L`AUDIOPROTESISTA
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L`AUDIOPROTESISTA
L’AUDIOPROTESISTA R I V I S T A T E C N I C O - S C I E N T I F I C A D E L L ’ U D I T O ANNO V – N. 13 – SETTEMBRE 2007– TRIMESTRALE – SPED. IN ABB. POST. ART. 2 COMMA 20/B LEGGE 662/96 – DIR. COMM. BUSINESS PESCARA 13 Audioprotesisti: l’esperienza più richiesta è la laurea L’Ecm cambia pelle: la parola passa ai governi locali Congresso Sio: gli interventi dei cattedratici Italia-Europa: come cambia il mercato nell’Ue Neonati e sordità: parte da Napoli lo screening uditivo Curiosità dal “mondo dei suoni” ORGANO UFFICIALE DEGLI AUDIOPROTESISTI ITALIANI E DELL’ASSOCIAZIONE NAZIONALE AUDIOPROTESISTI PROFESSIONALI, MEMBRO DELL’ASSOCIAZIONE EUROPEA DEGLI AUDIOPROTESISTI L’AUDIOPROTESISTA sommario Anno V n.13 settembre 2007 Autorizzazione Tribunale di Pescara n.8 del 8/7/2003 RIVISTA TECNICO-SCIENTIFICA DELL’UDITO www.audioprotesista.it 3 Direttore editoriale Mauro Menzietti L’ESPERIENZA MIGLIORE E PIÙ RICHIESTA È LA LAUREA Gianni Gruppioni Direttore responsabile Maurizio Clerici 7 L’ECM CAMBIA PELLE: LA PAROLA PASSA AI GOVERNI LOCALI Progetto grafico Lara D’Onofrio 10 DAL CONGRESSO SIO DI LECCE GLI INTERVENTI DEI CATTEDRATICI E DEL PRESIDENTE ANAP 17 ITALIA-EUROPA, INTERVISTA AGLI ONOREVOLI ZAPPALÀ E LAMDSDORFF 23 SCIENZA PRIMA PROTESIZZAZIONE NELL’ADULTO 29 SCIENZA QUALITÀ SONORA DI DIFFERENTI TECNOLOGIE AUDIOPROTESICHE 35 NEONATI A RISCHIO SORDITÀ: PARTE DA NAPOLI LO SCREENING UDITIVO 51 SCHEDE PRODOTTO © Copyright 2007 55 RUBRICA DAL MONDO DEI SUONI Tutti i diritti riservati. Testi, foto e supporti magnetici non richiesti espressamente non vengono restituiti. 57 RUBRICA NEWS TIRATURA 12.000 COPIE 63 SPAZIO AZIENDA Coordinamento editoriale Virginia Gigante Corso V. Emanuele, 147 65121 Pescara Tel. e fax 085.374293 [email protected] Direzione, redazione e pubblicità ANAP - via Val d’Intelvi, 3 20152 MILANO Tel. 02.47996053 Fax 02.47995538 www.fnaai.it [email protected] Stampa Artigrafiche Galvan Chieti Scalo L'abbonamento alla rivista è gratuito: per abbonarsi telefonare alla segreteria tel.02.47996053 oppure inviare una e-mail a [email protected] indicando i propri recapiti postali. IL PUNTO L’AUDIOPROTESISTA LINEE GUIDA PER UNA NUOVA CULTURA DELL’UDITO Un occhio attento potrebbe dire che negli ultimi tempi gli Audioprotesisti stiano facendo, con passi da gigante, una vera e propria rivoluzione passando da un ruolo cosiddetto “ausiliario” alla competenza e responsabilità dell’attuale figura cardine nella protesizzazione acustica. Chi di noi, infatti, con la propria opera quotidiana, cerca di costruire qualità e professionalità in Audioprotesi, sia al livello nazionale che locale, sa bene che nulla si improvvisa e nulla avviene casualmente: ecco perché, dopo anni di impegno lavorativo e strategico/politico, l’ennesima conferma del nostro buon operato ci viene (ancora una volta) dai fatti. Il congresso SIO di Lecce, appena terminato, ci ha lasciato quel sapore delle grandi occasioni perché, come sempre, sia dal punto di vista scientifico che organizzativo, si è confermato come punto di riferimento nazionale per l’ORL e per tutte le figure coinvolte. Noi Audioprotesisti eravamo presenti tutti, riuniti presso il nostro stand che ha registrato una buona affluenza e degli ottimi contatti, oltre che graditi apprezzamenti per la nostra rivista, il nostro “Manuale dell’Audioprotesista” di Clerici e la nostra ultima pubblicazione “Comunicazione e qualità della vita” di Frintino-Giuntoli. Qualcosa di nuovo, questa volta, si è presentato ai nostri occhi poiché, dopo anni di assenza (ingiustificata) dalle scene dei contenuti scientifici del SIO e di presenza fisica (costante) allo scopo di conoscere meglio questo mondo ORL, finalmente le problematiche relative alla protesizzazione e al nostro ruolo strategico a fianco del Medico sono entrate in scena e hanno caratterizzato l’evento. L’Audioprotesista è ormai il cardine della protesizzazione e se ora non c’è più bisogno di ribadirlo è solo perché la nostra associazione ha fatto molto (e ognuno di noi ricorda certamente l’elenco degli obiettivi raggiunti in questi quaranta anni) e quello che oggi appare scontato è da leggere, in realtà, come una grande conquista per il futuro della nostra professione. Punto di forza e decisa conferma della svolta è la pubblicazione delle Linee guida in tema di protesizzazione (di cui alleghiamo l’estratto in originale), un documento nato con l’obiettivo di chiarire definitivamente i rispettivi ruoli, competenze e responsabilità delle figure coinvolte nella protesizzazione e che si pone come pietra miliare nell’analisi di un argomento che oggi richiede la massima attenzione degli operatori del “sistema sordità”. Ringrazio per l’eccellente lavoro svolto il prof. Carlo Giordano, coordinatore del documento, e tutti gli illustri autori, per aver inquadrato in maniera così precisa l’argomento e aver fornito numerosi spunti di riflessione e di approfondimento che, nel futuro, daranno ancora ottimi risultati in termini di collaborazione tra medico e audioprotesista, di qualità delle protesizzazione e di benessere uditivo dell’ipoacusico. Un grazie particolare all’azienda Oticon che, con il suo contributo economico, ha permesso di diffondere ai nostri 12mila abbonati la ristampa dell’estratto. Un grazie, infine, alla SIO e al suo presidente prof. Michele de Benedetto per aver concesso il giusto spazio (sia fisico che scientifico) alla nostra professione. Ora, cari colleghi, abbiamo delle linee guida, delle indicazioni, uno strumento in più, in concerto con il Medico, per poter sensibilizzare l’opinione pubblica e diffondere una nuova cultura dell’udito permettendo a tutti di beneficiare della protesizzazione, il miglior mezzo di rimediazione della sordità. Ad maiora! Mauro Menzietti Direttore editoriale 2 EDITORIALE L’AUDIOPROTESISTA > Un’indagine ISFOL sulla ricerca di personale qualificato svela che nel mondo del lavoro è caccia ai neodottori. Anche nel settore audioprotesico è in crescita la richiesta di tecnici laureati < L’esperienza migliore e più richiesta è la laurea L’ esperienza più ambita e richiesta nel mondo del lavoro? La laurea. Lo afferma una recente e importante indagine svolta da Isfol su oltre 230.000 annunci di lavoro pubblicati negli ultimi due anni sui giornali italiani che non lascia dubbi al proposito. Sul campo del tasso di crescita (+ 82,9% nel giro di due anni) la domanda di giovani appena usciti dall’università ha battuto tutti, compresi i sempre ambiti operai e venditori. Un vero record. Ma c’è di più. Presto il numero dei laureati sarà inferiore alle necessità e per i laureati in cerca di lavoro andrà ancora meglio. Ma dove stanno conquistando spazio i neodottori? Per cominciare nel mondo bancario dove le grandi fusioni creano molti posti di lavoro per i giovani. Poi c’è una forte richiesta di neoingegneri per produzione, ricerca e sviluppo. A ruota acouting manager e controller in area finance, brand manager, mktg manager e addetti da dedicare allo sviluppo delle reti commerciali sulla previdenza integrativa e assicurativa. Secondo gli esperti, ora anche assicurazioni e telefonia puntano su figure commerciali che abbiano una cultura già elevata con potenzialità di sviluppo e di crescita all’interno dell’organizzazione. Mentre le grandi catene di distribuzione guardano a persone con background di livello universitario per il ruolo di allievo caporeparto. Una bella sorpresa c’è anche per i laureati umanistici che, entrati nel giro delle richieste, sono considerati assai “appetibili”: lingue, scienze politiche, considerati, fra i percorsi universitari ritenuti da sempre a impatto professionale fragile sono, invece, oggi molto ben valutati nel commerciale, nel marketing e nella comunicazione. Il paradosso è che, secondo Isfol, già, nelle selezioni cominciano a scarseggiare i candidati laureati. Se scarseggiano, soprattutto, quando il “posto in ballo” è orientato all’area “sales”, presto scarseggeranno anche nelle altre aree che sono in forte crescita. Queste in breve le indicazioni dell’importante studio Isfol. Ma per noi, intendo noi audioprotesisti, che ci siamo sempre sentiti “diversi” e quindi poco assimilabili al restante mondo del lavoro, vale sempre la nostra diversità e come o quanto ci riguarda questa ricerca? Ebbene, se serviva una prova (in più?) che non siamo più diversi e atipici, ce lo conferma il nostro fabbisogno di Gianni Gruppioni Presidente ANAP di nuovi laureati pari a 500/anno, quale esigenza “misurata” dal comparto e argomentata al recente “Tavolo della determinazione dei posti per università e profili” e alla successiva ratifica della Conferenza StatoRegioni. Ma per il nostro comparto, per soddisfare la richiesta di tecnici abilitati adeguati alla legge e alle conoscenze richieste e, altrettanto, adeguati numericamente non basterà rivolgersi al mercato del lavoro. Per soddisfare la copertura numerica non basterà uno schiocco delle dita. Sul versante Università, per ottenere un aumento così consistente dei “posti a bando” relativo al nostro Cdl bisogna conquistare anzitutto (anche a scapito di altre figure sanitarie) l’adeguamento della capacità formativa per il nostro “profilo”, capacità che attualmente è in grado di soddisfare ogni anno appena la metà del nuovo fabbisogno dichiarato. Inoltre, al momento non esistono criteri uniformi applicati dalle varie regioni, a cui competono gli oneri economici della formazione universitaria, che per alcuni casi e per alcuni Profili non tengono nella giusta considerazione il fabbisogno delle professioni non presenti nelle strutture pubbliche del SSN e che operano in prevalenza in regime di libera professione. Altra difficoltà - e non di poco conto, considerando la richiesta di professionalità crescente dell’intero sistema nazionale sociale e produttivo e la inevitabile competi- 3 EDITORIALE L’AUDIOPROTESISTA ritenuta lontanissima solo qualche anno fa, è un fatto acclarato. L’Italia vive la somma di varie congiunture favorevoli che hanno contribuito a produrre già i primi buoni frutti: certamente la formazione universitaria, non solo delle nuove leve, ma assai diffusa fra le “vecchie” leve che al proprio “saper fare” hanno coniugato il “sapere” accademico; poi l’avvento delle nuove tecnologie digitali e parimenti la formazione operata dalle aziende produttrici che hanno concreti vantaggi a far conoscere e utilizzare al meglio i risultati delle loro ricerche; infine la “speranza di vita alla nascita” che assegna all’Italia il primato di durata della vita media con gli over 65 che hanno raggiunto la invidiabile quota del 20% dell’intera popolazione. Di ciò si sono accorti i “capitali” stranieri che hanno visto le notevoli prospettive del mercato italiano. Questa interessantissima “variabile”, assieme all’alta percentuale di persone anziane, più l’alta competenza professionale dell’audioprotesista, l’alta tecnologia dell’udito in continua evoluzione, il basso rapporto di utilizzatori di apparecchi acustici rispetto la media europea, ecc., fanno sì che un mercato molto consolidato e statico come quello italiano, composto da tempo immemore di un’azienda c.d. “dominante” e una via lattea infinita di piccoli imprenditori è destinato rapidamente a cambiare e non solo per l’avvento di nuove “catene”. La proiezione occupazionale, stante l’attuale scenario di riferimento in Italia con 2.600 audioprotesisti in Italia che svolgono la propria attività in poco più di 1.000 centri di applicazione e destinata a diventare sempre più simile ad altri paesi come Francia, Germania, ecc., è alquanto interessante per i giovani che si accingono a scegliere un corso di laurea. zione per assicurarsi i prossimi laureati - è lo scarso appeal che la nostra professione esercita (tutti conosciamo il perché) sul mondo giovanile in generale e in particolare su coloro che si accingono a scegliere un corso di laurea. In realtà ciò che attrae gli studenti è la constatazione di sbocchi occupazionali relativamente certi e in tempi brevi che costituiscono uno stimolo per una ottimale riuscita negli studi senza abbandoni. Dunque è su questo versante che dobbiamo presentarci e agire per farci conoscere. Intanto sappiamo che i giovani che cercano di entrare nel “sanitario” sono un numero impressionante. Prova ne sia che ogni anno accademico, su circa 25mila posti messi a bando per i corsi di laurea triennali sanitari le domande “in esubero” risultano oltre 60mila. Mentre per il nostro corso di laurea le domande sono state “solamente” 242 e tutte rigorosamente endogene in quanto esclusivamente provenienti dal nostro comparto. ANA/ANAP/ANIFA hanno concordato di scendere in campo per promuovere e fare conoscere le prospettive di sicuro avvenire della nuova figura sanitaria dell’audioprotesista, per enne ragioni poco gettonata dai giovani. Nel momento in cui va in stampa questo numero della rivista sta giungendo a conclusione una impegnativa campagna di informazione attivata per far conoscere il profilo sanitario dell’audioprotesista e, nel contempo, promuovere il corso di laurea in Tecniche audioprotesiche, nonchè le concrete prospettive occupazionali nel settore. Questa iniziativa - con il coinvolgimento dei Direttori dei nostri corsi di laurea e degli “Uffici Orientamento” delle università, mediante l’impiego di mailing, openhouse, brochures, locandine, alcuni media nazionali e regionali e siti web dedicati ai giovani - vuole sottolineare assieme al risvolto occupazionale l’esigenza sociale del comparto: soddisfare la crescente domanda di assistenza dei nuovi fruitori degli ausili uditivi con tecnologia digitale open-fitting, particolarmente idonei per le ipoacusie medie e lievi presenti in età avanzata. La crescita del mercato audioprotesico italiano, che ha doppiato quota 300mila apparecchi/anno, una soglia La scommessa è saper essere più attrattivi degli altri competitors sul mercato del lavoro perché i giovani laureati, come abbiamo appreso da Isfol, sono sempre più una “merce” contesa e da contendere e, nel nostro caso, dobbiamo saperli orientare verso il nostro Cdl già dal momento in cui si affacciano all’università. Un non facile impegno che ha tempi e obtv precisi: portare a 500 i posti a bando del nostro Cdl già dall’anno accademico 2008-2009. ■ 5 PROFESSIONE L’AUDIOPROTESISTA > Presentato alla conferenza Stato-Regioni il documento sul "federalismo": la Commissione nazionale continuerà a dettare le regole generali, sul piano operativo decideranno le Assr < L’Ecm cambia pelle: la parola passa ai governi locali La parola d’ordine è “decentramento”. L’Ecm cambia pelle grazie al testo di accordo all’esame della conferenza Stato-Regioni, che detta le nuove regole in materia di educazione e formazione continua in medicina. Il documento, trasmesso dal Ministero della Salute ai governatori regionali lo scorso 2 luglio, prevede una sorta di “federalismo”, un decentramento dei poteri all’insegna del Titolo V della Costituzione. Secondo le nuove regole, la Commissione nazionale Ecm continuerà a dettare le regole di sistema valide a livello nazionale, ma sul piano operativo tutte le decisioni spetteranno all’Assr, l’Agenzia per I servizi sanitari regionali. Tra le novità più significative, sicuramente quella della voce “bilancio”: 85 milioni di euro da utilizzare per la riorganizzazione dell’Ecm, soldi versati all’Economia dai provider che hanno partecipato al progetto sperimentale quinquennale varato nel 2002. Per il futuro invece il contributo dovrebbe essere versato direttamente alla Commissione nazionale Ecm, stabilendo quote minime e massime a seconda dell’attività svolta dal provider. Il rinnovamento dell’Ecm prevede, inoltre, 40 ore d’aggiornamento obbligatorio l’anno per tutti gli operatori sanitari, con agevolazioni e sgravi fiscali per I liberi professionisti. Un passaggio che apre le porte anche all’avvio del trienni formativo 2008-2010: 150 crediti, 50 l’anno, da integrare fino a un totale di 60 con I crediti eventualmente acquisiti in esubero prima del 2006. Per chiudere il 2007 il debito formativo resta fissato a 30 crediti. Nel cambio di pelle che interessa il settore della formazione continua, prevista inoltre la parificazione sul fronte dell’accreditamento dei provider, con I crediti validi su tutto il territorio nazionale; la riorganizzazione delle Società scientifiche e la regolamentazione dell’uso delle risorse private ai fini Ecm, con la creazione di organismi locali collettori unici delle sponsorizzazioni da ridistribuire in modo trasparente all’interno del circuito Ecm. I contenuti dell’accordo Stato-Regioni sul riordino del sistema di formazione continua GOVERNANCE DEL SISTEMA - Agenzia per i servizi sanitari regionale (Assr). Assume il ruolo di “casa comune” per le funzioni operative di supporto ai sistemi Ecm: in questa veste ospiterà la Commissione nazionale Ecm e gli organismi satellite. - Commissiona nazionale per la formazione continua. Mantiene un ruolo centrale di indirizzo e coordinamento del programma Ecm (regole del sistema); ne sarà potenziata l’operatività e ridefiniti gli ambiti e gli strumenti di intervento alla luce del decentramento regionale e sarà assistita da strutture tecniche di supporto (Osservatorio, Consulta utenti, Regioni) partecipato da soggetti istituzionali, autonomie, Ordini, Collegi, ecc. PLATEA, METODI E STRUMENTI - Destinatari. L’obbligo formativo riguarda tutti gli operatori sanitari anche liberi professionisti: per questi ultimi dovranno essere previste agevolazioni e defiscalizzazioni degli oneri sostenuti. In prospettiva il programma dovrà essere esteso anche agli operatori del socio-sanitario, mentre resta affidata alla scelta regionale la formazione per tecnici e amministratori del settore. - Obiettivi formativi. Il professionista della Sanità ha il dovere di acquisire crediti Ecm coerenti con l’attività svolta: l’aggiornamento deve riguardare sia la specialità che obiettivi di interesse generale per la programmazione sanitaria fissati su base triennale; l’individuazione degli obiettivi avviene a livello individuale, di gruppo e di organizzazione. - Dossier formativo individuale (Dfi) o di gruppo (Dfg). Serve a programmare e valutare il percorso formativo del singolo 7 operatore o del gruppo di cui fa parte (equipe o network). Per operatori dipendenti o convenzionati i dossier sono definiti nelle strutture d’appartenenza; i professionisti fanno riferimento esclusivamente alle commissioni di Ordini e Collegi istituite ad hoc per le specifiche professioni e profili. - Piano di formazione aziendale (Pfa). Elaborato dalle singole aziende o strutture anche tramite la contrattazione con le organizzazioni sindacali, descrive contesto e strategie delle attività previste erogate direttamente o tramite provider esterni. - Rapporto sulla formazione aziendale (Rfa). Strumento dannuale di rendicontazione dell’azienda sui programmi realizzati. - Accreditamento strutture. La capacità di pianificare, controllare e valutare la forma- PROFESSIONE L’AUDIOPROTESISTA zione continua degli operatori sarà considerata funzione aziendale indispensabile e dovrà essere inclusa tra i requisiti ulteriori necessari all’ottenimeto e al mantenimento dell’accreditamento delle strutture abilitate a operare per conto del Ssn. Le aziende opereranno su modalità definite dalle singole Regioni e su indirizzo della Commissione nazionale Ecm; se non vorranno agire autonomamente come provider dovranno stringere accordi specifici con altri provider Ecm, su criteri definiti dalle Regioni. PROVIDER, CREDITI E CERTIFICAZIONE - Accreditamento provider. L’accreditamento può essere nazionale o regionale: i requisiti minimi devono essere equivalenti su tutto il territorio nazionale; i crediti acquisiti avranno valore equivalente su tutto il territorio nazionale. I provider possono chiedere accreditamenti specifici - sia regionale che nazionale - per le diverse tipologie Ecm. - Ordini e Collegi. Sono garanti dell’appropriatezza della formazione continua rispetto agli obiettivi formativi e alla professione svolta, ma possono fungere anche da provider sui temi dell’etica, della deontologia e della legislazione. - Società scientifiche. «Le società scientifiche sono troppe e si fanno concorrenza sulle stesse aree. Questo impedisce loro di spiccare il volo su qualsiasi mission condivisa, Ecm compresa», dice il documento che dà atto alla Fism (che ne raccoglie gran parte) della collaborazione comunque prestata alla Commissione Ecm nella fase sperimentale. «Ora - conclude – le Società vanno riorganizzate a partire da rappresentatività e Statuti, ma intanto quelle che sono in grado di farlo, faranno bene ad accreditarsi come provider già dalla fase di avvio a regime». - Credito formativo. È l’unità di misura dell’avvenuta acquisizione di conoscenze: un credito equivale a 1 ora di attività professionale: I criteri per la loro attribuzione da parte dei provider sono fissati dalla Commissione Ecm. - Crediti triennali. Ci si rifà al