp + Marcatori GA -
Hp+/- Marcatori GA+
Mucosa gastrica sana
Gastrite Attiva Hp +
Gastrite atrofica
Terapia sintomatica
Terapia eradicante
EGDS + Biopsie
Gastropanel
Costo di 50 € a carico del paziente (ricetta bianca)
Ticket gastroscopia € 52,80
Ticket Gastroescopia + Biopsie per H.P. € 58,80
Ticket Gastroscopia + Es istologico € 78,95
Dalle 7 alle 10 direttamente al Centro Prelievi
Digiuno. No IPP da almeno 2 settimane
Risultato entro 20 gg
Strategia Terapeutica Ca Gastrico dopo
Ecoendoscopia e TC ToracoAddominale
T
N
Decision
Strategy
Then
1
0
Laparotomy
PG/TG + D2
1
positive
LPS
(ITACAs)
Systemic
NACT
2
0
Laparotomy
PG/TG + D2
2
positive
LPS
(ITACAs)
Systemic
NACT
PG/TG + D2
3
any
LPS
(ITACAs)
Systemic
NACT
PG/TG + D2
4
any
LPS
(ITACAs)
Systemic
NACT
PG/TG + D2
(+HIPEC)
PG/TG + D2
PG Partial Gastrectomy, TG Total Gastrectomy, NACT NeoAdjuvant systemic
ChemoTherapy, LPS Laparoscopy, HIPEC Hyperthermic IntraPEritoneal Chemotherapy
2. Raccomandazioni per il corretto utilizzo della
EsofagoGastroDuodenoScopia (EGDS)
Raccomandazioni elaborate sulla base delle linee guida
presenti in letteratura per adattarle alla realt
à locale
realtà
Ottobre-Novembre 2013
Endoscopia Digestiva
nel Servizio Sanitario
15 – 30% di inappropriatezza
di procedure di endoscopia digestiva
Non solo sovrautilizzo ma anche
sottoutilizzo delle indagini endoscopiche
Linee Guida per il corretto uso
della esofagogastroduodenoscopia
Federazione Italiana delle Malattie Digestive
(AIGO - SIED – SIGE)
PRINCIPI GENERALI
L’EGDscopia è generalmente indicata
• Se il suo risultato può cambiare il trattamento
Dopo un tentativo terapeutico empirico, inefficace,
instaurato per una malattia benigna solo sospettata
• Come metodo iniziale di valutazione in alternativa all’esame radiologico
• Quando è previsto un intervento terapeutico
• Per verificare riscontri ottenuti con tecniche di diagnostica per immagini
L’EGDscopia non è generalmente indicata
• Se il risultato non è in grado di modificare il trattamento
• Per il follow-up periodico di malattie benigne guarite
(a meno che non si tratti di una condizione pre neoplastica)
L’EGDscopia è controindicata se
• Il rischio della procedura è superiore al beneficio aspettato
• Manca la collaborazione del paziente
• Si sospetta una perforazione
Indicazioni specifiche
L’EGDscopia diagnostica
è generalmente indicata in caso di:
•
Sintomi persistenti a carico dell'addome superiore
•
Nei pazienti con più di 45 anni per escludere patologia
organica
•
Associati a segni d'allarme per malattia organica
(anoressia,dimagramento, anemia, sanguinamento)
•
Nei pazienti con meno di 45 anni se sintomi non di
allarme persistono nonostante un adeguato tentativo
terapeutico
Indicazioni specifiche
Nota: anche se il rapporto fra Helicobacter pylori (H.P.) e
sintomi digestivi è ancora incerto,
Autorevoli linee guida suggeriscono nei pazienti con meno di 45 anni
l’uso di un test non invasivo per la diagnosi di infezione, riservando
l’accertamento endoscopico ai pazienti senza infezione con sintomi di
allarme per patologia organica, ed a quelli H.P. positivi i cui sintomi
persistano nonostante la terapia eradicante somministrata in modo
empirico
Il vantaggio di questa strategia (test and treat) in termini di costo-beneficio
non è però ancora stato dimostrato
Può essere pertanto considerato corretto sottoporre ad esame
endoscopico i pazienti inferiori a 45 anni, dopo che siano stati riscontrati
positivi ad un test non invasivo (ricerca di anticorpi anti HP)
Indicazioni specifiche
L’EGDscopia diagnostica
è generalmente indicata in caso di:
Disfagia o odinofagia
Sintomi da reflusso gastro esofageo persistenti o
recidivanti nonostante un corretto tentativo
terapeutico
Vomito persistente da causa sconosciuta
Indicazioni specifiche
L’EGDscopia diagnostica
è generalmente indicata in caso di:
Malattie di altri organi o sistemi nelle quali la
presenza di patologia gastrointestinale può
modificare o inficiare il trattamento
