9° trofeo mtb “masseria papaperta” 2016 dichiarazione

9° TROFEO MTB “MASSERIA PAPAPERTA” 2016
GARA MTB NON AGONISTICA DEL 12/06/16
DICHIARAZIONE LIBERATORIA DI RESPONSABILTÀ
Nome ………………………………………………….. Cognome …………………………………………....
Nato/a il ………./………/………
Sesso M
F
a ……………………………………………. Residente a……………………………………
Via …………………………………………….Nr. ………. Tel. …………………………e-mail …………………………………………
Cod. società …………………………………………..
società ……………………………………………. Nr. Gara ……………….
DICHIARAZIONE
LIBERATORIA
Sotto la mia propria responsabilità dichiaro di essere a conoscenza dei rischi connessi alla partecipazione della gara non agonistica
“9° TROFEO PAPAPERTA” del 12/06/2016 e di essere abilitato alla pratica della mountain bike, di avere nozioni tecniche e fisiche per
poter affrontare lo sforzo, gli ostacoli naturali e non presenti nel percorso gara di cui: alberi – radici – sassi – erba- fogliame – rampe
(strutture in legno o naturali) – gradini –dossi – discese sconnesse – e piccoli dislivelli naturali e non tutti segnalati da cartelli di pericolo.
Dichiara altresì sotto la propria responsabilità, consapevole del reato di cui D.P.R. del 28/12/200 n. 445 in caso di dichiarazione mendace di
essere in possesso dei requisiti di idoneità fisica richiesti per la pratica sportiva amatoriale.
Prima dell’iscrizione alla gara, sarà mia cura di verificare le condizioni del tracciato gara, di cui circuito ad anello da compiersi in tre giri
completi, ogni giro è di circa 12 km. per un totale di 36 km. di media difficoltà.
Approvo ed acconsento con la presente per iscritto e dopo aver letto ed approvato il regolamento in allegato al presente documento, o
consultabile su facebook all’indirizzo icinghialidellamurgia, o al momento dell’iscrizione.
Inoltre si dichiara di essere a conoscenza che non vi è nessun tipo di copertura assicurativa per i partecipanti e/o per terzi ed
attrezzatura. Di approvare ed acconsentire ai sensi dell’ Art. 1341 comma 2° C.C., a mezzo di sottoscrizione apposita in calce alla
presente liberatoria.
1. Che l’associazione sportiva dilettantistica “ICINGHIALIDELLAMURGIA” MTB PUTIGNANO e tutto il personale che
collabora all’organizzazione, gli sponsor, i proprietari dei terreni, i comuni, ed i loro rappresentanti siano LIBERATI,
esonerato e tenuto indenne da qualsiasi azione giudiziaria, transizione e procedimento arbitrale incluso, per l’eventuale
verificarsi di infortuni e/o incidenti a persone o cose prima, durante, e dopo la gara, o per eventuali inesattezze dei dati
rilasciati dai fruitori del servizio della manifestazione “9° TROFEO PAPAPERTA” gara MTB non agonistica. Inoltre
ricordiamo che tutti gli ostacoli del tracciato sono segnalati e ben visibili.
2. Che l’associazione come da regolamento impone ai partecipanti l’uso delle protezioni, specifiche per detta gara.
3. Che autorizza l’associazione sportiva dilettantistica “ICINGHIALIDELLAMURGIA” a possedere e trattare i propri dati
personali ed a pubblicare su organi di stampa, radio, TV, web le proprie foto.
(nessun dato sarà gestito da terzi, i dati personali e le foto serviranno solo ed esclusivamente a formulare classifiche e a
pubblicizzare sui siti le foto relative alla gara).
Il regolamento gara è consultabile o scaricabile sul sito on line: www.tempogara.it o sulla nostra pagina facebook.
Data ……./……./……. Luogo ………………………………………. SI / NO autorizzo gli organizzatori della gara a trattare i miei
dati personali. L’autorizzazione al trattamento dei dati è obbligatorio per partecipare alla gara, non acconsentendo non si potrà accedere
all’iscrizione dell’evento.
Firma…………………………………………
per accettazione.
Ho letto con attenzione questa dichiarazione liberatoria di responsabilità, preso atto e capito perfettamente comprendendo per
intero ogni singola parola, ho anche visionato il percorso gara che è conforme, perciò volontariamente sotto la mia assoluta
responsabilità ne sottoscrivo ed accetto appieno le condizioni, senza riserva alcuna.
data ……../……./…….
Luogo …………………………………
Firma per accettazione…….…………………………………………
DA COMPILARE E PORTARE IL GIORNO GARA (FIRMATA).
Pag. 1 a 1