modello europeo e statunitense: si prevede l’acquisizione di 50 crediti l’anno (150 nel triennio); l’idea è che il medico debba dedicare una settimana lavorativa (= 40 ore) l’anno all’aggiornamento professionale. - Mix pedagogico. Le diverse modalità pedagogiche sono oggetto di una lunga premessa in cui si sottolinea il vantaggio della formazione mescolata (“blended”), si loda l’autoapprendimento, si allude a forme di aggiornamento oggi non riconosciute valicabili ai fini Ecm, si includono i temi generali come managing, informatica e lingue tra quelli che possono contribuire al monte crediti di ogni professionista. Variegato anche l’elenco delle possibili tipologie: formazione residenziale; stage; gruppo di miglioramento; autoapprendimento (con o senza tutor), ecc. A decidere le quote percentuali dei crediti da acquisire per ciascun argomento o tipologia sarà la Commissione Ecm. - Paletti triennali. Il documento fissa provvisoriamente un tetto per le singole modalità e tipologie Ecm: il singolo professionista potrà acquisire fino al 20% dei crediti previsti nel triennio sui temi di interessi generali e fino al 35% tramite l’attività di docenza (stage, tutoring, pubblicazioni, ecc). I crediti acquisiti all’estero varranno il 50& di quelli assegnati dal provider straniero. - Anagrafi formative e registrazione crediti. Si prevedono anagrafi formative regionali e una nazionale tra loro interconnesse. Quella nazionale, gestita dal Cogeaps (Consorzio gestione anagrafica professioni sanitarie), che riunisce le Federazioni nazionali degli Ordini e dei Collegi e le associazioni dei professionisti coinvolti nel progetto di Ecm, contiene la registrazione complessiva dei crediti individuali. - Crediti acquisiti in Italia. La responsabilità della trasmissione dei crediti alle anagrafi è affidata al provider che gestisce l’evento formativo: l’attività rientra tra i requisiti di accreditamento dei provider; l’intera procedura sarà sottoposta a verifica dopo un anno di sperimentazione. - Crediti acquisiti all’estero. Alla comunicazione per via informatica sui crediti acquisiti all’estero, deve provvedere il singolo professionista. - Certificazione crediti. È l’atto conclusivo del percorso Ecm tenuto conto dei liberi professionisti che non operano per conto del Ssn. La certificazione riguarda la com- pleta verifica del dossier formativo del triennio: vi provvede l’Ordine, Collegio o associazione professionale territoriale di riferimento, su richiesta dell’interessato. L’operatore che per motivi di carattere eccezionale non ha rispettato l’obbligo formativo, può “riparare” entro l’anno successivo alla scadenza del triennio. FINANZIAMENTI & SPONSORIZZAZIONI - Risorse pubbliche. Ci sono da recuperare 85 milioni di euro (stima) versati all’Economia come contributo dei provider nel quinquennio sperimentale (ex art. 92, Fianziaria 2001): per il futuro si propone di mantenere l’esazione a vantaggio della Commissione Ecm, fissando un contributo minimo e massimo annuale tarato sul piano d’attività svolto. Gli importi, uniti a quelli versati all’Aifa dalle farmaceutiche in veste di sponsor, andranno a coprire i costi organizzativi dell’Ecm. - Risorse private. Teorema: «Ci sono, servono e vengono usate male»; di più «su tutto aleggia l’ombra del conflitto d’interessi». Soluzione: distinguere nettamente tra attività Ecm e convegnistica; crare organismi locali “collettori” di sponsorizzazioni da distribuire in modo trasparente nel rispettivo circuito Ecm; sviluppare la capacità di recuperare risorse anche da Fondazioni bancarie; enti di promozione; fondi Ue. - Sponsorizzazioni. Nella fase di avvio dell’Ecm sono state utuilizzatre come fonte propulsiva; la Commissione Ecm ha posto dei paletti (no all’organizzazione diretta di eventi Ecm da parte di produttori, distributori, venditori ecc. di farmaci e dispositivi; autocertificazioni sul conflitto d’interessi da parte di organizzatori e docenti). Ora serve una disciplina ad hoc per garantire trasparenza dei finanziamenti e fondi adeguati per i piani nazionale e regionali, nonché una nuova disciplina sul conflitto d’interessi. - Ambiti del conflitto d’interessi. In assenza di una definizione legislativa del conflitto in Ecm si individuano tre possibili ambiti a rischio: rapporti tra sponsor e provider; rapporti sponsor-docenti; rapporti sponsor-discenti. La disciplina raccolta e ordinata nel Codice farmaci (Digs 219/2006) non risolve tutti i dubbi del caso. Inoltre segnaliamo l’organizzazione del corso ECM che si terrà a Pavia. L’evento è curato dall’Università di Pavia, con il patrocinio di ANA e ANAP. I prossimi corsi ECM tenuti dall’ANAP saranno organizzati nel mese di ottobre 2007. Luoghi e date dei corsi: - 21 ottobre - Torino - 27 ottobre - Napoli - 28 ottobre - Catania 8 PROFESSIONE L’AUDIOPROTESISTA PRESENTAZIONE A CURA DEL PROF. EUGENIO MIRA audiologi e audioprotesisti, molti dei quali hanno partecipato alla stesura di tali linee guida, presenteranno e discuteranno alcuni dei loro aspetti più significativi: gli accertamenti clinici e strumentali in essere per un adeguato bilancio audiometrico sul paziente con problemi di udito, le caratteristiche tecniche delle protesi acustiche attualmente disponibili sul mercato, i ruoli reciproci del medico prescrittore, otorinolaringoiatra o audiologo e del tecnico audioprotesista nella guida alla scelta della protesi più adatta alle caratteristiche uditive, socioculturali ed economiche del paziente, gli aspetti burocratici e normativi che regolano la prescrizione ed il rimborso delle protesi acustiche in ambito regionale e nazionale, il counseling audioprotesico. Ai fini dell’ accreditamento ECM, alle relazioni faranno seguito una discussione collegiale, la presentazione di casi significativi, una serie di prove pratiche. Vi aspetto numerosi! Eugenio Mira In questi ultimi anni nel campo delle ipoacusie e della loro protesizzazione si sono verificate molteplici innovazioni che hanno profondamente modificato lo scenario tradizionale: maggior consapevolezza nei cittadini, soprattutto nei cittadini anziani, sempre più numerosi con l’allungamento dell’età della vita, della necessità di comunicare superando le limitazioni causate da una diminuzione di udito, rapida evoluzione tecnologica delle protesi acustiche, ulteriore professionalizzazione degli audioprotesisti, oggi riuniti in associazioni di categoria rappresentative a livello nazionale. Tutto questo ha peraltro fatto nascere una serie di problematiche nuove e da qui la necessità di una serie di regole di comportamento che si sono formalizzate nelle Linee Guida recentemente presentate al Congresso nazionale dalla Società Italiana di Otorinolaringoiatra (Lecce, maggio 2007). In questo Convegno, indirizzato a medici specialisti, tecnici audiometristi e audioprotesisti, funzionari del servizio sanitario nazionale, esperti otorinolaringoiatri, DATA Sabato 24 novembre 2007 LUOGO Pavia, Aula Clinica Pediatrica, Policlinico S Matteo TITOLO La protesizazzione acustica e le sue problematiche indicazione, scelta, prescrizione, applicazione, normativa, gestione TIPOLOGIA EVENTO Corso pratico finalizzato allo sviluppo continuo professionale DESTINATARI n. 40 Medici chirurghi - n. 40 Tecnici Audioprotesisti - n. 20 Tecnici Audiometrista COORDINATORE SCIENTIFICO Prof. Eugenio Mira, Ordinario di Otorinolaringoiatria Università di Pavia - Unità Operativa di Otorinolaringoiatria - Fondazione IRCCS Policlinico S Matteo - Pavia SPONSOR ANA Associazione Nazionale Audioprotesisti e ANAP Associazione Nazionale Audioprotesisti Professionali - Via Val d’Intelvi 3 - 20152 Milano ORGANIZZAZIONE LOCALE MdE Congressi Via S Giovanni in Borgo Pavia - Sig.ra Ninni Melzi (0382.302859) [email protected] PROGRAMMA DETTAGLIATO Orario 8.30 - 9.00 9.00 - 9.30 9.30 - 10.00 10.00 - 10.30 Relatori E. Mira C. Giordano A. Panigazzi D. Cuda 11.00 - 11.30 11.30 - 12.30 M. Marcato U. Ambrosetti M. Palestra C. Canovi Tutti 12.30 - 13.00 14.30 - 17.00 17.00 - 17.30 C. Canovi M. Marcato C. Canovi M. Marcato Contenuti Saluto delle autorità e introduzione al corso (B) Presentazione delle linee guida SIO in tema di protesizzazione acustica (B) Gli accertamenti clinico-strumentali per la prescrizione della protesi (B) La scelta della protesi, caso per caso (B) COFFEE BREAK La gestione del portatore di protesi acustica Il DM 332/99 Linee Guida applicative in audioprotesi. Ratio della norma e percorso assistenziale Conclusione I sessione (D) PRANZO Esercitazioni pratiche sui percorsi normativi (H) Questionari (L) 9 PROFESSIONE L’AUDIOPROTESISTA > Il ruolo dell’Audioprotesista e le nuove linee guida in materia di protesizzazione. Questi alcuni dei punti fondamentali trattati a Lecce e ripercorsi da 4 illustri cattedratici e dal presidente Gruppioni < Dal Congresso Sio di Lecce gli interventi dei cattedratici e del presidente ANAP nuovo “curricula” il candidato ideale in audioprotesi, “obbligato” ad esprimere, rispetto al recente passato, una nuova “miscela delle competenze”. La nuova “miscela” comprende, naturalmente, una maturità politica adeguata a dialogare con le istituzioni pubbliche, con i medici specialisti e i vertici delle società scientifiche, con gli ordini e le associazioni professionali sanitarie. Dal dialogo e dai percorsi di lavoro in comune intrapresi con tutte figure sanitarie e in particolare con la classe medica specialistica, dal reciproco rispetto dei compiti e delle responsabilità proprie si è sviluppata una collaborazione tecnico-scientifica, “alla pari”, che ha già dato ottimi frutti, ma il cui vero potenziale è ancora tutto in divenire. Intanto vanno sottolineate le decine di corsi ECM per medici e tecnici in cui ogni figura medico-sanitaria è docente della propria materia o, per entrare più nello specifico dell’ultimo evento, le “Linee guida in tema di protesizzazione acustica dei pazienti affetti da ipoacusia non rimediabile con la terapia medica e/o chirurgica”. Queste linee, presentate dal Prof. Carlo Giordano, che ha annunciato che è prossimo alla conclusione anche il “Progetto INAIL” anch’esso portato avanti in comune e i vari Incontri Monotematici Sio in cui ANAP era ufficialmente coinvolta, tecnicamente e professionalmente segnano una svolta per l’intrinseco significato politico reso possibile dalla collaborazione rispettosa dei ruoli e delle reciproche competenze nel segno della linea avviata con Siaf e Sio al Congresso ANAP 2005 di Rimini. di Gianni Gruppioni Presidente ANAP Un “fil rouge” lega il congresso ANAP di Rimini 2005 al Congresso SIO 2007 di Lecce e il prossimo Congresso SIAF che si svolge a Ferrara i primi di settembre. Il profondo mutamento, irreversibile e concreto che sta maturando a ritmo sempre più veloce nel comparto audioprotesico è il risultato di un processo di importanza cruciale partito con il riconoscimento del profilo sanitario, la formazione in ambito universitario, il titolo abilitante obbligatorio per svolgere la professione in completa autonomia e conseguente responsabilità, ecc.. Può darsi che per inguaribili scettici questa sia la luna nel pozzo, sta di fatto, invece, che sono tutti oneri che la stragrande maggioranza degli audioprotesisti e delle aziende hanno preso molto sul serio. E i risultati si vedono, eccome. Se si mettesse a confronto una “tac” del nostro contesto anche di soli cinque anni fa con una di oggi, poco o nulla sarebbe sovrapponibile, a cominciare dall’audioprotesista che è nei suoi atti professionali sempre meno “venditore” e sempre più “tecnico”, protagonista riconosciuto e idoneo a correggere le deprivazioni uditive. Molteplici sono le condizioni, mercato - tecnologia digitale, demografia, competenza, utente, ecc. - che hanno contribuito e spinto verso un nuovo profilo e un di Carlo Giordano professore ordinario di Otorinolaringoiatria, direttore I° Cattedra ORL dell’Università degli studi di Torino Come sta cambiando il ruolo dell’Audioprotesista e quali sono le nuove linee guida in tema di protesizzazione acustica. Questi alcuni dei temi principali trattati nel corso del 94esimo Congresso nazionale della Società Italiana di ORL, che si è svolto lo scorso mese di maggio a Lecce. Innanzitutto occorre ripercorrere il percorso innovativo che ha trasformato in questi ultimi anni la figura professionale dell’Audioprotesista, all’inizio nato come un commerciante di protesi acustiche, e ora diventato un vero e proprio specialista con tanto di laurea. Nel corso del Sio di Lecce, inoltre, fondamentale è stato il passaggio che ha visto la presentazione delle nuove Linee guida in tema di protesizzazione acustica, attraverso la stesura del primo 10 PROFESSIONE L’AUDIOPROTESISTA documento in Italia che tratta in modo specifico tali problematiche. La necessità di questo documento nasce dall’esigenza di trovare un percorso condiviso in materia di protesizzazione acustica. E ora un po’ di dati. Nel 2001 nel mondo c’erano 250 milioni di persone sorde, un dato che secondo le stime, arriverà a toccare i 600 milioni nel 2015. Cifre allarmanti anche in Italia, dove il 50 per cento della popolazione ha avuto problemi di udito e il 22 per cento dichiara di non aver un udito normale. I dati sono stati resi noti nel 2002 dal Ministero della Salute. Ora ecco l’importanza del nuovo documento sottoscritto a Lecce. È fondamentale codificare un percorso di lavoro comune tra specialisti ORL e audioprotesisti, per una più efficace rimediazione. In Italia i numeri dicono che il 26% della popolazione ricorre a cure medicoprotesiche, sul 34%, pur avendone necessità, la terapia non viene attuata, mentre il 40% non fa ricorso alla terapia protesica. Solo il 26% si fa curare. Infine, all’interno delle Linee guida italiane, stabilite nel corso del Congresso di Lecce, particolare importanza è da attribuire al progetto destinato all’Inail, Istituto nazionale per gli infortuni sul lavoro. Si è parlato infatti di protesizzazione acustica per i lavoratori affetti da ipoacusia professionale “da rumore”. Questo tipo di patologia si rimedia esclusivamente con la protesizzazione che può essere adottata anche per deficit modesti. Da sottolineare l’importanza strategica e operativa della nascita del progetto Inail, prima linea guida realizzata in Italia sul tema dell’assistenza protesica nei confronti dei lavoratori affetti da ipoacusia professionale. Il documento ha lo scopo di regolamentare e uniformare l’intervento dell’Istituto nazionale per gli infortuni sul lavoro, che per legge è tenuto a fornire le protesi acustiche ai dipendenti colpiti da sordità dovuta alle condizioni dell’ambiente lavorativo. Con questa linea guida, l’Inail provvederà all’applicazione di una metodologia corretta e uguale per tutti sia dal punto di vista diagnostico, che da quello prescrittivo, al fine di migliorare la gestione delle protesi. Da parte sua, il lavoratore sarà seguito e assistito anche dopo la prima applicazione, con una spesa che prevede una nuova uniformità dei costi sanitari, sostenuti dall’Inail stesso. di Delfo Casolino direttore Unità operativa azienda Usl di Ravenna, vicepresidente SIO Le professioni sanitarie (non solo mediche) stanno cambiando ad una velocità inimmaginabile. Come per molte altre attività il motore del cambiamento non è rappresentato dalle riforme (che anzi procedono tra difficoltà e contraddizioni) bensì dal fatto che il mercato lo impone e perché muta il contesto in cui si muovono gli operatori. Questo fenomeno ineluttabile si sta verificando non solo in Italia, ma nell’intera Europa. Prima degli Anni ’80 la professione medica aveva, sull’intero settore sanitario, una posizione caratterizzata da dominanza professionale, gerarchica, funzionale, scientifica ed istituzionale. Tale situazione si modifica sostanzialmente a partire dagli anni ’80 grazie soprattutto al verificarsi di rilevanti mutamenti istituzionali quali la creazione di nuovi percorsi formativi delle Università nelle Specialità Mediche, l’approvazione di differenti “profili e professioni sanitarie”, l’abolizione dei mansionari per Infermieri, Ostetriche e Tecnici di Radiologia e l’istituzione della Dirigenza anche per le professioni sanitarie non mediche. La definizione di professioni sanitarie “non mediche” viene introdotta per sostituire l’appellativo “ausiliarie”, e per distinguerle dalle professioni sanitarie mediche. Tale denominazione, sia pur criticabile, rimane tuttora la più appropriata fin quando non ne sarà proposta un’altra sufficientemente sintetica e onnicomprensiva. Si potrebbe pensare che il proliferare delle professioni sia conseguenza della crescente multiformità del lavoro sanitario, in realtà dipende invece da variabili (difficilmente prevedibili e controllabili) del mercato del servizio sanitario che hanno portato recentemente, ad esempio, ad una notevole “richiesta” di Logopedisti ed Audioprotesisti per il recupero dei pazienti sordomuti, oppure di Igienisti dentali per la prevenzione nelle scuole con conseguente aumento progressivo delle domande per accedere ai corsi di laurea. La prima delle importanti riforme che hanno interessato negli anni novanta il sistema sanitario italiano, riguarda 11 PROFESSIONE L’AUDIOPROTESISTA il passaggio graduale da un sistema di formazione non omogeneo e diversificato, ad un sistema di formazione inquadrato all’interno dell’Università (Legge 19 novembre 1990, n. 341- in Gazz. Uff., 23 novembre 1990, n. 274- Riforma degli ordinamenti didattici universitari) introducendo il corso di diploma universitario di durata non inferiore a due anni e non superiore a tre. Il corso di Laurea specialistica, che per le professioni sanitarie non mediche è stato introdotto con la legge 10 agosto 2000, n. 251, persegue l’obiettivo di fornire allo studente una formazione di livello avanzato per l’esercizio di attività di elevata qualificazione in ambiti specifici (Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonchè della professione ostetrica). Il diploma di Laurea diventa titolo per esercitare un qualsivoglia tipo di professione sanitaria non medica ed i corsi sono attivati dalle facoltà di Medicina e Chirurgia. L’ulteriore evoluzione dello status giuridico delle professioni sanitarie si realizza con la Legge 1 febbraio 2006 riguardante “Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione e delega al Governo per l’istituzione dei relativi ordini professionali”. Una delle figure maggiormente interessate da questi cambiamenti nelle professioni sanitarie è il tecnico Audioprotesista; come definito nello statuto dell’ANAP (Associazione Nazionale Audioprotesisti Professionali) egli rappresenta l’operatore sanitario che, in possesso dei requisiti previsti dalla normativa vigente, esercita la propria professione al servizio del soggetto ipoacusico. L’operato del Tecnico Audioprotesista si realizza attraverso interventi specifici autonomi e responsabili, di natura preventiva, tecnico-riabilitativa e relazionale. Sono atti propri di tale professione la scelta, la fornitura, l’adattamento ed il controllo degli ausili uditivi che prevengono o suppliscono la disabilità uditiva nonché l’educazione protesica dell’ipoacusico, il controllo di una efficace applicazione e la manutenzione dei dispositivi erogati; in tutti questi processi egli agisce in sinergia con lo specialista Otorino e/o Audiologo. A testimonianza del ruolo sempre più significativo e strutturato all’interno del servizio sanitario si deve sottolineare anche l’introduzione dei crediti per la formazione continua ECM, obbligatori anche nelle professioni sanitarie non mediche. Ad esempio nel primo quinquennio (2002-2006) per la figura dell’audioprotesista il numero di crediti complessivi da raggiungere è stato fissato in ben 120 punti. L’Audioprotesista assume quindi un ruolo sempre più rilevante nell’approccio sanitario ad una deprivazione sensoriale tanto invalidante come l’ipoacusia, specie se si considera il numero sempre crescente di anziani, la necessità di protesizzare i bambini ipoacusici fin dalla più tenera età ed il tumultuoso progredire delle tecnologie. In definitiva possiamo affermare che la problematica del rapporto fra figure professionali mediche e non mediche ha a tuttora molte sfaccettature sia di ordine professionale che organizzativo. Su entrambe le questioni, come accennato, sono molte le novità ed ancora notevoli le resistenze. Da un lato, fermo restando il caposaldo della “potestà medica della cura” (ancora oggi punto centrale del rapporto medico-paziente), è indispensabile la collaborazione esperta di molte figure professionali, nel caso specifico dell’Audiometrista del Logopedista e dell’Audioprotesista; dall’altro è opportuno un radicale cambiamento dei percorsi diagnostico-terapeutici (che adatti l’organizzazione all’utenza e non viceversa) nel rispetto dei nuovi compiti e delle nuove responsabilità delle professioni sanitarie non mediche, come peraltro già inizia ad avvenire con il cosiddetto “triage” infermieristico. di Michele De Benedetto primario Unità operativa di Otorinolaringoiatria Ospedale “V. Fazzi” di Lecce In