es.: candidati a trapianto d’organo (fegato, rene, cuore)
Indicazioni specifiche
L’EGDscopia diagnostica
è generalmente indicata in caso di:
Poliposi adenomatosa familiare
Per la conferma e la diagnosi cito-istologica di
lesioni sospettate o dimostrate con tecniche di
imaging (radiografia, ecografia, TC, RMN) come:
- Neoplasie
- Ulcere gastriche od esofagee
- Stenosi od ostruzioni del tratto
gastrointestinale superiore
Indicazioni specifiche
L’EGDscopia diagnostica
è generalmente indicata in caso di:
In presenza di perdita cronica di sangue o di
anemia da carenza di ferro quando la situazione
clinica suggerisce una causa a carico del tratto
digestivo superiore e/o quando la colonscopia è
negativa
Quando è necessaria una biopsia digiunale o
duodenale o la raccolta di liquido digiunale
Per la diagnosi di ipertensione portale
Indicazioni specifiche
L’EGDscopia diagnostica
non è generalmente indicata in caso di:
Disturbo cronico, stabile, atipico per malattia organica,
considerato di natura funzionale, che risponde a terapia
empirica
Pirosi retrosternale di recente insorgenza e che risponde
alla terapia
Riscontro radiologico di ernia iatale asintomatica o di
ulcera duodenale non complicata che ha risposto alla
terapia o di deformazione del bulbo duodenale
(asintomatica o che ha risposto alla terapia)
Indicazioni specifiche
L’EGDscopia sequenziale o periodica
(follow-up) è generalmente indicata nel:
Controllo di ulcere esofagee, gastriche o stomali per
dimostrarne la guarigione verificarne la benignità
Sorveglianza periodica per esofago di Barrett e per
poliposi adenomatosa familiare
Indicazioni specifiche
L’EGDscopia sequenziale o periodica
(follow-up) è generalmente indicata nel:
Precedente riscontro di polipi adenomatosi gastrici o
duodenali
Follow-up dopo sclerosi o legatura di varici esofagee o
gastriche
Gastrite Atrofica Multifocale e
incompleta con o senza Displasia
metaplasia
diffusa
Indicazioni specifiche
L’EGDscopia sequenziale o periodica
(follow-up) generalmente non è indicata:
Per la sorveglianza di malattie benigne guarite come
esofagite, ulcera duodenale, ulcera gastrica senza
displasia
Per sorveglianza dopo dilatazione di stenosi benigne a
meno che non intervenga un
cambiamento della
sintomatologia
Indicazioni specifiche
L’EGDscopia in urgenza
è generalmente indicata per:
Trattamento di lesioni sanguinanti
Scleroterapia o legatura di varici esofagee o gastriche
Asportazione di corpo estranei
Per valutare il danno acuto dopo ingestione di caustici
Indicazioni specifiche
L’EGDscopia terapeutica in elezione
è generalmente indicata per:
Asportazione di polipi
Posizionamento di sondini per drenaggio o nutrizione
(Es: gastrostomie o digiunostomie percutanee)
Dilatazione di stenosi
Trattamento di lesioni neoplastiche iniziali
(Mucosectomia ed ESD)
Miglioramento dell’appropriatezza
in Endoscopia Digestiva
Ridurre gli esami endoscopici inappropriati
Guadagnare spazio e risorse
per esami maggiormente utili
Sorveglianza
Diagnosi precoce
Screening
3. Utilizzo appropriato degli Inibitori
della Pompa Protonica (IPP)
a. Indicazioni appropriate sulla base delle Note AIFA 1 – 48
b. Possibili effetti indesiderati degli IPP
Hanno collaborato
Antonio Brucato
Luca Pasina
Ottobre-Novembre 2013
Utilizzo inappropriato degli IPP
Studio su 1155 pz 65 aa ricoverati in Medicina Interna (1 anno)
Ingresso
Dimissione
Utilizzo di IPP 40%
Prescrizione IPP 56%
Inappropriato 62%
Inappropriata 63%
Per multiterapia OR 1.26
Per multiterapia OR 1.11
Luca Pasina - Mario Negri Milano
Utilizzo appropriato degli IPP
• Trattamento a breve termine di UD, UG e RGE (Nota 48)
• Trattamento dell’ulcera peptica associata ad infezione da H.P. (Nota 48)
• Trattamento e profilasssi di UG, UD e gastrite erosiva associate all’assunzione
continuativa di FANS e ASA ( Nota 1)
• Trattamento e prevenzione delle recidive dell’esofagite da reflusso
e dei sintomi da RGE ( nota 48)
- il trattamento della MRGE recidivante (anche solo recidiva clinica
