Modulo di Conciliazione
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Modulo di Conciliazione
DOMANDA DI ACCESSO ALLA PROCEDURA DI CONCILIAZIONE FINDOMESTIC pag 1/4 Spett. le FINDOMESTIC BANCA S.p.A. Segreteria Tutela Clienti Via Jacopo da Diacceto n°48 50123 Firenze (FI) Dati personali Nome Cognome Numero Cliente Codice Fiscale Telefono N. Indirizzo Comune CAP Provincia e-mail Richiesta di ammissione alla procedura di conciliazione Per il numero cliente/ pratica N. Motivazione della domanda Descrivere in modo chiaro e completo l'oggetto della controversia Findomestic Banca S.p.A. Sede legale: Via J. Da Diacceto, 48, 50123 Firenze Capitale Sociale 659.403.400 Euro int.ver - R.E.A. 370219 (FI) - Cod.Fisc./P.Iva e R.I. di FI n.03562770481 Albo Banche N.5396 - Iscritta all'Albo dei Gruppi Bancari come "Findomestic Gruppo" al n.3115.3 Società soggetta ad attività di direzione e coordinamento da parte del Socio Unico BNP Paribas Personal Finance S.A. - Parigi (Gruppo BNP Paribas). Associata ABI Associazione Bancaria Italiana. Associata ASSOFIN Associazione Italiana del Credito al Consumo ed Immobiliare DOMANDA DI ACCESSO ALLA PROCEDURA DI CONCILIAZIONE FINDOMESTIC pag 2/4 Si dichiara Di aver già presentato a Findomestic un reclamo scritto Data reclamo Di aver ricevuto una risposta insoddisfacente Di non aver ricevuto risposta impegnarsi a non avviare giudizi né ad adire organismi di risoluzione di stragiudiziale delle controversie (ad es. Conciliatore Bancario Finanziario, Arbitro Bancario Finanziario) fino alla conclusione della Procedura di Conciliazione di conferire apposito mandato all'Associazione dei Consumatori (Facoltativo) prescelta per partecipare alla Commissione di Conciliazione incaricata di esaminare la controversia in oggetto, con cui avvierà immediatamente contatti diretti secondo quanto previsto dal Regolamento della Procedura di Conciliazione Adiconsum - www.adiconsum.it - Tel. 06 4417021 Adoc - www.adoc.org - Tel. 06 45420928 Federconsumatori - www.federconsumatori.it - Tel. 0642020755 Dichiarazione di risoluzione stragiudiziale Selezionare una delle seguenti opzioni nel caso in cui, per la medesima controversia, si sia già adito L’Arbitro Bancario Finanziario (ABF) Il Conciliatore Bancario Finanziario Il sottoscritto dichiara che Richiederà l'interruzione del procedimento di risoluzione stragiudiziale delle controversie adite Findomestic Banca S.p.A. Sede legale: Via J. Da Diacceto, 48, 50123 Firenze Capitale Sociale 659.403.400 Euro int.ver - R.E.A. 370219 (FI) - Cod.Fisc./P.Iva e R.I. di FI n.03562770481 Albo Banche N.5396 - Iscritta all'Albo dei Gruppi Bancari come "Findomestic Gruppo" al n.3115.3 Società soggetta ad attività di direzione e coordinamento da parte del Socio Unico BNP Paribas Personal Finance S.A. Parigi (Gruppo BNP Paribas). Associata ABI Associazione Bancaria Italiana. Associata ASSOFIN Associazione Italiana del Credito al Consumo ed Immobiliare DOMANDA DI ACCESSO ALLA PROCEDURA DI CONCILIAZIONE FINDOMESTIC pag 3/4 Dichiarazione di giudizio in sede civile (Facoltativo) La controversia è oggetto di giudizio in sede civile. Il sottoscritto dichiara che Si attiverà per ottenere un rinvio dell'incombenza processuale in corso per trattative volta accettata l'eventuale proposta transattiva decisa dalla Commissione di Una Conciliazione, abbandonerà il giudizio con spese compensate e rinuncerà ad avvalersi degli effetti della sentenza eventualmente