occasione del 94° Congresso Nazionale della Società Italiana di Otorinolaringoiatria (S.I.O.) che si è tenuto a Lecce dl 23 al 26 maggio 2007, si è ulteriormente rafforzato il rapporto collaborativo tra la SIO e gli Audioprotesisti attraverso una serie di iniziative scientifiche. Hanno riscosso notevole successo sia in termini di partecipazione che di gradimento i corsi monotematici tenutisi nella giornata di mercoledì 23 settembre nell’ambito dei quali erano stati previsti dei percorsi comuni per specialisti ORL e Audioprotesisti su argomenti di comune interesse, tra i quali: valutazione e management del bambino ipoacusico, la prescrizione delle protesi acustiche (perché, dove, chi, quanto costa), impianti cocleari (indicazioni chirurgiche e risultati), tecniche di esecuzione e refertazione di esami strumentali per la diagnosi di deficit uditivi sia nell’adulto che in età 13 PROFESSIONE L’AUDIOPROTESISTA pediatrica. Altrettanto interesse hanno suscitato le interviste in cui 2 o 3 relatori, nelle vesti rispettivamente di intervistatore e intervistato, dibattevano su problematiche sempre di comune interesse in maniera molto discorsiva, portando il contributo delle proprie personali esperienze nel settore. Altri momenti di significativa aggregazione si sono avuti per la presentazione delle linee guida della SIO sulla protesizzazione acustica e quando si è affrontato il problema della sordità infantile, specialmente per gli aspetti inerenti alla diagnosi precoce e alla terapia riabilitativa. L’aspetto che a mio parere merita di essere maggiormente enfatizzato è la volontà sia della SIO che dell’Associazione degli Audioprotesisti di percorrere un iter comune di aggiornamento professionale continuo che coinvolga sempre più capillarmente tutto il territorio nazionale, per omogeneizzare l’operatività, le strategie e gli obiettivi del proprio agire, nell’interesse finale del paziente a cui solo attraverso una sempre maggiore unione delle singole sinergie si possono garantire migliori risultati nella terapia della sordità. L’augurio mio personale è che anche nel prossimo futuro, sia in ambito SIO che in ambito ANAP, si continui a lavorare con lo stesso spirito collaborativo già messo in atto in tante iniziative comuni. Le belle affermazioni di principio rimangono tali se non si riesce a trasferire attivamente sul territorio, che è l’unica vera sede dove si presentano i problemi, una modalità operativa che sempre di più deve vedere uniti lo specialista ORL e l’Audioprotesista. gioco l’audioprotesista che affianca il medico, apportando il suo aiuto specialistico, in materia di protesi e tecnologie applicative. In questi ultimi anni, infatti, la tecnologia e la meccanica delle protesi ha fatto passi da gigante, che l’audioprotesista, forte della sua esperienza sul campo, può di caso in caso applicare alla cura dei pazienti. Gli apparecchi acustici, infatti, nascono come “amplificatori”, in grado di aumentare o avvicinare la sporgenza del suono. Oggi invece la tecnologia ha permesso di diversificare le protesi acustiche a seconda delle diverse ipoacusie, permettendo agli apparecchi di adeguare la propria curva di ipoacusia a quella di ciascun paziente. Quindi, una volta effettuata la curva audiometria, l’apparecchio è in grado di appianare solo una specifica mancanza in una specifica frequenza. Rimane comunque il problema psicologico e sociale legato all’applicazione delle protesi acustiche. Nonostante le nuove micro-tecnologie consentano ormai di avere a disposizione protesi sempre più piccole e dalla “carrozzeria” leggera, molti pazienti affetti da ipoacusia non riescono ancora a superare una sorta di vergogna nell’indossare l’apparecchio. Il problema in Italia assume proporzioni preoccupanti, se si pensa che il 30 per cento delle persone che hanno problemi di udito, non ricorre a nessun tipo di cura specifica. Addirittura i dati parlano di un 10 per cento di pazienti che pur avendo acquistato la protesi, non ne fa uso. È importante sottolineare come questa tendenza a sottovalutare il problema, abbia delle importanti ripercussioni anche sul piano economico. Studi americani hanno calcolato che un soggetto affetto da problemi uditivi costa allo stato in media nella sua vita, circa 300mila dollari. Cifra che aumenta del 10% se tale soggetto è affetto da ipoacusia dalla nascita. Ora è facile capire come l’applicazione di un apparecchio acustico venga a costare molto meno. Per questo l’intenzione generale su cui stiamo lavorando è quella di invertire questa tendenza, abbassando nettamente l’età dei pazienti ai quali consigliare l’uso degli apparecchi, iniziando a protesizzare anche le sordità medie, che in passato venivano trascurate. Tutti argomenti, questi appena citati, che verranno ripresi e discussi nel prossimo Congresso nazionale della Società italiana di Audiologia, in programma nel mese di settembre a Ferrara. Oltre ai congressi, importante è soprattutto l’azione quotidiana dell’Anap che favorisce i corsi Ecm, fondamentali per uno scambio di opinioni e pareri tecnici tra gli audioprotesisti e i docenti otorinolaringoiatri. ■ di Desiderio Passali presidente della Federazione internazionale delle Società di Orl Una nuova e più proficua collaborazione tra il medico otorino e l’audioprotesista, non più visto come semplice venditore di protesi acustiche, ma finalmente riconosciuto come figura professionale altamente qualificata, un laureato che ottiene il proprio riconoscimento al termine di un complicato corso di studi e innumerevoli corsi di specializzazione. Questa la prima, importantissima novità emersa nel corso del 94° Congresso Sio di Lecce, in cui medici e audioprotesisti hanno lavorato insieme per mettere in piedi un nuovo percorso comune che li vede impegnati fianco a fianco nella cura dei pazienti affetti da ipoacusia. In questa nuova ottica collaborativa, al medico rimane il ruolo fondamentale della formulazione delle diagnosi. Nei casi in cui viene stabilito che il paziente non necessita di un’operazione, allora entra in 15 EUROPA L’AUDIOPROTESISTA > Apertura del mercato del lavoro e libera circolazione dei professionisti all'interno dell'Ue. Le nuove prospettive introdotte dalla Direttiva sul riconoscimento delle qualifiche professionali < Italia-Europa, intervista agli onorevoli Zappalà e Lamdsdorff Intervista all’onorevole Stefano Zappalà (Relatore del testo di direttiva) Quali sono gli aspetti cruciali della direttiva sul riconoscimento delle qualifiche professionali da Lei portata a buon fine? Questa direttiva che è vincolante per tutti gli stati membri, armonizza e disciplina la libera circolazione dei professionisti all’interno dell’Unione Europea. Pone dunque delle regole di base fondamentali che vanno rispettate da parte degli stati membri. La valenza della direttiva è dovuta al fatto che un professionista deve avere un minimo di preparazione culturale e di formazione (poiché in base ai trattati è dovere degli stati garantire i cittadini). In questo contesto poi è necessario che ci sia un organismo nei singoli stati membri che autorizzi l’esercizio della professione e uno che controlli tale esercizio. Se un cittadino di uno stato membro vuole venire ad esercitare in Italia sarà facilitato? Chiunque eserciti un’attività professionale in uno degli stati membri dell’Unione Europea ed è dunque autorizzato da quello stato, può esercitare la stessa attività in qualunque stato membro senza particolari problemi. Nel caso vi siamo differenze fra le prestazioni autorizzate nel proprio paese d’origine rispetto allo stato membro ospitante, la nazione d’arrivo esaminate le documentazioni può richiedere le opportune integrazioni. Come operano gli organi di controlli di cui lei parlava prima? Gli organi di controllo di cui parlavo prima attualmente sono il governo, che ha poi delegato le sue funzioni agli ordini o ai collegi per alcune attività professionali. Bisogna poi sottolineare che ordini e collegi non operano in modo estemporaneo ma in base a norme di legge dello stato. In Italia, ma anche in altri paesi europei, si percepisce una certa paura verso iniziative volte all’apertura del mercato del lavoro. Lei ha colto questi timori? di Federico Grandesso Giornalista Ognuno di noi non è mai portato a ragionare in senso generale, ma solo in senso particolare, in linea di principio tutto ciò che è novità mette sempre in apprensione, però è anche vero che l’Europa c’è ed è una realtà che esiste da 50 anni. Il vero punto è che l’Europa deve essere considerata una volta per tutte come uno stato unico. Capisco che tutte le novità possano creare timori, ma sono preoccupazioni irrilevanti perché ciò è necessario per l’attuazione del mercato unico. Ci sono molte preoccupazioni sia nei soggetti inscritti alle professioni regolamentate e sia dalle professioni nascenti, ma il dovere del legislatore è di fare le leggi per tutti e non per qualcuno. Questa direttiva colma probabilmente anche un deficit di personale nel comparto della sanità. Era questo uno degli scopi del provvedimento? RB & Partners, è una società di consulenza in Affari europei e internazionali con sede a Bruxelles. Lo Studio RB&P si propone inoltre come punto di riferimento per le attività di supporto a progetti su scala internazionale. L’ubicazione dello studio che ha sede presso il centro della stampa internazionale permette altresì di promuovere tramite campagne di comunicazione la visibilità internazionale dei nostri clienti. 17 EUROPA L’AUDIOPROTESISTA Inizialmente non era una direttiva nata per favorire alcuni paesi, ma evidentemente risolve parecchie esigenze di molti stati membri. Bisogna poi chiarire che il mondo della sanità riguarda un diritto primario, cioè il diritto alla cura per tutti i cittadini. In passato vi era solo il medico generalista, ora invece le specialità mediche sono moltissime e sono anche in aumento. Ad esempio una volta il chirurgo generale copriva tutto, mentre invece ora non è più così. Tutti abbiamo dunque bisogno di nuovi accessi perchè si va verso un’epoca di alta specializzazione. Dopo l’entrata in vigore a ottobre di questo provvedimento, avete previsto forme di integrazione postu- me della norma? C’era stata l’esigenza in passato, con l’avvento del trattato di Schengen, di attuare misure per alcune professioni. Adesso con questa direttiva in un unico contesto legislativo abbiamo riscritto le regole per tutti. Per il momento non penso ci saranno esigenze ulteriori, abbiamo però bisogno di vedere l’impatto all’interno dei singoli stati membri. Ci sarà a questo proposito una clausola di revisione, cioè 3 anni di applicazione e poi eventualmente, su suggerimento della Commissione, la possibilità di poter rivedere qualche parte della norma o integrarla. Alla fine vorrei che questa fosse una legge dinamica suscettibile di miglioramenti. Intervista all’onorevole Alexander Lambsdorff può essere utile. Ancora una volta sarà poi il potere esecutivo, e cioè la commissione, a dover mettere in opera in maniera efficace questo processo. In Italia vi sono forti preoccupazioni riguardo l’arrivo di lavoratori provenienti dai paesi neo-comunitari. Lei nota in Germania un fenomeno simile? Anche in Germania i professionisti sono preoccupati per l’arrivo di lavoratori dai paesi membri appena entrati. Quello che posso dire è che questa è una paura irrazionale, perchè sia l’Italia che la Germania sono praticamente a crescita zero e questo porrà dei problemi a livello di tasse e pensioni. Ci possono essere dei settori dove la competizione aumenterà, ma per la società in generale e il servizio di previdenza sociale, sia in Italia che in Germania, l’immigrazione è una necessità. Nel caso poi vi siano professionisti provenienti da paesi con un’offerta formativa insufficiente, penso che non sarà un problema per questi lavoratori integrarsi nel nuovo sistema formativo. È profondamente irresponsabile da parte di alcuni politici, spaventare l’opinione pubblica, anche perchè stiamo parlando di lavoratori provenienti da paesi membri dell’Unione europea. Inoltre credo che anche in Germania si avrà un impatto positivo, perché si andrà ad eliminare un deficit di personale. Questa norma risolve da sola tutti i problemi dei vecchi provvedimenti? Si tratta di una direttiva, non di un regolamento. Dunque c’è la necessità che venga implementata in maniera corretta sia dai paesi membri, che dalle associazioni di cate- (Vicepresidente Commissione Parlamentare Mercato Unico e Protezione dei Consumatori) Mi sembra molto interessante la creazione di questo sistema composto da piattaforme e che vedrà finalmente possibile una concertazione a livello europeo. Mettere assieme tutti gli ordini professionali a livello europeo in queste piattaforme è forse uno degli elementi più importanti della direttiva. Una volta che si ha la certezza che quello che questi professionisti hanno imparato corrisponde ai bisogni del mercato e raggiunge il livello di specializzazione richiesto dagli stati membri, si attua dunque una perfetta mobilità nel mercato interno dell’Unione. Spetta poi alla Commissione Europea come potere esecutivo di implementare il progetto delle piattaforme. La mia speranza è che vi sia la più ampia partecipazione possibile da parte delle associazioni di categoria, perché anche da questo dipende il successo della direttiva. Altro punto importante mi sembra poi la creazione di una vera e propria carta d’identità del professionista. Penso che questa nuova tessera renderà più facile lo spostamento del professionista. Non tutti ne avranno bisogno, ma se ci si vuole spostare in un altro paese membro 18 EUROPA L’AUDIOPROTESISTA anche un fattore di arricchimento il non rimanere legato a un solo pensiero in materia. Come esponente politico in Germania, quale sarà secondo Lei il risultato positivo più evidente di questa direttiva? Grazie a questo nuovo sistema di riconoscimento delle qualifiche professionali, prevedo che in Germania avremo un aumento della fiducia nei confronti dei professionisti provenienti dagli altri stati membri. ■ goria. Questo faciliterà gli spostamenti e di conseguenza apporterà degli elementi positivi alla nostra economia. Si è parlato dal punto di vista medico di un codice europeo di deontologia. Cosa ne pensa? Il problema della deontologia è soprattutto culturale, non penso che i politici debbano impegnarsi a trovare un codice europeo in materia. Se un professionista si sposta in un altro stato membro indirettamente accetta il codice deontologico di quel paese e penso che sia La direttiva “Riconoscimento delle Qualifiche Professionali” adottata il 7 settembre 2005 consolida e modernizza le regole che governano oggi il riconoscimento delle qualifiche professionali. Il 20 ottobre 2007, al termine del periodo di trasposizione, questa direttiva rimpiazzarà le 15 direttive esistenti in questa materia. La Commissione Europea intende istituire un sistema molto trasparente e flessibile al fine di evitare critiche, la Commissione non intende nominare direttamente i rappresentanti. Il suo ruolo dovrebbe essere piuttosto quello di organizzare la possibilità per le professioni di nominarli loro stessi e di presentare posizioni unificate. Sarà molto importante presentare punti di vista unici cercando da parte delle professioni di parlare con una unica voce così da non trasformare i gruppi di lavoro quale sede di dibattiti interni. A seconda degli argomenti la rappresentanza delle professioni potrebbe variare ma, una volta deciso, la stessa rappresentanza dovrebbe essere mantenuta fino al termine del mandato dei gruppi di lavoro. Le professioni sono incoraggiate a sviluppare carte professionali. L’iniziativa dovrebbe partire dalle professioni. Essendo lo sviluppo di tali carte presumibilmente molto costoso per la professione medica, prima di lanciare questo processo ci dovrebbe essere il riconoscimento ufficiale del loro valore da parte della Commissione Europea. Gli avvocati hanno carte professionali a livello europeo e la loro esperienza potrebbe essere utile come modello. I dati inseriti nelle carte professionali potrebbero rimpiazzare quelli richiesti dalle autorità competenti degli stati ospiti. La direttiva prevede tre possibili percorsi per il riconoscimento delle professioni. Il primo è il riconoscimento dei titoli sulla base della formazione già acquisita. Qui vengono stabiliti cinque livelli di qualificazione, che descrivono la formazione e che vanno dalla certificazione di una formazione scolastica generale di primo e di secondo grado fino ad un diploma universitario, che attesti un ciclo di studi accademici di almeno quattro anni concluso con successo. Il Paese di accoglienza può subordinare il riconoscimento all’assolvimento di una misura di compensazione -prova attitudinale o tirocinio di adattamento - se la formazione è inferiore di un anno a quella richiesta nel Paese di accoglienza oppure i contenuti della formazione professionale sono sostanzialmente differenti, se ad esempio sono richieste attività che nel Paese d’origine non esistono nella professione corrispondente. In questo caso, la proposta di direttiva prevede la possibilità per le associazioni professionali di stabilire piattaforme comuni, con le quali definire gli standard intesi a garantire un livello adeguato delle qualifiche. Il secondo percorso passa unicamente attraverso l’esperienza lavorativa. Qui vi sono due gruppi di professioni (che sono definiti sulla base della classificazione statistica ISIC - International Standard Classification of All Economic 19 Activities). Il primo gruppo raccoglie in linea generale le classiche professioni dell’industria, dell’edilizia e dell’artigianato. In questo gruppo i lavoratori dipendenti devono dimostrare una formazione di almeno tre anni e un’esperienza professionale di cinque anni. I lavoratori autonomi hanno bisogno di un’esperienza professionale di sei anni, il periodo di formazione non è quantificato. Nel secondo gruppo sono contemplate le prestazioni di servizio del commercio, della ristorazione e del settore alberghiero, degli istituti di credito o campi simili. Il periodo di formazione non dovrà più essere quantificato. Il presupposto per il riconoscimento della qualifica professionale sarà un’esperienza di lavoro triennale a tempo pieno, sia per lavoratori autonomi, sia per dipendenti. La terza possibilità per il riconoscimento delle qualifiche professionali riguarda i medici, i veterinari, gli infermieri, le ostetriche, i farmacisti e gli architetti. Per queste professioni sono definiti criteri di contenuto delle conoscenze e delle attitudini -ripresi in parte dalle direttive esistenti - che comportano il riconoscimento automatico delle qualifiche. La procedura prevede che l’autorità competente del Paese membro decida sulla domanda di riconoscimento della qualifica entro tre mesi. Contro il rifiuto si può ricorrere nell’ambito della giurisdizione nazionale. SCIENZA L’AUDIOPROTESISTA > Adattamento sensoriale e "acclimatazione". Come cambiano dopo 5-6 settimane le prestazioni uditive nei pazienti ipoacusici protesizzati per la prima volta < Prima protesizzazione nell’adulto: INTRODUZIONE Lo scopo di questo lavoro era di valutare le variazioni delle prestazioni uditive e del beneficio soggettivo che pazienti ipoacusici protesizzati per la prima volta potevano sperimentare dopo 5-6 settimane. Entro tale periodo dovrebbero intervenire dei fenomeni di adattamento sensoriale che prendono il nome di acclimatazione. Si attribuisce all’acclimatazione un miglioramento delle prestazioni uditive che avviene nel tempo, dipendente dalla maggiore informazione acustica cui un soggetto può accedere. Tale miglioramento non comprende quello dovuto ad uno specifico allenamento o alla riabilitazione. Non si sa come ed in che misura contribuiscano all’acclimatazione fenomeni di semplice e rapido adattamento sensoriale o fenomeni più complessi di plasticità e riorganizzazione del sistema uditivo centrale. Infatti, esiste anche una notevole controversia sull’esistenza o meno dell’acclimatazione: in alcuni studi essa viene dimostrata, in altri viene negata. Humes e coll (2002) in uno studio esteso a 134 soggetti, esaminati a 1 mese, 6 mesi, 12 mesi dal fitting non trovano significative differenze nel beneficio, né individualmente né come gruppo. I punteggi del questionario “Hearing Aids Performance Inventory” (HAPI) dopo 612 mesi risultano anche peggiori rispetto ai punteggi dopo 1 mese. Munro e Lutman (2003) dopo 12 settimane dal fitting hanno mostrato un miglioramento della intelligibilità, ma in uno studio successivo (2004) il beneficio protesico valutato con il questionario “Glasgow Hearing Aid Benefit Profile” (GHABP) risulta solo lievemente migliorato entro i primi 3 mesi d’uso. Nabeleck e coll, (2004) hanno studiato un nuovo parametro, detto “livello di rumorosità accettabile”, cioè la differenza in dB fra il livello di conforto per il parlato ed il livello di rumore accettabile per poter seguire il parlato. Tale parametro, analogamente ad altri punteggi di