alla sospensione del farmaco) può essere proseguito continuativamente
- Una volta l’anno deve essere confermata la necessità di proseguire la terapia,
solo sulla base della risposta clinica Non è previsto il controllo endoscopico
• Sindrome di Zollinger - Ellison
Ottobre-Novembre 2013
Considerazioni sulla Nota AIFA 48
TERAPIA D’ATTACCO
• Gli IPP a 4-8 settimane ottengono risultati positivi nell’80% dei casi
• La terapia d’attacco può essere giustificata in Nota 48 fino a 8 settimane
sulla base dei soli sintomi purché non di allarme,
anche per confermare un sospetto diagnostico (IPP Test)
• Dosi più elevate e periodi più prolungati possono essere necessari
in casi particolari (NERD, MRGE con sintomi extraesofagei)
Ottobre-Novembre 2013
Considerazioni sulla Nota AIFA 48
TERAPIA DI MANTENIMENTO
• Nel caso un paziente sia trattato con IPP senza una chiara indicazione
è razionale sospenderlo
• Durante le prime fasi della sospensione possono manifestarsi sintomi da
rebound che possono essere gestiti con alginato ed antiacidi
• Il 90% dei pz con esofagite ed il 60% dei pz con NERD
hanno una recidiva clinica a 6 mesi
• I sintomi da RGE recidivanti possono essere gestiti con una riduzione più
progressiva degli IPP ovvero con alginato ed antiacidi
• Se i sintomi persistono è indicata la terapia continuativa con IPP
alla dose minima efficace
Ottobre-Novembre 2013
Considerazioni sulla Nota AIFA 1
La prescrizione a carico del SSN della «gastroprotezione» è indicata nei pz:
• In trattamento cronico con FANS
• In terapia con ASA a basse dosi purché sussista una delle seguenti condizioni:
- storia di pregresse emorragie digestive
- ulcera peptica non guarita con terapia eradicante
- concomitante terapia con anticoagulanti o steroidi
- età avanzata (oltre 65 aa da dati di letteratura)
• La classe dei FANS comprende sia quelli tradizionali (tFANS – ASA) sia i COX2-IB
• L’incidenza di complicanze gastrointestinali gravi (emorragia, perforazione)
è particolarmente elevata in coloro che hanno presentato questa complicanza
in precedenti esposizioni a FANS/ASA/COXIB
Ottobre-Novembre 2013
Considerazioni sulla Nota AIFA 1
Il concetto di terapia concomitante è attualmente mal interpretato
Improprio utilizzo di IPP in copertura di terapie non a rischio di danno gastrico
• FANS in trattamento acuto (attenzione al paziente anziano)
• ASA a basse dosi senza altri fattori di rischio
• ASA a basse dosi + clopidogrel (nessun aumento del rischio di sanguinamento)
• In corso di sola terapia con steroidi
• Eparine a basso peso molecolare, antiaggreganti diversi da ASA e anticoagulanti,
multiterapie non gastrolesive
• Nessuna convincente letteratura sull’uso di IIPP in caso di varici esofagee
Ottobre-Novembre 2013
Possibili effetti collaterali degli IPP
• Manifestazioni diarroiche da colite microscopica in corso di terapia con lansoprazolo
• Possibile associazione fra uso cronico di IPP e aumentato rischio di fratture
- rischio associato alla durata del trattamento
- > 1 anno; rischio superiore a 3 volte
- > 7 anni; rischio superiore di 5 volte
• Segnalato aumento di polmoniti nosocomiali ed enteriti da Campylobacter
• Aumentato rischio di infezioni da Clostridium Difficile in pz anziani
in ambiente ospedaliero ed in terapia intensiva
- rischio in soggetti ospedalizzati da 1 a 3 volte superiore
- rischio influenzato dal tipo e numero di antibiotici usati
- aumento del 40% del rischio di recidiva nei 15-90 gg dopo il trattamento dell’infezione
Ottobre-Novembre 2013
Possibili effetti collaterali degli IPP
• Riduzione dell’efficacia dei bifosfonati
•
riduzione del rischio di frattura dell’anca del 30% senza IPP, del 19% con IPP
• Ipomagnesiemia
•
•
•
rischio correlato all’uso prolungato (> 1 anno)
Attenzione all’uso concomitante di diuretici
Predispone alla tossicità da digossina
• Riduzione efficacia di Clopidogrel
•
•
•
•
Interazione farmacologica a livello del metabolismo epatico (CYP2C19)