intervenuta. Il sottoscritto dichiara inoltre di aver preso visione e di accettare il regolamento di procedura di conciliazione sottoscritto da FINDOMESTIC e dalle Associazioni dei Consumatori; di essere pienamente informato del fatto che: • in ogni momento ha diritto di rifiutare di partecipare alla procedura di conciliazione o di poter recedere dalla stessa e di adire il sistema giudiziario o altri meccanismi di risoluzione stragiudiziale della controversie, comunicandola tramite l'Associazione dei Consumatori che lo rappresenta • il risultato della conciliazione potrebbe per sua natura essere diverso da quello ottenibile attraverso una procedura giudiziaria. Consenso alla comunicazione ai sensi del D. Lgs. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) data Fermo restando quanto previsto nell’informativa a suo tempo fornita e nei consensi rilasciati, il Cliente autorizza a comunicare (anche mediante la messa a disposizione di documenti) al rappresentante dell’Associazione dei Consumatori, partecipante alla Commissione di Conciliazione incaricata di esaminare la controversia oggetto del proprio reclamo, le informazioni e i dati personali che lo riguardano e che sono pertinenti o utili all’esame della suddetta controversia Firma Findomestic Banca S.p.A. Sede legale: Via J. Da Diacceto, 48, 50123 Firenze Capitale Sociale 659.403.400 Euro int.ver - R.E.A. 370219 (FI) - Cod.Fisc./P.Iva e R.I. di FI n.03562770481 Albo Banche N.5396 - Iscritta all'Albo dei Gruppi Bancari come "Findomestic Gruppo" al n.3115.3 Società soggetta ad attività di direzione e coordinamento da parte del Socio Unico BNP Paribas Personal Finance S.A. Parigi (Gruppo BNP Paribas). Associata ABI Associazione Bancaria Italiana. Associata ASSOFIN Associazione Italiana del Credito al Consumo ed Immobiliare DOMANDA DI ACCESSO ALLA PROCEDURA DI CONCILIAZIONE FINDOMESTIC pag 4/4 Istruzioni ed avvertenze: 1) Può accedere alla Procedura di Conciliazione il Cliente che abbia già presentato un reclamo scritto e che non ritenga soddisfacente la risposta ricevuta dalla Banca. La domanda può essere presentata solo da parte dei diretti interessati o dai loro rappresentanti legali. 2) Il modulo della domanda deve essere compilato in stampatello e il più dettagliatamente possibile. La mancanza dei dati richiesti può comportare l’impossibilità di trattare la domanda. Findomestic non sarà responsabile del mancato esito della domanda dovuto ad inesattezza dei dati specificati dal Cliente. 3) La domanda, che potrà essere corredata di apposito mandato a transigere in favore di una Associazione dei Consumatori aderente alla procedura (consultabile sul sito findomestic.it), potrà essere consegnata a mano direttamente in agenzia o inviata via e-mail o tramite raccomandata all'indirizzo indicato nella prima pagina di questo documento, allegando fotocopia di un valido documento di identità del Cliente. Findomestic Banca S.p.A. Sede legale: Via J. Da Diacceto, 48, 50123 Firenze Capitale Sociale 659.403.400 Euro int.ver - R.E.A. 370219 (FI) - Cod.Fisc./P.Iva e R.I. di FI n.03562770481 Albo Banche N.5396 - Iscritta all'Albo dei Gruppi Bancari come "Findomestic Gruppo" al n.3115.3 Società soggetta ad attività di direzione e coordinamento da parte del Socio Unico BNP Paribas Personal Finance S.A. Parigi (Gruppo BNP Paribas). Associata ABI Associazione Bancaria Italiana. Associata ASSOFIN Associazione Italiana del Credito al Consumo ed Immobiliare