percezione nel rumore, valutato in 50 soggetti esperti o primi utilizzatori di protesi, non ha dimostrato cambiamenti significativi nel tempo. Al contrario, Reber e Kompis (2005) esaminando soggetti alla prima protesizzazione, fra 2 settimane e 6 mesi dopo il fitting hanno trovato significativi miglioramenti della intelligibilità verbale. L’acclimatazione, se esiste, sembra quindi un fenomeno difficilmente quantizzabile, la cui verifica probabilmen- beneficio e guadagno funzionale nel medio termine S. Prosser, E. Boccafogli Audiologia e Foniatria, Università di Ferrara te richiede valutazioni multidimensionali. Il nostro lavoro ha preso in considerazione le modificazioni postfitting del guadagno funzionale e del beneficio protesico soggettivo misurate in un gruppo di 10 soggetti, alla prima esperienza di protesizzazione acustica. Per le misure si è ricorso a due strumenti: un questionario ed una batteria di test audiometrici comportamentali. MATERIALI E METODI Soggetti Dieci soggetti con ipoacusia bilaterale di tipo neurosensoriale di vario grado, cinque uomini e cinque donne, con età media di 69 anni (34-85), privi di precedente esperienza con protesi acustiche. Protesizzazione Tutte le protesi erano regolate per mezzo dei relativi software. Piccole, ma non sostanziali modifiche di regolazione sono state introdotte entro sei settimane dal primo fitting, per lo più si trattava di piccoli aggiustamenti di guadagno e dell’accoppiamento. Durante questo periodo i soggetti utilizzavano l’apparecchio acusti- 23 SCIENZA L’AUDIOPROTESISTA diverse situazioni appartenenti ad uno stesso dominio sono state mediate. In tal modo il beneficio viene espresso con 4 numeri, ognuno dei quali si riferisce ad un dominio. Il questionario è stato somministrato anche a 10 soggetti normoudenti, di età uguale a quelli del campione esaminato Tali dati servivano come riferimento ai dati dei soggetti protesizzati. Guadagno funzionale: Tutti i test tonali e verbali sono stati eseguiti in cabina silente, 2m x 2 m. La sorgente sonora (cassa acustica) era posizionata frontalmente al soggetto ad 1m di distanza. Si sono valutate: a) le soglie audiometriche eseguite senza e con protesi acustiche, inviando toni puri modulati (“warbles”) di 500, 1000, 2000 e 4000 Hz; b) le soglie di percezione (SRT adattiva con passi di 2 dB e 7-8 reversal) inviando liste di frasi (GN-ReSound, 2000), in un sottofondo di rumore rosa a 50 e 65 dB SPL(A); c) la percentuale di intelligibilità per frasi rilevata a 10 dB al di sopra della SRT ottenuta nella prova adattiva con mascheramento a 50 dB SPL (A). co nella loro vita quotidiana per più di 7 ore al giorno. In 7 soggetti la protesi era bilaterale, in 3 monolaterale: quest’ultimi presentavano nell’orecchio controlaterale condizioni non trattabili con apparecchio acustico. Le protesi erano tutte di tipo digitale. Un soggetto aveva un modello endoaurale, 9 avevano un modello retroauricolare: di questi 7 con chiocciola personalizzata e 2 con chiocciola aperta (“open fitting”). Valutazioni Sono state eseguite in due sessioni: la prima (prova 1) a una settimana dalla consegna della protesi, la seconda (prova 2) dopo 4-6 settimane. In ogni sessione venivano compilato un questionario di beneficio protesico, ed i test di guadagno funzionale. Beneficio protesico: per valutare questa dimensione si è utilizzato il questionario APHAB (Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit (Cox & Alexander (1995)). Esso è costituito da ventiquattro domande che coprono 4 domini (Comunicazione in : ambienti relativamente silenziosi (E) ambienti riverberanti (RV); ambienti con rumore di fondo (BN); Fastidio per rumori forti (AV). Le domande sono poste due volte, relativamente all’ascolto senza protesi e con protesi. La differenza del punteggio è pertanto una stima del beneficio. Ogni domanda ha 7 riposte alternative, identificate con un punteggio (1-7). Per i calcoli statistici tali punteggi sono normalizzati a 100. I valori verso 100 indicano maggiore difficoltà, e viceversa. Per semplificare la lettura dei risultati del questionario, i punteggi ottenuti nelle sei RISULTATI La Fig. 1 riporta i punteggi percentuali medi (+1 d.s.) per i 4 domini indagati dal questionario, ed ottenuti dopo una settimana dal primo fitting protesico (prova 1), e dopo 4-6 settimane (prova 2). Per riferimento nei due grafici sono riportati i punteggi medi ottenuti dal campione di normoudenti. Fig. 1 Punteggi medi (+ 1 d.s.) APHAB dopo 1 settimana (prova 1) e 4-6 settimane (prova 2) dall’applicazione protesica. La terza colonna riporta i punteggi ottenuti dal camione di normoudenti. EC:ascolto in quiete, BN ascolto nel rumore, RV ascolto in ambienti riverberanti, AV fastidio ai suoni forti. 24 SCIENZA L’AUDIOPROTESISTA I punteggi verso il 100 mostrano difficoltà (per i primi tre domini) e fastidio per il quarto. Nelle risposte relative alla condizione senza protesi le maggiori difficoltà sono concentrate nelle situazioni di ascolto con rumore (BN) e in ambienti riverberanti (RV). L’utilizzo della protesi riduce significativamente le difficoltà d’ascolto, avvicinando notevolmente i punteggi a quelli tipici dei normoudenti. I tassi di fastidio ai suoni molto forti (AV) risultano contenuti anche con le protesi. La fig. 2 riporta le stime di beneficio (differenze senza - con protesi) ottenute nella prima prova e dopo 4-6 settimane. Si osserva un debole aumento del beneficio percepito nelle condizioni di rumore ( BN) e riverbero (RV), associato ad un debole incremento della fastidiosità per l’ascolto di rumori forti (AV). Un’analisi della varianza per misure ripetute, condotta con un disegno 4 domini x 2 prove (1-2) ha dimostrato che le variazioni dei punteggi nei vari domini non variano significativamente fra prova 1 e prova 2 (F=0,4, p=0,51). Fig. 2 Punteggi medi (± 1 d.s.) di beneficio protesico (differenze senza-con protesi) rilevato dopo una settimana (prova 1) e dopo 4-6 settimane dall’applicazione. seconda prova. Tale incremento, statisticamente non signicativo (t-Student, p=0,3) è probabilmente spiegabile con l’effetto delle piccole regolazioni nel guadagno e nell’accoppiamento introdotte nel corso del periodo. La Fig. 3 riporta le soglie medie per toni modulati in campo libero con e senza protesi, ottenute nella prima e nella seconda prova. Il guadagno mediato fra 0,5 e 4 kHz è risultato di 14 dB nella prima prova e di 16 dB nella Fig. 3 Soglie medie (barre= 1 d.s.) in campo libero con e senza protesi, rilevate a 1 settimana (prova 1) e a 4-6 settimane (prova 2 ) dall’applicazione. 25 SCIENZA L’AUDIOPROTESISTA migliore tolleranza alla rumorosità. Benchè di piccola entità, i tre test di audiometria vocale hanno dimostrato un miglioramento di prestazioni fra la prova ad una settimana e la prova a 4-6 settimane dall’applicazione. Un’analisi della varianza per misure ripetute, con un disegno 3 test x 2 ripetizioni (prova 1-2) ha confermato che la variazione è statisticamente significativa (F=0,5; p=0,023). La fig. 3 riporta le soglie medie di percezione (50% di intelligibilità) per frasi, ottenute rispettivamente con un rumore di fondo di 50 e 65 dB SPL(A), nelle due prove. Il grafico a destra riporta le percentuali di intelligibilità ottenute inviando una lista di frasi a 10 dB al di sopra della SRT con rumore a 50 dB SPL. Nelle prove con mascheramento una riduzione della SRT indica un miglioramento della prestazione, esprimendo una Fig. 4 Soglie medie di percezione (50% di intelligibilità) sotto mascheramento (“speech noise” 50 e 65 dB) ed intelligibilità (+ 1 d.s.) ottenute nella prova 1 e nella prova 2. CONCLUSIONE hanno dimostrato un miglioramento delle soglie di percezione ottenute in condizioni di bassa rumorosità (50 dB) e alta rumorosità (65 dB), rispetto alle prestazioni ottenute dopo una settimana. Ciò probabilmente riflette un progressivo aumento dell’efficienza dei processi che sovrintendono alla percezione dei segnali verbali contaminati da rumore. L’effetto non può essere spiegato dal miglioramento di 2 dB delle soglie amplificate, perché il rumore mascherante era in quasi tutti i soggetti inviato ad un’intensità superiore alla soglia con protesi. Inoltre, si dimostra un incremento della percentuale di intelligibilità assoluta per segnali mascherati presentati con un elevato rapporto segnale/rumore. Il significato del beneficio soggettivo ed il significato delle misure audiometriche non sono perfettamente correlati. I questionari di beneficio richiedono giudizi rispetto a varie condizioni d’ascolto sommariamente descritte, e in quanto tali, incorporano fattori estremamente soggettivi: per esempio l’identificazione della situazione prospettata può variare in funzione delle I risultati sovresposti si possono sintetizzare come segue. Beneficio: L’amplificazione dopo una settimana dall’applicazione protesica produce un beneficio significativo rispetto alle difficoltà percepite senza protesi. D’altra parte l’amplificazione aumenta il fastidio per i rumori forti, ma non in misura superiore a quello percepito dai normoudenti. I punteggi tendono a ravvicinarsi in modo considerevole a quelli del campione di riferimento normoacusico. Dopo sei settimane il beneficio rimane immutato per le situazioni d’ascolto facili, mentre tende a aumentare per le situazioni d’ascolto complesse e resta praticamente invariata la fastidiosità per i suoni forti. Guadagno funzionale: Il guadagno in campo libero misurato a 1 settimana è risultato mediamente di 14 dB come PTA (0,5-4 kHz) e di 16 dB a 4-6 settimane. I test di audiometria vocale eseguiti dopo 4-6 settimane, 26 SCIENZA L’AUDIOPROTESISTA ri hanno un valore informativo rispetto a come il paziente giudica personalmente l’insieme dell’intero processo di adattamento protesico. In questi giudizi intervengono fattori psicologici, aspetti che riguardano la relazione con l’audioprotesista, fattori commerciali, oltre ai fattori dipendenti strettamente dall’amplificazione fornita dall’apparecchio. D’altra parte tali giudizi sono indispensabili all’applicatore per poter valutare più completamente il suo operato. Infatti, se l’ultimo obbiettivo di una protesizzazione è il miglioramento della qualità della comunicazione, questo aspetto non può essere completamente rilevato dalle crude misure di guadagno funzionale. Quest’ultime tuttavia rimangono insostituibili per ottenere un riscontro degli effetti dell’amplificazione, e come abbiamo visto consentono di monitorare variazioni significative nel medio termine. Poiché l’applicare questionari e protocolli semplificati come quelli qui sperimentati richiede un tempo relativamente breve (circa mezz’ora) e strumentazioni relativamente semplici, sembra che l’utilizzo combinato di questi di indagine sia una procedura raccomandabile. ■ esperienze personali, il giudizio può variare secondo l’atteggiamento psicologico, oppure secondo il criterio con cui ogni soggetto valuta il rapporto costo/beneficio. A questo proposito si può notare che dopo un certo tempo il vantaggio ottenuto può essere sottovalutato rispetto alla spesa sostenuta. Inoltre il giudizio può variare nel tempo proprio per le condizioni di miglior ascolto che la protesi acustica permette. Se la persona può affrontare situazioni d’ascolto più complesse, è probabile che la sua richiesta di prestazioni tenda ad aumentare, e pertanto il beneficio percepito in quelle situazioni possa ridursi. Al contrario, i nostri dati sembrano confermare un aumento del beneficio percepito dopo 4-6 settimane. Questa osservazione non sembra dipendere da fattori extrauditivi, come ad esempio la soddisfazione rivolta alla procedura di protesizzazione, ma sembra dipendere da uno specifico effetto acusticouditivo. Infatti, la variazione migliorativa si nota solo nelle condizioni di ascolto difficile, mentre il beneficio rimane costante nelle condizioni di ascolto facile. Le valutazioni audiometriche sono basate su rilievi relativamente indipendenti dai fattori extra-uditivi. In particolare i test eseguiti, di ricerca della soglia di percezione vocale in condizioni di mascheramento con metodo adattivo, risultano sempre molto precisi nel rilevare anche piccole variazioni. Le SRT da noi rilevate sono caratterizzate da un elevato rapporto segnale/rumore, ma questo è un rilievo usuale nei soggetti affetti da ipoacusia neurosensoriale. È noto, infatti, che a parità di rumorosità, gli ipoacusici richiedono per raggiungere le stesse prestazioni del normoudente un rapporto segnale/rumore più favorevole di 8-10 dB (Plomp, 1978). Dai nostri dati emerge chiaramente un miglioramento della SRT fra il dato a 1 settimana ed il dato ottenuto a 4-6 settimane. Un analogo miglioramento è anche evidente quando si considera la percentuale di intelligibilità assoluta. Le percentuali di intelligibilità sono molto alte, e ciò esclude che l’amplificazione introduca gravi elementi di distorsione che potrebbero ridurre le prestazioni. In conclusione, da questi risultati sembra si possa confermare che la valutazione con questionari associata alle misure di guadagno funzionale può costituire un metodo per valutare l’acclimatazione. I risultati dei questiona- BIBLIOGRAFIA Cox RM, Alexander GC. The abbreviated profile of hearing aid benefit. Ear & Hear, 177-186 (1995) Gatehouse S. Rehabilitation: identification of needs, priorities and expectations, and the evaluation of benefit. Int J Audiol. .42:2 S77- 2S83 (2003) GN ReSound Italia: Audiometria vocale. Cotugno F, Prosser S, Turrini M..eds. GN ReSound Italia, (2000) Humes LE, Wilson DL, Barlow NN, Garner C. Changes in hearing-aid benefit following 1 or 2 years of hearing-aid use by older adults. J Speech Lang Hear Res., 45, 772-782 (2002) Munro KJ, Lutman ME. The effect of speech presentation level on measurement of auditory acclimatization to amplified speech. J Acoust Soc Am, 114, 484-495 (2003) Munro KJ, Lutman ME. Self-reported outcome in new hearing aid users over 24 week post-fitting period. Int. J. Audiol, 43, 555-562, (2004) Nabeleck AK, Tampas JW, Burchfield SB. Comparison of speech perception in backgraoiund noise with acceptance of backgraoun d noise in aided and unaided conditions. J Speech Lang Hear Res, 47,1001-1011, (2004) Plomp R Auditory handicap of hearing impaired and the limited benefit of hearing aids. J Acoust Soc Am 63, 533-549. .(1978) Reber MB, Kompis M., Acclimatization in first-time hearing aids users using three different fitting procedures. Auris Nasus Larynx 4, 345-351, (2005). 27 SCIENZA L’AUDIOPROTESISTA > Scopo dell’esperimento è valutare la qualità sonora della riproduzione di segnali reali, percepita per differenti modelli di apparecchi < Qualità sonora di differenti tecnologie audioprotesiche: proposta di una metodica per confronto Premessa La correzione del deficit uditivo tramite apparecchi acustici ha numerose variabili, soggettive e oggettive, che insieme possono concorrere a determinare l’efficacia della rimediazione protesica: - il tipo e la sede della lesione uditiva, - le caratteristiche acustiche dell’ambiente, - la natura della sorgente sonora, - le peculiarità dell’apparecchio acustico in uso, - le esigenze socio-relazionali dell’utilizzatore dell’apparecchio acustico. L’uomo è un animale sociale, perciò la necessità di interagire verbalmente con i propri simili è un’esigenza innata e fondamentale per la propria qualità di vita. L’uomo vive, lavora, si diverte e si riposa in un mondo fatto di rumori; estrarre significati coerenti dal caos circostante rappresenta il compito principale che si richiede all’apparecchio acustico. La relazione logaritmica che più sta a cuore al progettista, all’ingegnere, al matematico ma anche al clinico e soprattutto all’utente finale è il cosiddetto rapporto Segnale/Rumore (S/R) o, meglio, il suo ideale incremento. Un rapporto S/R sfavorevole rende faticosa e difficile la conversazione e all’apparecchio acustico si chiede di agevolare questa “semplice” azione. Crandel (*) ricorda che per un soggetto normoudente il miglioramento del rapporto S/R di 1 dB porta ad un aumento della discriminazione vocale del 6-8%; con i propri studi anche Hawkins (**) conferma che la discriminazione migliora del 7% per incrementi di 1 decibel. Gli apparecchi acustici a funzionamento digitale hanno molti vantaggi dichiarati per l’utilizzatore: sistemi per la riduzione del rumore ambientale, algoritmi per il controllo della reazione acustica, compressioni e limitazioni multicanali del guadagno. Questi sistemi sono di tipo adattativo, cioè modificano il segnale in uscita in base alle caratteristiche spettrali e temporali del segnale in ingresso. In un apparecchio genericamente denominato “digitale” il segnale in transito è processato continuamente tramite un DSP (Digital Signal Processor) e quindi le condizioni di funzionamento non sono più quelle di un sistema lineare (un sistema in cui il segnale di uscita riproduce, a Gennaro Granito, Marco Marcato, Lorenzo Notarianni Audioprotesisti meno di una costante di proporzionalità generalmente maggiore di zero, esattamente il segnale di ingresso nella gamma di frequenze di funzionamento), ma quelle di un sistema la cui funzione di trasferimento è variabile in funzione delle caratteristiche del segnale di ingresso. È ormai accettato da tutti che le metodiche di misura di tipo classico non sono strettamente correlate alla qualità sonora (intesa come qualità globale del “sistema protesi”) percepita dall’utilizzatore, perché i segnali impiegati per le prove sono diversi dai segnali reali. Non vi sono ancora metodiche accettate universalmente per ottenere valutazioni oggettive sulla qualità degli apparecchi acustici che processano segnali reali. Lo scopo della metodica descritta di seguito è quello di valutare, per ora in modo soggettivo, la qualità sonora della riproduzione di segnali reali percepita per differenti modelli di apparecchi. Sono stati usati come segnali di prova sia la voce umana sia la musica, riprodotti in alta fedeltà monofonica da un altoparlante in ambiente normale, cioè non trattato 29 SCIENZA L’AUDIOPROTESISTA acusticamente. Quella descritta di seguito è una proposta di metodica che permette un confronto soggettivo tra gli apparecchi acustici sotto esame per la qualità di riproduzione di segnali reali; tale comparazione avviene tramite l’ascolto del segnale captato dal microfono dell’apparecchio, processato dai circuiti elettronici dello stesso e riprodotto dal suo auricolare inserito in una testa artificiale. Questo confronto può essere fatto da un solo ascoltatore o da più ascoltatori in modo diretto. Gli Autori sono a conoscenza di altri tipi di metodica, ma le procedure sono in genere più complicate (***); inoltre gli ascolti vengono effettuati da persone diverse in tempi successivi e non in tempo reale. Vogliamo sottolineare che questo è solo il punto di partenza di un insieme di prove il cui obiettivo finale è quello di ottenere una valutazione oggettiva comparata della qualità di riproduzione dei moderni apparecchi acustici. Il confronto per ascolto diretto 1) Sono state utilizzate le seguenti sorgenti sonore: - lettura effettuata da speaker professionista; - brano di jazz eseguito da pianoforte “soft”; - brano di jazz eseguito da complesso con tromba e batteria in primo piano; - brano di musica leggera eseguito da voce femminile; - brano di musica classica; - brano di blues eseguito da chitarra elettrica. Il rumore di fondo era pari a quello di un ambiente abbastanza silenzioso, circa 35/40 dBA senza particolari bande di frequenza in evidenza, così come si può rilevare in un appartamento privo di immissioni rumorose disturbanti. Il problema principale che si pone nel confrontare dispositivi elettroacustici mediante l’ascolto diretto è quello di poter passare da un dispositivo ad un altro in tempo reale, in modo che l’orecchio dell’ascoltatore ritenga ancora la sensazione di ascolto relativa all’apparecchio precedente. Un altro problema è “cosa” ascoltare: l’apparecchio acustico è composto da un insieme di circuiti elettronici (alcuni dei quali adattativi) e da due trasduttori elettroacustici; la catena elettroacustica deve essere valutata nel suo insieme. Ulteriore problema è “come ascoltare” il “sistema protesi”. 