Letteratura controversa. Sebbene EMEA e FDA abbiano scoraggiato l’uso
concomitante, è consigliato valutare i rischi sul singolo paziente
Somministrare IPP al mattino e Clopidogrel la sera (emivita inferiore a 2 ore)
Nessuna dimostrazione in studi controllati che l’associazione si traduca
in esiti cardiovascolari sfavorevoli
Ottobre-Novembre 2013
4. Appropriatezza Diagnostico-Terapeutica
nel trattamento della
Gastrite Cronica H.P. correlata
Aggiornamento delle precedenti raccomandazioni
(terapia di seconda linea)
Ottobre-Novembre 2013
Indicazioni al Trattamento
fortemente raccomandate
•Ulcera peptica attiva o inattiva
• Ulcera peptica complicata
(sanguinamento o perforazione)
• Linfoma gastrico MALT
• Ricercare la presenza di infezione se non nota
• Accertare la avvenuta eradicazione
• Ritrattare i casi non eradicati
• Follow up endoscopico per UG e MALT
• Considerare la conferma di eradicazione con endoscopia +UBT
Indicazioni al Trattamento consigliate
sulla base di dati non dirimenti
• Gastrite cronica istologicamente severa
• Metaplasia intestinale incompleta diffusa
• Atrofia multifocale
• F.W. Endoscopico ogni 3 - 5 anni
• Accertare la avvenuta eradicazione
• Ritrattare i non eradicati
• Prevenzione del Ca Gastrico
• Dopo gastrectomia sub totale per ca gastrico in stadio iniziale
• Screening dei familiari di I° grado a qualunque età
•Accertare la avvenuta eradicazione
• Ritrattare i non eradicati
Indicazioni al Trattamento consigliate
sulla base di dati non dirimenti
• Uso cronico di FANS
• Eradicare gli utilizzatori cronici
• Mantenere IPP se storia di ulcera e complicanze
• Ricercare la presenza di H.P. se non nota
• Accertare la avvenuta eradicazione
• Ritrattare i non eradicati
Indicazioni al Trattamento dubbie
Dati di letteratura contraddittori
• Malattia da reflusso Gastro Esofageo (GERD)
• Eradicazione slatentizza i sintomi GERD
• In caso di trattamento non è necessaria la verifica della eradicazione
Trattamento non efficace sulla sintomatologia
• Dispepsia non ulcerosa
• Trattare il giovane sintomatico
• In caso di trattamento non è necessaria la verifica della eradicazione
Schemi di Trattamento
• 1a Scelta
Triplice a basso dosaggio per 7 gg
IPP + CLA 500 + AMO 1 gr
IPP + CLA 500 + METRO 500
IPP + METRO 500 + AMO 1 gr
Mattino e Sera
Schemi di Trattamento
• 2a Scelta
Triplice per 10 gg
IPP x 2
Levofloxacina 250 x 2
Amoxicillina 1 gr x 2
3a Scelta
Quadruplice per 10 gg
IPP x 2
Metronidazolo/tinidazolo x 2
Bismuto (DeNol) x 4
Tetraciclina 250 x 4
Opzione su Antibiogramma
Verifica Eradicazione
Gold Standard : Breath Test (tre mesi dopo terapia eradicante)
Test Fecale (buona sensibilità anche in terapia con IPP)
Se necessità di Follow-up istologico per evitare falsi negativi endoscopici
- biopsie 3 mesi dopo terapia antibiotica
- mappatura estesa a corpo e fondo
Non escludere in casi particolari endoscopia + UBT o Test Fecale
Ringrazio i Componenti del Gruppo di Lavoro:
Angelo Amaglio
Sergio Cavenati
Nicola Gaffuri
Fausto Lella
Marzio Mazzoleni
Franco Negrini
Fabio Pace
Paolo Zanoni
Tumori Gastrici a
rischio di Carcinosi
Peritoneale
Non applicabile in:
•Tumori
di
tipo
diffuso
•Ca a Cellule con
Castone
Principi generali
L’EGDscopia è generalmente indicata:
Se il suo risultato può cambiare il trattamento
Dopo un tentativo terapeutico empirico, inefficace,
instaurato per una malattia benigna solo sospettata
Come metodo iniziale di valutazione in alternativa
all’esame radiologico
Quando è previsto un intervento terapeutico
Per verificare o confermare riscontri ottenuti con
tecniche di diagnostica per immagini
Principi generali
L’EGDscopia non è generalmente indicata:
Se il risultato non è in grado di modificare il
trattamento
Per il follow-up periodico di malattie benigne guarite
( a meno che non si tratti di una condizione pre
neoplastica)
Principi generali
L’EGDscopia è controindicata se:
Il rischio della procedura è superiore al
beneficio aspettato
Manca la collaborazione del paziente
Si sospetta una perforazione