2) Tutte le sorgenti sono state registrate su HD, attraverso un programma di editing audio e una scheda audio professionale. La qualità della catena di registrazione è molto superiore a quella di un comune apparecchio acustico, con gamma di frequenza riproducibile da 20 a 20.000 Hz e dinamica maggiore di 90 dB. Si può quindi ritenere assolutamente non influente sulla qualità della registrazione finale. Nello schema (vedi fig. 1A) l’insieme di queste sorgenti sono indicate come traccia n. 1. Le stesse sono state registrate in sequenza per circa 120 s l’una. Descrizione della metodica 3) Successivamente la traccia 1 è stata riprodotta attraverso un amplificatore e un altoparlante di buona qualità (foto 1 e 2). Il microfono professionale inserito in La descrizione che segue fa riferimento agli schemi delle Fig. 1A e 1B. 30 SCIENZA L’AUDIOPROTESISTA 4) Ci troviamo ora nella situazione illustrata nella Fig. 1B. Abbiamo una traccia di riferimento e una traccia registrata per ogni apparecchio. Si possono ascoltare le tracce relative a ogni apparecchio e confrontarle con la traccia registrata senza apparecchio. Le tracce sono tutte esattamente in sincronismo, quindi commutando l’ascolto da una traccia all’altra vi è solo un piccolo ritardo dovuto al PC; l’impressione finale però è di un ascolto pressoché in tempo reale. Naturalmente si potrà anche comparare il segnale registrato senza apparecchio con quello registrato con i differenti ausili. una testa artificiale Neumann (foto 3) ha ripreso il suono (livello pari a 5574 dB) e lo ha inviato sulla traccia 2 dove è stato registrato. a) A questo punto abbiamo la traccia 1 e la traccia 2; quest’ultima costituirà la nostra traccia di riferimento in quanto è composta da un segnale acustico registrato in una situazione simile a quella dell’orecchio umano (testa artificiale di ottima qualità), dove la qualità del microfono utilizzato è superiore al “sistema protesi” nel suo insieme. b) Si ripeterà il punto precedente: la traccia 1 verrà inviata a un amplificatore e quindi a un altoparlante, mentre all’orecchio della testa artificiale verrà applicato uno degli apparecchi oggetto della prova. Il microfono della testa artificiale capterà il suono così come trattato dalla protesi. c) Si ripeterà il punto 3 tante volte quante sono le protesi da provare. ■ Evoluzioni future Partendo dal setting di catena elettroacustica appena visto abbiamo iniziato le misure comparative (foto 4) di differenti apparecchi acustici del tipo Open Ear, la cui analisi dettagliata sarà oggetto di prossime pubblicazioni. (*) Crandell, C. (1991). Individual Differences in Speech Recognition Ability: Implications for Hearing Aid Selection. Ear & Hearing, 5, 100-107Crandel. (**) Hawkins, D. (1984). Comparisons of Speech Recognition in Noise by Mildly-to Moderately Hearing-Impaired Children using Hearing Aids and FM Systems. Journal of Speech and Hearing Disorders, 49, 409-418. (***) H. Dillon, G. Keldser, A. O’Brien, H. Silberstein: Sound quality comparisons of advanced hearing aids. The Hearing Journal – April 2003 – Vol. 56 – N. 4. 31 EVENTI L’AUDIOPROTESISTA > Il test illustrato alla “Federico II” alla presenza dei ministri Turco e Nicolais. Gli esperti assicurano: «Esame innocuo a 48 ore dalla nascita del bambino» < Neonati a rischio sordità: parte da Napoli lo screening uditivo Un esame audiometrico nei primissimi giorni di vita per migliorare il futuro dei bambini con problemi di udito. Il primo progetto di screening in tutta Italia nasce dalla collaborazione dei dipartimenti di Pediatria e Neuroscienze dell’università “Federico II” di Napoli. L’evento, che ha visto il coordinamento scientifico dei professori Elio Marciano e Alfredo Pisacane, si è svolto lo scorso 16 luglio a Napoli, nel corso di un convegno alla presenza del ministro per la Salute, Livia Turco e del ministro per l’Innovazione, Luigi Nicolais. Si è trattato di uno screening uditivo per la prevenzione delle ipoacusie nei neonati. La Campania, infatti, è la prima regione in Italia ad aver avviato da tre anno un progetto per la prevenzione dei disturbi all’udito. In Italia ogni anno nascono in media 600 bambini sordi; in Campania i nuovi nati con diagnosi di disturbi dell’udito sono circa 65-75, cifra questa che ha indotto gli operatori a formulare il progetto “Prevenzione dei disturbi permanenti dell’udito in età evolutiva”. Si tratta di uno screening in più tappe. Il primo step è rappresentato da un test effettuato sui neonati in seconda-terza giornata di vita, attraverso la tecnica di emissioni oto-acustiche. «Si tratta di un esame molto semplice - spiegano i medici Marciano e Pisacane - e del tutto innocuo per il neonato. La tecnica è quella dell’inserimento di un tubicino nel condotto uditivo, tubicino collegato a un apparecchio che invia un segnale acustico all’orecchio interno del bambino, dove si trovano le cellule cocleari deputate alla registrazione dei suoni». Ma non tutti i bambini che non superano il test sono sordi. Per questo il secondo step dello screening si effettua al terzo mese di vita nelle strutture specialistiche di Audiologia. Il terzo ed ultimo passo dell’esame, infine, viene effettuato nel centro di riferi- 35 EVENTI L’AUDIOPROTESISTA mento regionale del Nuovo Policlinico. Una volta stabilita la diagnosi, gli specialisti avviano il bambino affetto da ipoacusia a un programma di riabilitazione che prevede l’applicazione di una protesi. Contemporaneamente parte l’intervento logopedico di rieducazione al linguaggio. «Abbiamo messi in rete 81 punti nascita dove poter effettuare il test - continuano i professori Marciano e Pisacane - e le strutture aziendali di conferma delle diagnosi: a disposizione un’equipe medica formata da audiologi, logopedisti, foniatri, audioprotesisti, audiometristi, psicologi, neuropsichiatri infantili e pediatri di famiglia». «Le grandi politiche nazionali partono dalle “piccole cose” - ha esordito il ministro per la Salute, Livia Turco - e una di queste è sicuramente lo screening per la prevenzione dell’ipoacusia nei neonati, un progetto che ci auguriamo di promuovere in tutta Italia. In questi ultimi anni si sono investite molte risorse nella cura degli anziani. Occorre riequilibrare gli investimenti anche verso i bambini, quindi verso la prevenzione delle malattie. Stiamo lavorando continua la Turco - per costruire l’“unitarietà del sistema sanitario pubblico”, al fine di renderlo universalistico e solidale. Per ottenere questo risultato i Livelli essenziali di assistenza (Lea) dovranno essere uguali in tutte le regioni d’Italia, in Campania, così come in Emilia Romagna o in Lombardia. Stessa cosa vale per i punti di eccellenza medica. A questo proposito non basterà investire nei Lea (lo abbiamo già fatto aumentando di 6 miliardi di euro le risorse per l’aggiornamento per gli anni 2007, 2008 e 2009), ma occorre tornare a investire nella sanità nazionale, ammodernando le strutture ospedaliere e rendendole più sicure e puntando sulla medicina territoriale, rendendola più accessibile e autorevole». ■ 37 PUBBLICAZIONI L’AUDIOPROTESISTA L’AUDIOPROTESISTA di Maurizio Clerici L’unico manuale teorico-pratico scritto da un audioprotesista Segue dal numero precedente un ripasso dei contenuti estratti dal volume “L’Audioprotesista” di Maurizio Clerici RICERCA DEL LIVELLO DI FASTIDIO Con rumore a bande strette Esiste di norma una differenza fra la soglia rilevata con toni puri e la soglia rilevata con rumore a banda stretta, dovuta alla diversa sensibilità dell’orecchio ad un segnale totalmente artificiale (tono puro) e ad un segnale assimilabile ad altri esistenti in natura (rumore a banda stretta). Solitamente la soglia rilevata con i toni puri risulta inferiore di circa 5-7 dB a quella ottenuta con rumore a banda stretta. La soglia più affidabile è da considerarsi quella ottenuta col rumore. È da sottolineare comunque come l’affidabilità di tali prove non sia totale; troppi sono i fattori che possono alterare il risultato: l’agitazione del soggetto per il fatto di dover rispondere a qualche cosa di non perfettamente conosciuto, il fatto non del tutto remoto che stia prendendo dei farmaci che possono influire sulla risposta, il fatto che abbia o non abbia riposato bene la notte precedente ecc. Indipendentemente da ciò è comunque da tener presente che è meglio disporre di un’informazione non del tutto affidabile, che non disporre d’alcunché. Infine è bene ricordare che l’applicazione protesica è, checché se ne dica, ancora un procedimento basato essenzialmente su decisioni empiriche: non conoscendo alla perfezione il sistema uditivo, non conoscendo a perfezione come sente un ipoacusico, non sapendo alla perfezione quale sarebbe il modello ideale di correzione della sua ipoacusia, è giocoforza procedere per tentativi ed errori, cosa che ancora si fa anche se si applicano regole codificate d’applicazione protesica che hanno il solo scopo di ridurre il margine d’errore o di fornire una regolazione di partenza. In tale ottica rientra la ricerca della soglia di fastidio. Procedendo all’applicazione di un apparecchio acustico abbiamo due sole certezze: 1 dobbiamo fornire un guadagno che garantisca il superamento della soglia uditiva su tutte le frequenze; 2 dobbiamo fornire una potenza che non superi la soglia di fastidio su nessuna frequenza, ma tale da Con toni puri Partendo da un livello decisamente sopraliminare, quindi che il Cliente sente perfettamente, spieghiamo al Cliente che gli faremo sentire dei suoni sempre più intensi e che lui ci dovrà segnalare quando la loro intensità diventerà praticamente non oltre tollerabile. Senza esagerare col tempo di ricerca di tale livello (per evitare di scioccare acusticamente il cliente), costruiamo così l’eventuale soglia di fastidio, frequenza per frequenza, fig. 4.8. FIG. 4.8 Livello di fastidio: schematizzazione del modo di procedere per una frequenza; per le altre la metodica è esattamente la stessa. La prova può essere condotta con toni puri, utilizzando il tono pulsato o, se non ne disponiamo, provvedendo ad interrompere manualmente l’invio del suono al ritmo di due volte il secondo o, meglio, con rumore a bande strette, sempreché‚ l’audiometro ne disponga, sempre provvedendo ad un invio pulsato con un ritmo di due il secondo. Può avvenire che si rilevi una simile soglia per alcune frequenze ma non per tutte: per le mancanti possono essere ipotizzati valori di 5/10 dB HTL oltre la portata dell’audiometro. 39 PUBBLICAZIONI L’AUDIOPROTESISTA Partiamo dalla seguente considerazione: nel normoudente si ha la capacità di cogliere variazioni di intensità minime pari ad 1,2-1,5 dB (lasciando perdere casi eccezionali quali possono essere, per esempio, alcuni direttori d’orchestra con un udito particolarmente esercitato); ciò significa che, visto che col SISI abbiamo un incremento di 1 dB, chi lo percepisce soffre sicuramente di recruitment. Possiamo allora ipotizzare che chi, ipoacusico, non avverte nessuno degli incrementi automaticamente proposti dal test non ha recruitment per cui ha una soglia fastidio oltre i 120 dBHTL. Chi avverte gli incrementi presenta recruitment in misura tanto maggiore quanti più incrementi avverte percentualmente di quelli proposti, fig. 4.9. “riempire” il più possibile il campo dinamico che il cliente offre; Perché quest’ultima affermazione? Perché se noi riusciamo a sfruttare “tutto” il campo dinamico a disposizione riusciamo a far sentire il nostro cliente nel modo per lui più soddisfacente. Con prove sopraliminari – SISI Il SISI (Short Increment Sensitivity Index = indice di sensibilità a brevi incrementi) consiste nel far giungere al cliente treni di 10 o 20 incrementi di intensità di 1 dB ad un livello di 20 dB sopra la soglia uditiva, frequenza per frequenza, consentendo così di stabilire la presenza o meno di recruitment. Scegliere l’orecchio desiderato, la frequenza e intensità. (Frequenze fra 500 e 4000 Hz ed una intensità sopra ciascuna soglia pari a 20 dB.) Normalmente gli audiometri che offrono la possibilità del SISI test danno la possibilità anche di una procedura di familiarizzazione con la prova. Usare questa possibilità per far discriminare la modulazione al cliente consentendogli di rispondere premendo il pulsante. Durante questa fase è possibile utilizzare altri tipi di incremento (evitare però di utilizzare l’incremento di 1 dB, in quanto questa intensità in genere fa partire immediatamente la registrazione del risultato). L’inizio della prova vera si ha scegliendo l’incremento di 1 dB. Dopo 20 presentazioni automatiche di incrementi di 1 dB il test si ferma automaticamente e su un indicatore previsto dall’audiometro compare il risultato del test. Durante l’esecuzione del test, al fine di evitare simulazioni o condizionamenti, si può alterare il valore dell’incremento senza peraltro che questo influisca sul conteggio delle risposte, visto che il conteggio tiene conto solo degli incrementi da 1 dB. FIG. 4.9 Tabella dei risultati del S.I.S.I. test. Il parallelismo che possiamo proporre può consistere in una diminuzione di 3 dB nel valore standard della soglia fastidio (120 dBHTL) ogni 10% di incremento nel valore del SISI test; ciò porta alla conclusione che un SISI al 100% (dove cioè tutti gli incrementi proposti sono stati rilevati) significa soglia fastidio a 90 dBHTL; può darsi che questo valore sia esageratamente basso, ma, da un punto di vista audioprotesico ci mette, come suol dirsi, dalla parte dei bottoni: meglio partire dall’ipotesi di avere una soglia fastidio più bassa della realtà che non ipotizzare di averla ad un livello superiore e quindi teoricamente dannoso o comunque fastidioso Deduzione della soglia di fastidio dal SISI Ora, dato che, in linea generale, al recruitment può essere associato un restringimento del campo dinamico che a volte può associarsi ad un abbassamento della soglia di fastidio, il problema consiste nel trovare un parallelismo fra valori del SISI e il valore raggiunto dalla soglia di fastidio. 40 PUBBLICAZIONI L’AUDIOPROTESISTA per il portatore di apparecchio acustico. Avremo poi la possibilità di aggiustare il tiro durante l’applicazione protesica facendo in modo da portare la massima potenza il più vicino possibile alla soglia fastidio per consentire il massimo sfruttamento possibile del campo dinamico offerto dall’ipoacusico. Si spiega al cliente che ci dovrà segnalare quando l’intensità del suono che gli invieremo raggiunge un livello “piacevole”, né troppo debole né troppo forte; il segnale da usare è lo stesso già visto per la soglia di fastidio, con le stesse modalità. Dopo vari tentativi raggiungeremo un livello che per prove ripetute verrà sempre individuato come “piacevole”. Passeremo a questo punto ad altre frequenze fino a poter costruire una curva che unisce le frequenze ad un livello definibile come “livello d’ascolto più confortevole”, fig. 4.10. TONE DECAY TEST Il test di Decadimento Tonale della Soglia vuole stabilire se il soggetto è in grado di continuare ad udire un tono puro a livello di soglia per il tempo di 1 minuto. Il test segue le indicazioni di CARHART. Istruire il soggetto che sentirà un tono e che egli dovrà tenere il pulsante premuto fintantoché‚ continuerà a sentire il tono stesso. Scegliere la frequenza test. Posizionare intensità d’erogazione al livello di soglia del Cliente. A questo punto, a seconda del tipo di audiometro di cui si dispone, possiamo avere una esecuzione automatica del test o possiamo doverlo eseguire manualmente: nel primo caso quando il test è finito su di un apposito display viene presentato il risultato; nel secondo dovremo tenere d’occhio il segnalatore di risposta ed aumentare di 5 dB quando si spegne: se saremo costretti a praticare un incremento di intensità superiore a 10 dB nel corso di un minuto il test è positivo e sarà necessario inviare il Cliente ad una visita specialistica. FIG. 4.10 La ricerca del livello di ascolto più confortevole assomiglia come metodica sia alla ricerca della soglia uditiva sia alla ricerca della soglia fastidio: solo lo scopo ed il modo di interpretazione del Cliente è diverso. RICERCA DEL LIVELLO D’ASCOLTO PIÙ CONFORTEVOLE In ottica d’applicazione protesica questo è uno dei dati di maggior interesse. Se abbiamo ben eseguito la prova come illustrata al capitolo 4.3 abbiamo già ottenuto, insieme alla soglia uditiva e al livelli di fastidio, anche il livello di ascolto più confortevole. Possiamo comunque sempre trovare il livello d’ascolto più confortevole operando anche in maniera più convenzionale come qui di seguito descritto. Rumore a bande strette Il segnale che meglio consente di raggiungere lo scopo è però il rumore a bande strette. La prova si conduce esattamente nello stesso modo già visto per il tono puro. Se non vi sono distorsioni eccessive all’interno del campo dinamico residuo del cliente il livello d’ascolto più confortevole dovrebbe essere trovato fra la metà e i due terzi della sua estensione verso la soglia di fastidio. Ci si può chiedere se valga la pena di stare a fare una simile prova sapendo già in partenza dove dovrebbe, più o meno, trovarsi il livello d’ascolto più confortevo- Tono puro Per eseguire questa prova si procede nel seguente modo. 41 PUBBLICAZIONI L’AUDIOPROTESISTA soglia dal lato verso il quale veniva percepito maggiormente il suono; se la percezione fosse centrale, s’inizierà dal lato migliore per via aerea. le: il dubbio è lecito, ma va anche sempre ricordato che le differenze interpersonali possono essere talmente elevate da richiedere una verifica se si vuole la sicurezza del proprio lavoro. Inoltre non bisogna dimenticare che la ricerca della soglia di fastidio di cui abbiamo già parlato è di non totale affidabilità. Ciò significa che nel caso in cui non si sia certi del risultato relativo alla soglia di fastidio, una ricerca del livello d’ascolto più confortevole può aiutare a confermare i risultati ottenuti. Il mascheramento Se passando sull’orecchio peggiore si evidenzia una risposta peggiore di 10 dB rispetto al lato migliore è bene procedere ad un mascheramento dell’orecchio migliore applicando la cuffia ed inviando lo stesso tipo di suono di mascheramento già precedentemente visto per le prove tonali per via aerea, fig. 4.12. PROVA TONALE PER VIA OSSEA Ricerca della soglia Lo scopo delle prove per via ossea è quello di verificare la funzionalità dell’orecchio medio: infatti, se il risultato della prova per via ossea corrispondesse perfettamente al risultato ottenuto per via aerea significa che l’orecchio medio è perfettamente funzionante; se invece il risultato della prova per via ossea differisse sostanzialmente dalla prova per via aerea, significa che vi è un impedimento nell’orecchio medio che impedisce al suono di transitare correttamente. Da notare che non si può avere una via ossea inferiore alla via aerea e che se ciò avvenisse sarebbe indice di staratura del sistema. Metodica FIG. 4.12 Esempio di prova per via ossea dove risulta necessario il mascheramento: se non si procedesse a mascherare l’orecchio migliore si correrebbe il rischio di correggere l’orecchio in maniera non adeguata. La prova per via ossea va condotta nello stesso modo di quella per via aerea; è però bene farla precedere da un Weber, cioè da una prova che consente di stabilire quale sia l’orecchio sul quale il “gap” fra via aerea e via ossea è maggiore. Il Weber PROVE VOCALI IN CUFFIA Il Weber si esegue ponendo il vibratore osseo al centro della fronte, inviando un’intensità pari alla soglia per via aerea dell’orecchio migliore + 10/15 dB e chiedendo al cliente se sente il suono in mezzo alla testa, dal lato destro o dal lato sinistro, fig. 4.11. S’inizierà la ricerca della Considerazioni Lo scopo delle prove vocali è la valutazione della capacità comunicazionale del soggetto. Le considerazioni di base sono molto simili a quelle già fatte per le prove tonali, con un problema in più quando si parla di prove vocali. Infatti, i materiali che vengono usati per l’effettuazione delle prove (dischi, nastri, CD ecc.) offrono una riproduzione perfettamente lineare del suono, tendente per quanto possibile a riprodurre una situazione la più vicina alla normalità. FIG. 4.11 Prova di Weber: consente di stabilire quale sia l’orecchio sul quale il “gap” fra via aerea e via ossea è maggiore. 42 PUBBLICAZIONI L’AUDIOPROTESISTA In questo caso, la capacità di ricostruire il significato del segnale da poche informazioni captate non ha nessun peso e quindi si riesce a valutare in massimo grado proprio la capacità di discriminare correttamente ciò che si sente. Di contro, persone con basso livello intellettuale, possono essere ancora più confuse dal sentire parole che non hanno alcun senso: in questo caso sarà necessario passare a parole a senso compiuto se non addirittura a frasi a senso compiuto. In un caso del genere, è anche assolutamente da sconsigliare l’utilizzo di frasi senza senso (frasi sintetiche) perché ricadremmo nello stesso tipo di problema incontrato con i logotomi. Ciò fa sì che, soprattutto in presenza di ipoacusie in discesa sugli acuti, l’effetto sempre più importante di mascheramento dei gravi sui medi e acuti comporti delle curve “falso roll-over” che inducono a pensare ad un fenomeno di recruitment più marcato di quanto magari non sia in realtà. È inoltre da tener presente, a seconda del materiale usato, l’importanza del fenomeno di integrazione del segnale dovuto al senso di ciò che si sta ascoltando, fig. 4.13. Ricerca della soglia vocale Le prove vocali in cuffia si eseguono inviando al cliente, che indossa la cuffia, delle liste di parole bisillabiche a senso compiuto o delle liste di logotomi (parole bisillabiche senza senso compiuto) o, ancora, delle liste di frasi a senso compiuto o, infine, delle liste di frasi sintetiche. Ogni lista è costituita da 10 elementi (parole o frasi), che devono essere ripetute o individuate dal cliente: sull’audiogramma vocale si riportano, al valore d’intensità al quale si sta conducendo la prova, le ripetizioni o individuazioni corrette che risultano percentualizzate. FIG. 4.13 Esempio di liste di parole bisillabiche. Metodica Se si vuole pertanto valutare la capacità d’integrazione nuda e cruda, parere molto personale, va usato un segnale senza senso (logotomi), fig. 4.14. FIG. 4.14 Come intensità d’inizio della prova si può scegliere il valore medio della perdita d’udito tonale alle frequenze di 500, 1.000, 2.000 Hz. Per esempio: supponiamo di aver rilevato una perdita uditiva di 40 dBHTL a 500 Hz, di 45 dBHTL a 1000 Hz e di 65 dBHTL a 2000 Hz, vuol dire che potremo iniziare la prova vocale da un livello di: (40 + 45 + 65)/3 = 50 dB In pratica: stabilito di effettuare la prova a 50 dBHL, si invia a quella intensità una lista di dieci parole bisillabiche; il cliente ne ripete correttamente 5, significa che presenta una capacità di integrazione, alla intensità di 50 dBHL, pari al 50%, che è esattamente il risultato che dovevamo ottenere in assenza di fenomeni distorsivi a livello della corteccia. Se il risultato fosse inferiore può essere sintomo di una dissociazione verbo-tonale (nel qual caso la conferma deve aversi mediante il mancato raggiungimento del 50% di integrazione a qualsiasi inten- Esempio di liste di logotomi. 43 PUBBLICAZIONI L’AUDIOPROTESISTA Prova vocale che evidenzia una ipoacusia di tipo trasmissivo. FIG. 4.16 Prova vocale che evidenzia una ipoacusia di tipo percettivo. sità erogata), che siamo di fronte ad una ipoacusia percettiva con “roll-over”, che il sistema non è correttamente tarato, o, ancora, che il cliente sta simulando. Se è superiore può significare che l’esame tonale è stato sbagliato o che il sistema è starato. Tutti i mezzi per la riproduzione delle liste contengono dei segnali di taratura atti a tarare la corretta intensità sonora, tale per cui a 0 dB HL si abbiano in uscita sulla cuffia 19 dB SPL o, se si vuole, 119 dB SPL per 100 dB HL. Procederemo quindi nella prova incrementando il livello del segnale, portandolo ad esempio a 60 dBHL; invieremo una seconda lista di parole e riportiamo sull’audiogramma il numero di parole correttamente ripetute. Aumentiamo d’altri 10 dB l’intensità del segnale ed inviamo un’ulteriore lista di parole, riportando ancora il numero di parole correttamente ripetute sull’audiogramma. Supponiamo che il nostro cliente, procedendo nella prova, fornisca un risultato come da figura 4.15; possiamo ipotizzare che tale risultato non possa altro che migliorare con l’applicazione di un apparecchio acustico, in quanto non esistono fenomeni distorsivi né a livello cocleare, né a livello della corteccia. Se invece il cliente evidenziasse una curva d’integrazione del genere in fig. 4.16, potremmo avere qualche difficoltà in più ad ottenere un miglioramento dell’integrazione mediante un apparecchio acustico, ma il risultato finale dovrebbe essere comunque gratificante sia per il cliente sia per noi. Diverso invece il problema nel caso illustrato in fig. 4.17, in quanto in questo caso ci troviamo di fronte ad una evidente dissociazione verbo tonale: anche se l’ipoacusia quantitativamente sarebbe perfettamente ricuperabile, da un punto di vista qualitativo il risultato sarà comunque nullo o quasi: potremo promettere al cliente che saremo in grado di fargli sentire e capire al massimo segnali di pericolo, campanelli ecc. È importante osservare come vanno riportati i dati sull’audiogramma: esistono diversi tipi di audiogramma in circolazione: gli unici corretti sono quelli che danno un valore di 0 dBHL al 50% di integrazione in quanto questa è la corretta taratura degli audiometri secondo le attuali normative internazionali. Ne consegue che i dati da riportare sull’audiogramma devono riferirsi alla scala in dBHL cioè i dB indicati dall’attenuatore dell’audiometro. Se l’audiogramma riportasse anche altre scale (esempio dBSPL) esse costituiscono un riferimento per altri scopi ma non vanno prese come riferimento per l’inserimento dei dati della prova in esecuzione. FIG. 4.15 FIG. 4.17 Prova vocale che evidenzia un’ipoacusia di tipo percettivo con dissociazione verbo-tonale. Sbilanciarsi con promesse di miglioramento con l’uso non è davvero il caso, anche se, dopo un adeguato training, certamente qualche cosa di più sarà in grado di comprenderlo. 46 PUBBLICAZIONI L’AUDIOPROTESISTA COMPETIZIONE Lo scopo delle prove con competizione è di verificare la capacità di comprensione in presenza di rumore. Deve essere chiaro che comunque le prove con competizione eseguite in cuffia non possono essere totalmente probanti di ciò che avverrà una volta applicato l’apparecchio acustico, per i limiti che tale tipo d’indagine offre e di cui si è già precedentemente scritto. Possiamo quindi ritenere questo tipo di prova eseguito in cuffia di tipo puramente accademico. Metodica È uso, per questo tipo di prove utilizzare il cosiddetto “cocktail party noise”, in quanto rumore abbastanza rappresentativo di tutte le frequenze. Ciò però non significa assolutamente che non si possano utilizzare anche altri tipi di rumore, soprattutto se il cliente ha delle esigenze particolari: quindi rumori tipo traffico stradale, tipo ambiente ufficio, tipo ambiente stamperia, tipo filanda, tipo officina, etc. sono altrettanto ben utilizzabili se rappresentano il rumore più frequente cui il cliente è sottoposto, 4.18, 4.19, 4.20. La prova va condotta di norma, nel caso di ipoacusia simmetrica, in modo da avere la fonte di rumore stabile in intensità ad un livello di 60 dB su di un orecchio e il segnale (liste di parole, frasi o logotomi) ad un livello che viene variato da 80 dB a 70, 60, 50, 40, 30 dB sull’orecchio controlaterale. Finita la prova su di un orecchio si procede ad invertire le fonti di segnale e si può esaminare l’orecchio controlaterale. Nel caso invece di ipoacusia fortemente asimmetrica, l’unica soluzione correttamente applicabile è quella di inviare sullo stesso orecchio sia il rumore di competizione sia il segnale: le modalità rimangono inalterate, nel senso che il rumore è stabile a 60 dB e il segnale viene invece variato in intensità secondo le modalità già viste. Il risultato va riportato su di un grafico come visibile in figura 4.21 che evidenzia lo scostamento esistente fra il normoudente ed il soggetto che stiamo esaminando. È facilmente comprensibile come il risultato vada riportato: si tratta di calcolare la differenza d’intensità fra segnale rumore e segnale da interpretare, ottenendo in tal modo da un +20 dB (segnale da interpretare = 80 dB, segnale rumore = 60 dB) ad un -30 dB (segnale da FIG. 4.18. 4.19, 4.20 Esempi di spettri di rumore di varia natura, reperibili sia in cassetta sia in compact disc. interpretare 30 dB, segnale rumore = 60 dB), che si ritrovano sull’asse delle ascisse del grafico. Sulle ordinate invece andrà riportato il risultato in percentuale della capacità d’integrazione. Come si può vedere dalla figura già citata, nel caso dei 47 PUBBLICAZIONI L’AUDIOPROTESISTA FIG. 4.21 FIG. 4.22 Prova vocale con “roll-over”: per avere una idea dell’affidabilità di tale indicazione si deve tener presente la morfologia della curva di soglia tonale. Diagramma del risultato di prove di competizione. normoudenti, è normale la capacità di comprendere il 100% anche con un rapporto segnale/rumore di -10 dB (vale a dire che il segnale da interpretare è di 10 dB più debole del segnale rumore). Nel caso invece di un ipoacusico è normale trovare un risultato che tende al 100% solo per rapporti segnale/rumore superiori a zero (vale a dire che il segnale da interpretare è uguale o superiore come intensità al segnale rumore). Il risultato ottimale solitamente si raggiunge quando il rapporto segnale/rumore sia superiore a +10 dB. Nel caso di ipoacusia simmetrica non deve stupire un risultato sotto competizione diverso da orecchio ad orecchio: ogni orecchio, anzi ogni lobo del cervello, è, infatti “specializzato” nell’ascolto di determinati segnali. In particolare l’orecchio destro va a stimolare il lobo sinistro del cervello che è più portato alla decifrazione delle parole (è il lobo della concretezza), mentre l’orecchio sinistro va a stimolare il lobo destro che è più portato alla decifrazione della musica (è il lobo dell’astrazione). Ne consegue che un soggetto non particolarmente amante della musica potrà avere risultati migliori sull’orecchio destro e viceversa un amante della musica potrà avere risultati migliori sull’orecchio sinistro (per amante della musica deve intendersi un soggetto che va ai concerti, all’opera, se non addirittura che suona per diletto qualche strumento musicale). È intuitivo che la considerazione di tali risultati possa far propendere per una protesizzazione dell’orecchio destro o dell’orecchio sinistro a ragion veduta, qualora si sia costretti, per una qualsiasi ragione, a procedere ad una protesizzazione solo monolaterale. Da questo punto di vista non è stato ancora del tutto chiarito se i mancini, che evidentemente presentano una pre- valenza del lobo destro, debbano essere protesizzati a sinistra o a destra: tendenzialmente si potrebbe azzardare l’ipotesi di una protesizzazione a sinistra, se non altro per la maggior facilità d’utilizzo della mano di questo lato. DEDUZIONE DELLA SOGLIA DI FASTIDIO DALLE PROVE VOCALI Per poter dedurre da tali prove l’eventuale abbassamento della soglia di fastidio è necessario che le prove stesse siano state condotte fino alla massima capacità d’erogazione dell’audiometro (100 dBHL, equivalenti a 120 dBSPL). Se, all’aumentare intensità di segnale, la percentuale di integrazione continua a salire o si stabilizza ad un certo livello senza denotare cali, anche per la massima intensità del segnale vocale che dovrebbe essere di 100 dBHL, significa che la soglia fastidio è superiore ai 120 dBSPL: questo però non significa necessariamente che non esista recruitment. Se invece dopo una certa intensità erogata per le prove la percentuale di integrazione inizia scendere, fig. 4.22, e mantiene tale andamento all’aumentare intensità erogata, ciò è indice di presenza di recruitment, la cui soglia di attivazione è da posizionarsi al livello intermedio fra quello di massima integrazione e quello immediatamente successivo che ne denota già un calo. È necessario ricordare però quanto già detto nelle considerazioni sulle prove vocali: se l’ipoacusia che stiamo analizzando è in forte discesa sugli acuti il fenomeno del calo di integrazione può non essere dovuto al recruitment, bensì ad un effetto di mascheramento dei gravi sugli acuti che riduce complessivamente la capacità di integrazione. ■ 50 SCHEDEPRODOTTO L’AUDIOPROTESISTA compreso il BTE 10A Moda. Un fitting completamente personalizzato, per un ascolto di qualità superiore, che si adatta ai vari stili di vita del cliente. La piattaforma di elaborazione digitale per una gestione automatica dei programmi AutoPro2, rileva intuitivamente e seleziona le destinazioni di ascolto. La schermata del Data logging consente agli audioprotesisti di applicare facilmente gli aggiustamenti e in modo diretto, offrendo un migliore counseling, una regolazione precisa e ridotte visite di controllo. Oltre all’innalzamento del parlato LD, il vero comfort di Element è la funzione AntiShock, significante innovazione che elimina il disagio di rumori improvvisi e mutevoli. Dentro ogni Element ci sono tutte le caratteristiche per un miglioramento uditivo automatico, nelle situazioni di tutti i giorni: conversazione in pausa pranzo, davanti alla TV, al telefono, annullando la necessità di regolare il volume per adattarsi alle conversazioni e alle voci più deboli. Per informazioni: craispa@craispa tel. 049 5386777. Amplifon presenta “Centra”: il top della tecnologia e dei servizi Amplifon “Centra” racchiude un insieme di prerogative di assoluto prestigio che vanno dalla tecnologia avanzata al design discreto ed elegante ai servizi esclusivi. “Centra” assicura performance di alto livello grazie alle sue rivoluzionarie funzioni digitali. È il primo della serie ad avere l’algoritmo di SoundSmoothingTM che riduce o sopprime di intensità i rumori fastidiosi, come il brusio in luoghi affollati o il rumore di elettrodomestici, migliorando la capacità di percezione del parlato. Non solo, impara automaticamente a conoscere chi lo indossa. La funzione DataLearningTM, infatti, memorizza la corretta impostazione nelle diverse situazioni di ascolto riproponendola in automatico ogni volta che si presenta. “Centra” possiede anche 16 canali di amplificazione, microfoni direzionali con funzione adattiva, funzione automatica e adattiva di cancellazione del feedback, “beep” di avviso programmabili, 4 programmi di ascolto divisi tra programmi di comfort, bobina telefonica e ingresso audio commutabili con o senza telecomando (3 programmi per la versione Life), e WindScreenTM per la riduzione del rumore del vento, assenza di disturbi elettromagnetici, AutophoneTM , nuovo guscio “nanocoated” per una migliore impermeabilità al sudore e agli agenti atmosferici. La nuova famiglia Centra comprende tutti i modelli: “Life” (per applicazioni open fitting), SVC (riconducibile al gruppo 1 del nomenclatore tariffario), P (per perdite gravi e profonde, riconducibile al gruppo 2 del nomenclatore tariffario), SP (per perdite profonde, riconducibili al gruppo 2 del nomenclatore tariffario). Da oggi sono disponibili anche i nuovi modelli Micro CIC e Endoauricolari classici. Nuovo “Micro Mould Oticon”, costruito su misura per le perdite “Open Fitting” Una delle tendenze più rilevanti dell’industria di settore, fin d’ora è stata focalizzarsi su prodotti esteticamente attraenti. Epoq e Delta, con il ricevitore nell’orecchio (Rite) sono leader di questa tendenza e hanno ridefinito il design degli apparecchi acustici. Ciò nonostante, in termini di chiocciole, trovare una soluzione in grado di soddisfare sia l’estetica che le prestazioni di Epoq e Delta non è semplice. Partendo da questi presupposti, Oticon ha sviluppato un Micro Mould Rite dedicato ad utenti di Epoq e Delta con perdite uditive da lievi (tipo open) a severe anche pantonali di 80 dBHL. I principali vantaggi del Micro Mould Oticon sono la ventilazioni da completamente Open a completamente chiuse; un perfetto adattamento anatomico grazie alla scannerizzazione laser; le dimensioni molto piccole, per la massima estetica e comfort; la superficie esterna molto liscia ed Element, l’innovazione accessibile a tutti! Con Element, Crai spa completa la gamma dei nuovi apparecchi acustici digitali di ultima generazione: e16, e8, e4, sono i tre modelli multifunzione con prestazioni automatiche di diverso livello di ascolto, include due apparecchi per adattamento aperto con tubetto sottile, 51 SCHEDEPRODOTTO L’AUDIOPROTESISTA “Una”: un nuovo punto di riferimento per gli apparecchi acustici nel segmento entry level igienica grazie alla tecnica laser; la rapidità di rifacimenti grazie alla memorizzazione delle impronte scannerizzate; i minori guasti da cerume, grazie alla duplice protezione attuata dal doppio filtro; consegna tempestiva dell’apparecchio acustico grazie al rapido tempo di produzione; la corretta simulazione in Genie degli effetti della ventilazione; il corretto posizionamento grazie alla rotazione assiale del Micro Mould attorno al ricevitore; facile inserimento/rimozione dall’orecchio grazie al filo di estrazione standard. Con “Una”, la nuova linea di prodotti della Bionica digitale, Phonak mette a disposizione un suono eccellente a prezzi accessibile garantendo un’accettazione immediata da parte degli utenti. “Una” è ciò che i clienti Phonak stavano aspettando: una tecnologia all’avanguardia ad un prezzo accessibile. Una raccoglie in un dispositivo del segmento entry level un gran numero di funzioni esclusive di Phonak fra cui AudioZoom, per sopprimere il rumore nelle situazioni problematiche e l’ultimo antifeedback a inversione di fase che elimina i feed back in tutti e quattro i canali, mantenendo un’eccezionale qualità sonora. Sono inoltre disponibili funzioni quali la soppressione del rumore e BassBoost, generalmente esclusiva negli apparecchi di segmenti più alti. Queste funzioni, insieme alla facilità d’uso rendono Una la combinazione vincente per apparecchi entry level. La famiglia di prodotti Una comprende un’ampia gamma di apparecchi acustici, dai piccoli e attraenti CIC ai discreti retroauricolari di potenza e mette a disposizione anche un tubicino sottile opzionale che rende l’apparecchio quasi invisibile ed esteticamente interessante. La vasta linea di colori degli involucri va dalle tinte high tech alle sfumature dei capelli e della pelle e a un gran numero di soluzioni pediatriche. Widex Flash, direttamente in ascolto! L’ ascolto è più facile con la nuova serie di apparecchi acustici Widex Flash. Realizzati con la più evoluta tecnologia Widex e sulla stessa piattaforma di Inteo ed Aikia, gli apparecchi acustici Flash estendono i benefici dell’elaborazione Integrata del segnale ad una fascia di utenti più sensibili al prezzo. Widex Flash non rinuncia all’alta qualità, anzi unisce a questa gli ultimi ritrovati della ricerca tecnologica della casa danese, proponendo un mix ideale di soluzioni consolidate e tecnologia innovativa. Flash offre una serie di funzioni esclusive per il segmento di mercato a cui appartiene: elaborazione integrata del segnale, sensogramma, sistema di intensificazione del parlato Sis con riduzione attiva del rumore e flash-locator - per una migliore percezione dei suoni in ogni situazione d’ascolto. Flash è una soluzione ideale da proporre sia ai pazienti che utilizzano per la prima volta un apparecchio acustico, sia a coloro i quali hanno già esperienza. Flash è stato concepito e realizzato intorno a quattro punti fondamentali, per soddisfare i bisogni degli utenti più esigenti e per rendere più agevole il lavoro dei tecnici del settore: Easy Sound - La più recente ricerca Widex unita a soluzioni tecnologiche consolidate. Easy Use - Facile da usare e progettato per soddisfare i bisogni e i desideri dei pazienti. Easy Fit - Regolazione veloce e precisa. Easy Value - I vantaggi dell’Elaborazione Integrata del Segnale in una serie di apparecchi accessibili a tutti. La nuova serie Riva di Audio Service, l'alta tecnologia per tutti La nuova linea Riva di Audio Service propone nella gamma entry-level la tecnologia per soddisfare tutte le esigenze degli utilizzatori. Ecco alcuni punti di forza della linea Riva : - sistema microfonico direzionale; - doppio sistema di applicazione, open e con la chiocciola normale, con il medesimo apparecchio (Duo concept); - antifeedback a cancellazione di fase; - 3 programmi di ascolto; - Controllo di guadagno indipendente per ogni canale; - Soppressione adattiva del rumore su ciascuno dei 4 canali per il Riva 2. Riva si propone dunque come una linea completa di 13 modelli, dal più piccolo CIC alla versione superpotente pila 675 (Riva 2 HP) passando da uno dei più piccoli open, la versione Riva 2 XS Duo con pila 312. 53 H e x x e X DAL MONDO DEI SUONI e ANZIANI RILUTTANTI AL CONTROLLO DELL’UDITO SEMPRE PIÙ LE PERSONE DEBOLI DI UDITO Molti anziani cercano aiuto medico per la loro perdita di udito, solo dopo essere stati spinti dalla famiglia o da amici. Uno studio olandese ha indicato che la maggioranza degli anziani il cui udito era stato controllato, erano andati dal dottore dopo che gli altri si erano lamentati del loro cattivo udito. Secondo questo studio, una persona debole di udito su quattro, oltre i 55 anni, usava una protesi. Tra quelli che non la usavano, 6 su 10 non avevano mai chiesto aiuto per la loro perdita di udito. Lo scetticismo verso le protesi è comune tra gli anziani. In entrambi i casi, 4 persone su 5 non volevano prendere in considerazione l’uso di una protesi. Il 60% credeva che ci fossero troppi inconvenienti associati all’uso di protesi. I due terzi delle persone deboli di udito che cercano un aiuto, scoprirono che la loro perdita di udito presentava problemi significativi nella loro vita quotidiana. Lo studio comprendeva 1.419 individui. Esso evidenziò che 1 persona su 3, oltre i 55 anni, aveva una perdita di udito di oltre 30 dB. Fonte: Help-seeking Behaviour for Hearing Impaired Persons Aged > 55 Years; Effect of Complaints, Significant Others and Hearing Aid Image, Acta otolaryngologica 2003, No. 123. Più di 700 milioni di persone deboli di udito, nel 2015. Nessuno conosce il numero esatto delle persone deboli di udito. Il professor Adrian Davis del British Institute MRC di Ricerca dell’udito, valuta che il numero totale di persone che soffrono la perdita di udito di oltre 25 dB supererà i 700 milioni nel 2015. Solo nel mondo sviluppato, il numero delle persone deboli di udito raggiungerà i 215 milioni nel 2015. Di questi, circa 90 milioni saranno europei. Nei paesi in via di sviluppo, il numero è doppio. Secondo Adrian Davis c’erano 440 milioni di persone deboli di udito, in tutto il mondo, nel 1995 e più di 70 milioni in Europa, su una popolazione di 700 milioni. Studi americani hanno calcolato che il numero di persone deboli di udito nel Nord America sia più di 25 milioni. Davis valuta che più di 900 milioni di persone in tutto il mondo soffriranno di perdita di udito, per più di 25 dB, nel 2025. IL LATTE MATERNO PROTEGGE CONTRO L’OTITE “MEDIA” DELL’INFANZIA VIVERE CON LA PERDITA DELL’UDITO Il latte materno arresta la suscettibilità genetica dell’otite media molto tempo dopo la fine del periodo di allattamento. Questo secondo uno studio dell’università del Texas Medical Branch, nel quale si sono presi in esame i campioni genetici di 505 bambini in Texas e Kentucky. La tendenza a soffrire di otite media si riscontra specialmente nelle famiglie dove 3 importanti geni, che producono molecole di segnali infiammatori per il sistema immunologico, sono “corrotte” da anomalie causate da quello che viene chiamato polimorfismo nucleotido semplice (SNP). Le ricerche hanno scoperto che i bambini allattati con il latte materno che riscontrano anomalie di questo genere, sono protetti contro le infezioni correnti dell’orecchio. Fonte: The Hearing Review, febbraio 2007: “Breast-feeding Helps Counter Genetic Susceptibility to OM”. La vostra capacità di udire può contribuire al buon funzionamento della vostra vita quotidiana con parenti, amici e colleghi. È di grande importanza essere consapevoli di possibili limitazioni nell’udito e cercare presto una cura, per trattare efficacemente una perdita di udito. Una perdita di udito non curata può intaccare la vostra vita sociale, abbassare la qualità della vostra vita e causare angoscia mentale. Le protesi non curano la perdita dell’udito, ma nella maggior parte dei casi, essi possono aiutare le persone dall’udito debole a vivere una vita normale. Per molti di loro, le protesi aprono un intero nuovo mondo. Grazie al trattamento con protesi le persone deboli di udito possono fare molto per superare i problemi di comunicazione e di ascolto di ciò che altri dicono. 55 news L’AUDIOPROTESISTA Meeting Udifon: Euro Sonit a Campofelice di Roccella Dal 28 aprile al 1 maggio scorso si è tenuto all’hotel Fiesta Garden Beach di Campofelice di Roccella, nei pressi di Cefalù, il meeting organizzato dalla Udifon di Catania in collaborazione con la Euro Sonit di Milano. Tema dell’incontro, “La protesizzazione acustica digitale, le novità in campo audioprotesico della A&M Hearing e della Rexton, brand names della Siemens audiologische technik gmbh”. L’argomento, di forte attualità nel settore acustico, relativamente alle soluzioni protesiche digitali attualmente adottate, ha voluto evidenziare quali sono le proposte presentate in questo campo dai due Marchi, A&M e Rexton, due tra le storiche case produttrici di apparecchi acustici, ora divenute brand names della Siemens tedesca. Con moderatore il dott. Ettore Amato, titolare della Udifon di Catania, si sono succeduti nelle loro presentazioni, supportate da materiale audiovisivo, i due relatori, dott. Marco Pinferetti e ing. Massimo Ricci. Il primo ha evidenziato l’andamento straordinariamente positivo di Euro Sonit nel 2006, anno record per fatturato e numero di pezzi venduti, e con grafici e tabelle ha illustrato le politiche e le strategie della società per il 2007, anno che la vede in costante e significativo incremento anche rispetto al 2006. Ricci ha presentato le ultime novità lanciate sul mercato dalle due Aziende rappresentate ed evidenziato le caratteristiche tecniche che rendono tali prodotti (Aurora, Calibra, Revera) tra i più avanzati tecnologicamente nel vasto mondo audioprotesico. Una approfondita esposizione che ha interessato i medici e audioprotesisti invitati al meeting, che hanno dimostrato grande interesse e partecipazione ai vari temi toccati nelle relazioni. Udifon ed Euro Sonit collaborano da anni con grande successo nella distribuzione e vendita dei prodotti A&M e Rexton e si ripromettono di riproporre nel tempo incontri di questo tipo che, accomunando esperti di specifici settori nel campo audioprotesico, consentono approfondimenti e confronti molto ampi tra realtà produttiva, diagnostica e applicativa. Marco Pinferetti e Massimo Ricci nel corso delle loro presentazioni Ettore Amato, organizzatore del meeting, durante una pausa dei lavori news 57 Nuovi collaboratori a GN ReSound Italia I primi sei mesi dell’anno sono stati per GN ReSound Italia un susseguirsi di eventi e novità all’insegna del cambiamento e della crescita continua. Il mese di aprile ha visto l’entrata dell’ing. Franco Ronconi nelle vesti di responsabile produzione e logistica. Ronconi proviene da un’importante azienda del settore delle telecomunicazioni dove ha rivestito i ruoli di project manager, responsabile controllo operativo e responsabile qualità e sicurezza. Sempre nel mese di aprile abbiamo avuto il piacere di accogliere nella nostra squadra il dott. Alberto Cappon nel ruolo di product manager per la divisione GN ReSound apparecchi acustici. Cappon ha la responsabilità di supportare l’attività sul prodotto sia in fase di lancio che di proposta e verifica; affianca nel gruppo marketing Ludovica Zecchin, che quindi ha preso a pieni titoli la responsabilità specialistica dell’attività di comunicazione e pubblicità al mercato. Ma non finisce qui! Altre tre new entry sono entrate nella “grande famiglia ReSound”: Alberto Mainardi, Elisa Trolese e Mauro Pulga. Rispettivamente nei mesi di maggio, giugno e luglio. Mainardi è il nuovo responsabile commerciale per l’area Nord Est. Cappon proviene da una pluriennale esperienza di vendita nel settore Healthcare e dispone di valide competenze informatiche ed elettroniche. Anche il settore amministrativo ha visto l’entrata di una nuova forza: Elisa Trolese che dal mese di giugno è la nuova assistente amministrativa assieme a Simona Sgarabottolo e Mariliva Sgarbossa che già collabora- news L’AUDIOPROTESISTA no con GN ReSound Italia da molti anni. Infine, luglio ha visto l’arrivo di Mauro Pulga, audioprotesista laureato presso l’Università degli Studi di Ferrara che si occuperà della formazione interna ed esterna in merito a tutta la parte tecnica relativa agli apparecchi acustici e alle strumentazioni clinico-diagnostiche. La Oticon sponsor unico del 4° Meeting vestibolare2007 Si terrà a Firenze, nei giorni di venerdì 30 novembre e sabato 1 dicembre 2007, presso l’Hilton Florence Metropoli, il “4° Meeting Vestibolare Aldo Dufour 2007”. L’evento prevede un video corso pratico satellite dalle 8.30 alle 12.30 del venerdì, destinato a 80 medici. Il video corso tratterà la sublabirintectomia con gentamicina: piano di trattamento, chi trattare, come, quando, con che risultati e con quali rischi. A seguire, dalle ore 13, il meeting vestibolare destinato a medici, audioprotesisti, audiometristi, logopedisti. Dell’evento è stata inoltrata la richiesta di accreditamento ECM. La Oticon Italia è sponsor unico dell’iniziativa. Per ulteriori informazioni Centro Consulenze srl via della Mattonaia 17 50121 Firenze Tel. 055/2462205 Fax 055/2462223. E-mail: [email protected] Alinghi e Phonak trionfano alla 32esima America’s Cup Dopo mesi di crescente passione si è appena concluso uno degli eventi sportivi più attesi dell’anno: l’America’s Cup di Vela. Così come nella penultima edizione, anche quest’anno Alinghi e Phonak si sono dimostrati il team vincente. Phonak ha infatti fornito al team di Alinghi, vincitore del titolo, un sistema di comunicazione altamente sofisticato, su misura, che garantisce una comunicazione ottimale in regata. Il successo di Alinghi è nato dalla combinazione tra tecnologia innovativa, massimi standard qualitativi in termini di qualità e design, e grande spirito di squadra; gli stessi valori attraverso i quali Phonak persegue con successo i suoi obiettivi di crescita. Spunti interessanti dal Simposio Amplifon al Sio di Lecce Nella cornice barocca di Lecce, si è svolto alla fine di maggio il novanta- news 59 quattresimo Congresso Nazionale della Società Italiana di ORL e Chirurgia Cervico- Facciale. Il ricco programma scientifico ha animato un uditorio numeroso e attento, creando un flusso ininterrotto di congressisti. Venerdì 25 maggio si è svolto il Simposio Amplifon dal titolo: “L’otorinolaringoiatra e l’audioprotesista: professionalità sinergiche nella reciproca autonomia e responsabilità individuale”. Il tavolo dei relatori, moderato dal prof. Giordano dell’Università di Torino, ha visto figure note del mondo scientifico come il prof. Desiderio Passali e il prof. Michele De Be-ne-detto, accanto al dott. Canovi, segretario delle Associazioni ANA e ANAP e il dott. Marcato, responsabile della Comunicazione Scientifica di Am-plifon. Il tema trattato si é dimostrato di stretta attualità e di interesse generale, vista la notevole affluenza in sala e la partecipazione diretta alla discussione. La modalità scelta per trattare le tematiche è stata originale e a contenuto multimediale, prendendo a prestito dal mondo dei sondaggi televisivi lo strumento del televoto. Dopo le prime domande di ca-rattere informativo, utili per conoscere la composizione della sala - equamente suddivisa tra Medici Specialisti e Tecnici Audioprotesisti, tranne qualche eccezione - si è passati direttamente alle domande inerenti: - la conoscenza dei requisiti minimi per una prescrizione protesica; - i tempi e i modi dell’iter prescrittivo; - le resistenze percepite verso la rimediazione protesica; - la definizione di Prova protesica. Stimolati da un prof. Giordano vivace e arguto, tutti i presenti, panelisti inclusi, hanno partecipato con entusiasmo alle operazioni di voto, cui è news L’AUDIOPROTESISTA seguito un commento da parte dei relatori stessi. Dalle prime risposte raccolte è emersa la varietà interpretativa ed attuativa delle normative vigenti da parte delle Autorità Sanitarie Locali, così come hanno testimoniato alcuni interventi provenienti dal pubblico; successivamente vi è stata la conferma della conoscenza da parte della classe medica degli sviluppi tecnologici in essere. Passando alle domande incentrate sulla relazione tra professionisti e soprattutto ai commenti relativi della platea, è emerso in modo eclatante il bisogno di comunicazione professionale tra audioprotesista e specialista ORL. Il medico ritiene di avere pochi feedback sui propri pazienti, perdendo quindi traccia dell’operato svolto dall’audioprotesista, al quale peraltro riconosce una forte competenza professionale, attuata attraverso un iter protesico-riabilitativo strutturato e personalizzato. A questo proposito Amplifon ha realizzato nel 2005 il Protocollo Audioprotesico Amplifon, un percorso di orientamento per l’audioprotesista. Crediamo che gli spunti emersi al Simposio Amplifon debbano essere raccolti e sviluppati da tutti i professionisti del settore, perché se è fondamentale crescere in conoscenza, competenza e ruolo, così come sta avvenendo da qualche anno, è altrettanto e più urgente rafforzare una relazione tra figure e professionalità complementari, tutte ugualmente orientate alla rimediazione dei problemi della comunicazione. Arriva il modulo “Affinity visibile speech” È finalmente disponibile ed operativo il nuovo modulo Affinity Visibile speech (VSP440) che fornisce la possibilità al tecnico audioprotesista di mostrare all’utente finale tutte le operazioni di taratura e fitting che gli vengono praticate. La grafica accattivante può essere commutata ad uno schermo aggiuntivo Lcd che ne aumenta l’impatto visivo. integrata e associate a stage di esercitazione teorico/pratica presso le rispettive sedi o strutture convenzionate. Il bando per l’ammissione al master è pubblicato sul sito delle due rispettive sedi universitarie dal mese di luglio 2007 e scade il 15 ottobre. Sordità infantile/2: un master per audioprotesisti Sordità infantile/1: un master per logopedisti Prenderà il via nel mese di dicembre 2007, presso l’Università degli studi di Modena e Reggio Emilia, e presso l’Università di Ferrara, il Master universitario di 1° livello sul tema della “Riabilitazione logopedia della sordità infantile”. Il Master si propone di formare logopedisti afferenti ad unità operative e/o servizi di aziende sanitarie, pubbliche o private che siano in grado di trattare in modo adeguato tutte le problematiche relative all’ipoacusia infantile. L’obiettivo professionale comprende: la valutazione, la presa in carico e l’intervento abilitativo/riabilitativo specifico nel bambino ipoacusico anche con disabilità associate, alla luce delle nuove possibilità di amplificazione acustica. Particolare attenzione verrà dedicata alle problematiche relative all’abilitazione post-impianto cocleare. Le attività didattiche saranno svolte in collaborazione fra le due Università di Modena e di Ferrara, con modalità news 61 Si svolgerà presso l’Università di Padova, sotto la direzione del professor Edoardo Arslan, il Master universitario di 1° livello per laureati in Tecniche audioprotesiche, “La riabilitazione protesica della sordità infantile”. La riabilitazione protesica delle ipoacusie infantili è cambiata negli ultimi anni. La diagnosi audialogica e l’intervento protesico nelle ipoacusie infantili è sempre più precoce grazie alla diffusione delle procedure di screening uditivi neonatali. Si avverte quindi la necessità che il personale tecnico coinvolto nel processo di riabilitazione audioprotesica debba essere costantemente aggiornato per apprendere le procedure necessarie alla applicazione protesica in bambini molto piccoli. Il Master si propone di formare audioprotesisti professionali quali: consulenti ed operatori per Cliniche Universitarie, Strutture ospedaliere, Strutture di assistenza, Enti e Aziende privati. Al master potranno partecipare da 30 a 50 iscritti, in possesso del titolo di laurea in Tecniche Audioprotesiche (SNT/3-Classe delle lauree in professioni sanitarie tecniche), diploma universitario in Tecnico Audioprotesista, o diploma universitario in Tecnico di Audiometria e Audioprotesi. Il bando sarà pubblicato sul sito dell’Università di Padova (http//www.unipd.it). SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA “HAI MAI VISTO COME SENTE?” Rivoluzione tecnologica: finalmente gli audioprotesisti vedranno come sentono i propri pazienti. E i genitori potranno comprendere e vedere come il bambino sente la loro voce co per verificare e dimostrare sul campo quali risposte offre alle esigenze specifiche dei pazienti che, nella esperienza di tutti, presentano le problematiche più difficili: i bambini. Nel corso della presentazione di Destiny 1600 verranno illustratati i primi risultati di queste ricerche che sostanziano la netta superiorità tecnologica di questo apparecchio “intergrato”, che permette di rappresentare graficamente ed in modo oggettivo come il paziente “sente”, anche in caso di assoluta mancanza di collaborazione o con un elevato deficit auditivo. Dalla ricerca Starkey: Destiny 1600, la nanotecnologia fa un passo da gigante. La nascita di Destiny 1600 è un evento che lascerà il segno e verrà ricordato come una svolta storica nel percorso dell’innovazione tecnologica relativa agli apparecchi acustici.Un evento al quale chi è attento all’evoluzione del nostro settore non può mancare, se non vuole perdere un passo decisivo del proprio aggiornamento e futuro professionale. Destiny 1600. Un’invenzione rivoluzionaria testata dal mondo scientifico: la scoprirete al Museo della Scienza e della Tecnica. Come nel caso delle più importanti invenzioni, qui non si tratta di piccoli passi, ma di un deciso cambio di velocità che porta Starkey a posizionarsi ai livelli più alti nella hit parade tecnologica del settore. Non a caso la presentazione di Destiny 1600 - che seguendo la vocazione già scritta nel proprio nome cambierà il destino di molti pazienti, migliorandone la qualità di vita - avverrà a Milano nella location più adatta per parlare di evoluzione scientifica: il Museo della Scienza e della Tecnica. Starkey ha infatti voluto per questo evento un luogo degno dell’importanza dei risultati che verranno portati all’attenzione di un pubblico d’elezione: , audioprotesisti, medici specialistici oltrechè tutte le figure professionali coinvolte oltre naturalmente al mondo dei pazienti che da questa ricerca avranno grandissimi vantaggi. L’aspetto più rivoluzionario di Destiny 1600: vedrete quello che il paziente sente. Chi interverrà alla presentazione di Destiny 1600 si renderà conto di come la sua applicazione e il suo funzionamento diventano facili, veloci e ottimali, quanto è gratificante per l’audioprotesista e per tutte le altre figure professionali rispondere ai bisogni del paziente in modo così personalizzato, su misura per la vita, l’ambiente, le situazioni reali in cui il paziente vive. Destiny 1600 è velocissimo: l’applicazione ottimale in 90 secondi Non si tratterà più di una valutazione laboriosa a volte frustrante, soggettiva e non verificabile: Destiny 1600 vi permette di visualizzare su video il livello di percezione del paziente e in 90 secondi di regolare la protesi secondo l’assetto ottimale, con massima soddisfazione del paziente e gratificazione professionale. Destiny 1600: i risultati di una straordinaria ricerca universitaria in campo pediatrico. Per la prima volta un prodotto audioprotesico, prima di essere lanciato sul mercato, è stato testato in ambito Universitario, studiato da esperti del mondo audiologi- Destiny 1600: la protesi intelligente. Si adatta all’ambiente e… parla. Siamo veramente alla fantascienza: un’altra barriera superata, infatti Destiny 1600 si adatta automaticamente alle diverse situazioni ambientali con una percezione 63 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA immediata del cambiamento. In tema di automatismi i primi in assoluto, infatti Destiny 1600 arriva al punto di parlare al proprio paziente non più con codici sonori da interpretare, ma attraverso brevi messaggi verbali che avvertono il paziente, per esempio … della necessità di cambiare la batteria. Immaginate nei pazienti in età pediatrica, la grandissima soddisfazione del genitore che si sente finalmente in grado di controllare in modo molto semplice e accurato l’efficacia della protesi, aumentando così la possibilità di comunicazione/informazione con il proprio bambino. molto interesse da tutto il mondo dei professionisti del settore. Destiny 1600 nasce infatti da un lavoro di team: quello dei ricercatori scientifici Starkey e quello di tutte le figure professionali che con il loro contributo hanno permesso negli anni a Starkey di lavorare sui punti di complessità, per rispondere in modo sempre più soddisfacente alle problematiche. Oggi questo lavoro comune, dato dalla “filosofia dell’ascolto” di Starkey, ha dato il risultato più bello, un risultato importantissimo per il mondo degli audiolesi, i nostri pazienti di ogni età trarranno infatti da queste innovazioni rivoluzionarie un beneficio maggiore. Starkey vuole condividere i risultati della propria ricerca e l’orgoglio di questo prodotto rivoluzionario con chi ogni giorno, nella propria professione, mette al centro di tutto la persona e la qualità della sua vita. Destiny 1600. Risponde alle domande che avete sempre fatto. Non c’è da stupirsi se Destiny 1600 verrà accolto con 64 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA LA TRASPOSIZIONE FREQUENZIALE: BENEFICI DEL TRAINING NEI TEST DI IDENTIFICAZIONE FONEMICA Petri Korhonen, M.Sc. (Tech.) Widex Office of Research in Clinical Amplification (ORCA), Widex, USA INTRODUZIONE Il presente studio dimostra che i soggetti normoudenti con ipoacusia simulata sulle alte frequenze possono ottenere dei benefici dai nuovi stimoli acustici generati mediante trasposizione frequenziale. Inoltre analizza il grado di identificazione delle consonanti sorde prima e dopo il training. L’apparecchio acustico Inteo® della Widex utilizza un algoritmo di trasposizione frequenziale lineare chiamato Audibility Extender (AE) allo scopo di aiutare le persone che soffrono di ipoacusia da grave a profonda sulle alte frequenze a sentire i suoni su quelle frequenze, trasponendoli su frequenze più basse dove l’ipoacusia è protesizzabile. Secondo uno studio clinico (Kuk et al. , 2006), il paziente medio affetto da ipoacusia sulle alte frequenze predilige l’Audibility Extender con un rapporto di quasi 2:1 rispetto all’amplificazione tradizionale, per l’ascolto del canto degli uccelli e della musica. D’altro canto, l’algoritmo di trasposizione frequenziale crea una nuova rappresentazione acustica dei suoni sulle alte frequenze, che potrebbe risultare sconosciuta per il paziente. L’applicabilità dei nuovi stimoli acustici dipende potenzialmente da diversi fattori, come per esempio il grado e la configurazione dell’ipoacusia, l’idoneità dell’amplificazione dopo la trasposizione, il processo cognitivo e l’elaborazione centrale, come la riorganizzazione della rappresentazione corticale attraverso l’apprendimento/addestramento e la motivazione. Per scoprire se i nuovi stimoli acustici creati dall’algoritmo dell’AE siano utilizzabili o meno (cioè se il paziente possa imparare ad associare questi nuovi stimoli con i relativi fonemi), è opportuno ridurre al minimo la confusione legata alla variabilità che si crea per l’interazione di questi fattori. La limitazione o riduzione dell’influenza di tali variabili permette di capire se la trasposizione frequenziale possa fornire stimoli utilizzabili a beneficio dei soggetti dello studio, ma non consente di determinare se questo algoritmo possa essere d’aiuto per i pazienti ipoacustici. A causa della conflittualità dei risultati in letteratura sull’efficacia delle tecniche di abbassamento delle frequenze, si rende necessario uno studio sull’utilità fondamentale della trasposizione frequenziale. L’AUDIBILITY EXTENDER (AE) • L’algoritmo dell’AE rileva il picco predominante sull’ottava sorgente, definita come l’ottava immediatamente superiore alla frequenza iniziale programmabile via software. 65 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA sorgente della trasposizione è stata fissata sulle bande a due ottave al di sopra alla frequenza iniziale. • Per la simulazione dell’ipoacusia, le registrazioni dei segnali in uscita dall’apparecchio acustico sono state filtrate con un filtro passa-basso FFT (Blackman) a 8169 punti, con un’attenuazione di 0 dB per le frequenze da 0 a 1550 Hz, aumentando linearmente le attenuazioni fra 1550 Hz e 1650 Hz, in modo che oltre i 1650 Hz l’attenuazione fosse di 90 dB. • Infine, tutti gli stimoli sono stati normalizzati allo stesso livello di picco massimo RMS con una finestra variabile di 50 ms, in modo da dare la stessa sensazione sonora per tutti gli stimoli. • Vengono trasposti soltanto i componenti in frequenza sopra alla frequenza iniziale, mentre i componenti al di sotto della frequenza iniziale sono lasciati invariati. • La frequenza iniziale viene determinata sulla base del punto di caduta dell’ipoacusia. • Il picco predominante è trasposto linearmente di un’ottava verso il basso insieme alle altre frequenze che compongono l’ottava sorgente. • Per limitare gli effetti di mascheramento, il segnale trasposto viene filtrato mediante un filtro passabanda intorno al picco trasposto, con un’ ampiezza di banda di un’ottava. • Infine, i segnali trasposti sono amplificati della stessa misura e mixati con il segnale originale per ottenere la risposta finale. METODI Test di identificazione • Il test è stato eseguito nella sala training dell’Ufficio Widex per le Ricerche sull’Amplificazione Clinica (ORCA) degli Stati Uniti, con un rumore di fondo dell’ambiente di lavoro di LA,slow = 47 dB. • Gli stimoli registrati sono stati forniti attraverso delle cuffie (Sennheiser HD 580) in ordine casuale, con e senza trasposizione frequenziale. Ai soggetti è stato permesso di regolare prima del test il livello di ascolto, secondo le proprie esigenze (range LA = 70-80 dB, media 77 dB). • Dopo ogni stimolo, il soggetto doveva identificare la sillaba cliccando con il mouse sul tasto corrispondente visualizzato sul monitor. Ciascuno stimolo della lista veniva presentato due volte a caso. Dopo ogni risposta, c’era una pausa di un secondo prima della sillaba successiva ed i soggetti non avevano idea della ripetizione dello stesso stimolo. • Il test di identificazione dei fonemi è stato ripetuto quattro volte in una sola sessione. SOGGETTI E STIMOLI ACUSTICI • Hanno partecipato allo studio nove soggetti normoudenti di madre lingua inglese, con un’età compresa fra i 18 e i 24 anni. L’uso di soggetti normoudenti ha permesso di simulare lo stesso livello di ipoacusia e di ridurre al minimo la presenza di variabili come fonte di confusione. • Gli stimoli acustici sono consistiti in 24 sillabe con fonemi sordi /s/, /兰/, //, /f/, /t兰/, /t/, /p/, /k/ in posizione iniziale, media e finale (cioè CV, VCV o VC). La vocale di ogni sillaba era /i/. Le sillabe venivano pronunciate da una voce femminile di madre lingua inglese e registrate in una cabina silente (LA,slow = 22dB). • Dopo le registrazioni iniziali, gli stimoli sono stati forniti a 68 dB SPL attraverso un solo altoparlante posizionato a 1 m davanti ad un apparecchio acustico Inteo IN-9 e collegato ad un accoppiatore 2-CC. L’uscita dell’apparecchio acustico è stata registrata con due diverse modalità, in un caso utilizzando la trasposizione frequenziale (AE On) e nell’altro senza trasposizione frequenziale (AE Off). In entrambe le modalità, le soglie determinate in situ (sensogramma) per definire il guadagno dell’apparecchio sono state di 20 dB fino a 1000 Hz, 50 dB a 1250 Hz, 70 dB a 1600 Hz, 90 dB a 2000 Hz ed oltre. La frequenza iniziale della trasposizione è stata fissata su 1600 Hz. La regione Training • Fra un test e l’altro, i soggetti hanno partecipato ad un training di 15 minuti. • Gli stimoli registrati nella modalità “AE On” costituivano il materiale per il training. • La versione scritta di tutte le sillabe veniva visualizzata sul monitor del computer ed i soggetti potevano ascoltare ciascuna sillaba selezionandola con il mouse. 66 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA • Dopo 15 minuti di training, la percentuale di identificazione dei suoni trasposti (42,4%) ha superato del 12,7% quella relativa ai suoni non elaborati (29,6%) (Paired t-test t = - 3.623, df = 8, ⭐0,01). Dopo altri 15 minuti di training, la differenza è salita al 14,4% (48,4% rispetto al 34,0%; = 0,007). • Dopo 30 minuti di training, la percentuale media di identificazione dei suoni trasposti è quasi raddoppiata (dal 25,5% al 48,4%; ⭐ 0,0005). • Alla fine di ogni prova, ai soggetti venivano comunicati gli errori fatti, così che potessero concentrarsi soprattutto sui suoni più difficili. RISULTATI Punteggio totale • Prima del training, non è stata riscontrata una grande differenza fra il punteggio del test di identificazione con trasposizione (25,5%) e senza trasposizione (26,4%) frequenziale. • Dopo 30 minuti di training anche la performance con i suoni non trasposti è migliorata dal 26,5% al 34,0%, ma questa crescita (7,7%) non è statisticamente significativa ( ⭐ 0,1674). • Alcuni soggetti hanno manifestato difficoltà di concentrazione alla fine dello studio, il che potrebbe spiegare l’aumento della performance sull’ultima prova. • La variabilità fra i soggetti è risultata abbastanza elevata. Per tutti i partecipanti, i risultati migliori sono stati 29,2 - 43,8% con “AE off” e 35,4 - 68,8% con “AE on”. Comunque, tutti i soggetti hanno potuto migliorare il proprio punteggio individuale dal 14,6% al 35,4% nella modalità “AE on”. Punteggi medi di identificazione fonemica dopo il training a pagina seguente. 67 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA TAVOLA 1: PUNTEGGI MEDI DI IDENTIFICAZIONE FONEMICA IN MODALITÀ “AE ON”, ordinati rispetto al massimo miglioramento ottenuto NESSUN TRAINING (%) 15 MIN. DI TRAINING (%) 30 MIN. DI TRAINING (%) 45 MIN. DI TRAINING (%) MIGLIORAME. MAX.(%) /p/ 31,5 55,6 70,4 70,4 38,9 /t / 29,6 50,0 63,0 64,8 35,2 / / 24,1 53,7 59,3 50,0 35,2 /ı/ 18,5 38,9 46,3 35,2 27,8 /s/ 13,0 24,1 29,6 31,5 18,5 /k/ 38,9 55,6 40,7 38,9 16,7 /f/ 20,4 22,2 33,3 31,5 13,0 /t/ 37,0 42,6 44,4 44,4 7,4 • I punteggi di identificazione fonemica nella modalità “AE on”, prima e dopo un training da 15, 30 e 45 minuti, dimostrano che il miglioramento massimo si è avuto con i fonemi /t兰/, /兰/ e /p/, la cui identificazione ha superato il 35% dopo 30 minuti di training. • La percentuale relativa al fonema /k/ varia da un test all’altro, con il 38,9% senza training, 55,6% dopo 15 minuti e 40,7% dopo 30 minuti di training. • Il fonema /t/ ha registrato il miglioramento più basso, raggiungendo un massimo del 7,4%. • Le matrici di confusione costruite per le modalità “AE off” e “AE on” dopo 30’ di training dimostrano che la migliore identificazione si ha per i fonemi /t兰/, /兰/, /f/, //, /p/ e /t/ utilizzando la trasposizione frequenziale. • Il fonema /k/ viene confuso più spesso nella modalità “AE on”. DISCUSSIONE I nuovi segnali acustici ottenuti con la trasposizione frequenziale potrebbero non risultare immediatamente riconoscibili da parte di un soggetto non addestrato. Perché l’utilizzo di questi nuovi stimoli risulti efficace, il soggetto deve imparare ad associare le nuove rappre- Matrici di confusione dopo 30 minuti di training 68 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA re dal 1600 Hz opportunamente addestrati. Infatti, prima del training i soggetti non riuscivano ad ottenere nessun beneficio dai nuovi stimoli acustici ed il punteggio dei test di identificazione fonemica con o senza trasposizione frequenziale era lo stesso. La frequenza iniziale viene scelta sempre secondo le caratteristiche dell’ipoacusia del singolo paziente protesizzato. Quando si utilizzano frequenze iniziali diverse, i pattern acustici creati dall’algoritmo dell’AE sono diversi. Diverse frequenze iniziali possono creare stimoli acustici legati ai singoli fonemi, che i pazienti possono utilizzare meglio per l’identificazione fonemica. sentazioni acustiche con i corrispondenti fonemi. Il presente studio ha voluto dimostrare che dopo 15 minuti di training , l’identificazione dei fonemi sordi risulta più precisa mediamente del 12,7% quando si utilizza la trasposizione frequenziale e che questa differenza aumenta fino al 14,4% se si aggiungono 15 minuti di training. Dopo 30 minuti di training, il punteggio del test di identificazione nella modalità “AE on” sale dal 25,5% al 48,4%, a dimostrazione del fatto che, per valutare l’efficacia della trasposizione frequenziale per l’identificazione dei fonemi, è estremamente importante che il soggetto sia esposto ai nuovi suoni e che possa imparare ad associare i nuovi stimoli acustici generati dall’AE ai corrispondenti fonemi. Il materiale utilizzato per il training è lo stesso dei test. Questo evita la necessità di generalizzare ulteriormente i risultati per dimostrare che l’AE è sempre utile all’identificazione fonemica. I risultati ottenuti nel presente studio dimostrano comunque che gli stimoli acustici prodotti dall’Audibility Extender possono essere utilizzati potenzialmente per l’identificazione fonemica da soggetti con ipoacusia simulata sulle frequenze a parti- BIBLIOGRAFIA Andersen H., 2006, Audibility Extender – So the “dead” region may hear, Integrated Signal Processing, A new Standard in Enhancing Hearing Aid Performance, Widex Inteo Kuk F. Korhonen P., Peeter H., Keenan D., Jessen A., Andersen H., 2006. Linear frequency transposition: Extending the audibility of high frequency information. Hearing Review, 13(10): 42-48. 69 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA INTERVISTA A ELISA PAGAN Formatore tecnologie audioprotesiche di Amplifon Italia prospettato la possibilità di intraprendere un percorso misto lavoro-studio e così nell’ottobre dello stesso anno ho iniziato l’università. Come si conciliavano le due cose? È ovvio che l’azienda si è dimostrata disponibile dandomi la possibilità di assentarmi dalla filiale per frequentare il corso universitario, oltre a questo ha sostenuto parte delle spese. E si è laureata. Sì, nell’ottobre del 2003. Complimenti, e con l’operatività di tutti i giorni? Era bello riscontrare nella quotidianità, giorno dopo giorno, quanto acquisito e avere la possibilità, rispetto a chi non lavorava ancora nel settore di poter trarre dall’università ciò che è utile nella pratica quotidiana. Potermi poi confrontare con audioprotesisti di indiscussa esperienza e capacità mi ha permesso di avere le risposte ai dubbi che mi venivano lavorando e mi ha dato inoltre la possibilità di maturare un’esperienza commerciale che comunque è indispensabile. Elisa, da quando lavora per Amplifon? Ho iniziato nel gennaio del 2000. Qual è stato il suo percorso professionale? Ho iniziato come impiegata amministrativa nella filiale di Mestre. E dopo sette anni che lavorava in filiale è successo qualcosa… L’azienda ha maturato l’idea di investire maggiormente nella formazione e quindi di creare un gruppo operativo di formatori sul territorio con un progetto del tutto nuovo, e così mi hanno proposto di entrare in questo nuovo gruppo che si stava formando. Quindi non sapeva nulla di audioprotesi? Solo per sentito dire da alcuni amici, ma a dirti la verità ricordo che la prima cosa che ho pensato, dopo pochi giorni che lavoravo, era che avevo scoperto un mondo parallelo, di cui ignoravo l’esistenza… non immaginavo che così tante persone avessero bisogno dell’apparecchio acustico. Ma la formazione è sempre esistita in Amplifon? Assolutamente sì. Il precedente responsabile della formazione, Marco Marcato ha creduto nella necessità di avere un gruppo più numeroso di persone che potessero portare avanti con entusiasmo qualcosa di nuovo, ma i tempi non erano ancora maturi per un progetto innova- Quindi da impiegata ad audioprotesista, perché? Ero abbastanza affascinata dal lavoro che svolgevano gli audioprotesisti e soffrivo un pochino il fatto di non poter fare altrettanto. Dopo pochi mesi l’azienda mi ha 70 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA è fatto da mille esperienze diverse che, se messe a disposizione del gruppo stesso, ovviamente ne aumenta l’efficacia. tivo che permettesse alla formazione stessa di essere più vicina agli audioprotesisti. Ora questo progetto esiste. E qual è? In poche parole avvicinare maggiormente l’Azienda ai suoi uomini, dando voce alle esigenze di ognuno, analizzando le problematiche di tutti i giorni per dare risposte concrete. Il mezzo più efficace per fare questo è sicuramente quello di stare insieme a chi lavora ogni giorno sul campo. Esiste un protocollo Amplifon, realizzato da Marco Marcato, che segna i punti fondamentali nell’applicazione protesica. Obiettivo attuale della Formazione è rendere vivo e concreto questo protocollo tramite un approccio più pratico e operativo. Una delle cose che mi ha più affascinato è stata la visione di un gruppo accomunato da principi che condivido pienamente, basati non solo sulla condivisione di soluzioni pratiche, ma soprattutto sul coinvolgimento e sulla partecipazione diretta di ognuno. Chi lavora con lei in questo progetto? C’è l’attuale responsabile della formazione, Maurizio Palladino, anche lui laureato in tecniche audioprotesiche, che lavora nel campo da oltre 15 anni, ricoprendo diverse mansioni: audioprotesista per undici anni e direttore di distretto per tre. È lui che ha fortemente creduto nel valore dell’esperienza di tutti i colleghi e nell’importanza di poterla condividere. Maurizio è riuscito a rendere la formazione piacevole e anche divertente; il suo entusiasmo e la sua energia oltre alla sua creatività sono il motore anzi la turbina che guida il gruppo. Poi ci sono Giancarlo Gozzelino, Lorenzo Notarianni e Giuseppe Soresini: formatori che come me sono il braccio operativo. Poi c’è la instancabile Rita Zerenga che come un’ombra ci assiste nel back e nel front office, presenza fondamentale per un meccanismo ben oliato e in movimento continuo. Esiste comunque una fattiva collaborazione con tutti gli enti aziendali ai quali forniamo servizi. La cosa che mi piace del nostro gruppo è che abbiamo tutti maturato un’esperienza nel campo, ma ognuno di noi con particolare attenzione e predilezione per aspetti anche molto diversi. Se poi aggiungiamo quello che i colleghi continuano a darci grazie al loro lavoro, significa che, insieme, abbiamo davvero un bacino enorme di informazioni ed esperienze da mettere a disposizione di tutti. Esistono straordinari esempi di professionalità tra i nostri uomini, modalità e strategie eccellenti che non si imparano dai libri; consideriamo il compito più importante del nostro gruppo fare in modo che tutti possano beneficiarne, facendo viaggiare per tutta la penisola le informazioni con modalità nuove e coinvolgenti. Con Marco Marcato poi, da poco impegnato a tempo pieno negli approfondimenti professionali e scientifici dell’area medica, c’è una costante collaborazione che ci permette di essere sempre assolutamente al passo con tutto ciò che è la rimediazione protresico-riabilitativa oggi. Ma come funziona questo meccanismo? Abbiamo diversi moduli di intervento molto innovativi. Non ve li racconto perché chi li ha ideati, Maurizio Palladino, ne è molto geloso, giustamente, aggiungo io, perchè sono modalità nuove che stanno portando come risultato una partecipazione e una condivisione davvero positiva. È la forza di un gruppo come il nostro che 71 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA to in termini di professionalità. Qui mi fermo perché so che è in progetto un’intervista con la docente che ci ha creato ed erogato il corso e una visita virtuale alla struttura che ci ha ospitato. Quello che posso dirvi, ma ve lo dico soprattutto come audioprotesista, è che il corso è stata la risposta a delle esigenze sentite da chi lavora con gli anziani, è stato voluto dagli audioprotesisti e quindi enormemente apprezzato. Abbiamo saputo poi di un avvenimento che ha coinvolto tutta l’Azienda. Sì, il primo aprile c’è stata una plenaria che ha coinvolto gli audioprotesisti Amplifon di tutta Italia: è stato un momento importante in cui tutti si sono sentiti protagonisti in prima persona. La riunione commerciale è stata concentrata in poche ore molto intense e l’Azienda ha reso noti risultati, programmi e obiettivi, tutto sotto la prospettiva di questo nuovo cambiamento. Si pensi che la sigla iniziale è stata creata facendo un collage musicale delle immagini raccolte dalle nostre filiali in atteggiamenti simpatici e scherzosi! Ci sono state poi attività ludiche e coinvolgenti di autentico divertimento, comprese delle spettacolari esibizioni canore dei nostri colleghi. Devo dire che è stato molto emozionante, se vuoi ti regalo il dvd dell’evento. Grazie Elisa! Grazie a voi e buon lavoro. Avevamo una visione di Amplifon come di un’azienda più aggressiva che innovativa. Anch’io lo pensavo ed è per questo che ho apprezzato molto la scelta dell’attuale management di investire pesantemente sulla formazione in termini di risorse umane e di metodologie innovative. La forza di una grande azienda è proprio quella di capire quando e come cambiare ed avere il coraggio di farlo anche se le cose stanno andando bene, perchè significa non porre limiti alla propria crescita, significa essere pronti oggi in prospettiva dell’evoluzione del mercato di domani. Abbiamo sentito parlare di un avvenimento di formazione chiamato “Il melo”. Di che si tratta? Sì, “Il Melo”, che è il nome della struttura sanitario-assistenziale nella quale il corso si è tenuto, oggi ve lo definirei come un ulteriore segnale concreto mostrato per esprimere la voglia di creare un vero professionista, anche sotto l’aspetto della comunicazione, in particolare della comunicazione con l’anziano. Ci siamo infatti appoggiati ad una struttura professionale in collaborazione con la quale è stato creato questo corso di Geragogia, ossia la scienza che studia la comunicazione con l’anziano, che per noi si è tradotto nel capire un po’ di più come si parla e come si tratta con l’anziano ipoacusico. È stato un grande passo che l’Azienda ha fatto e che è nato proprio dal desiderio di investire nei propri uomini non solo in termini commerciali, ma soprattut- 72 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA PROTESI ACUSTICA DI TIPO P.A.C. Prime esperienze cliniche A cura del Dott. Andrea Tani – Studio di Acustica Psicofisiologica di Bergamo INTRODUZIONE L’IMPORTANZA DELLE FREQUENZE ACUTE Uno dei luoghi comuni più frequenti in campo audioprotesico (ma vorrei dire anche oto/audiologico, per lo meno in Italia) è rappresentato dalla considerazione che, a fronte di una comune ipoacusia neurosensoriale, caratterizzata da deficit di vario grado, ma comunque più accentuato a livello delle frequenze acute, sia necessario sfruttare ai fini discriminativi le frequenze meglio conservate, ovvero le gravi e le medio-gravi, trascurando di fatto la stimolazione delle medio-acute e delle acute in quanto teoricamente “meno importanti” ai fini della discriminazione verbale. In particolare la maggior parte degli specialisti ORL e Audiologi in Italia ha sempre considerato come ridicola la possibilità di sfruttare in qualche misura le frequenze più acute, ritenendo che le componenti vocali, notoriamente centrate su frequenze gravi e medio-gravi, rappresentassero le componenti fondamentali del linguaggio parlato e le consonanti e i tratti sovrasegmentari fossero dei corollari al suono vocalico. La realtà è ben diversa, come da sempre insegnano i linguisti, e il ruolo delle consonanti e di tutti i tratti acustici che forniscono informazioni determinanti ai fini della discriminazione e della comprensione (intonazione, accento, prosodia e musicalità, presenza di rumori espressivi) è di caratura decisamente superiore, anche in una lingua come l’italiano così ricca di suoni vocalici. A riprova di ciò, basti pensare che l’importanza dell’amplificazione delle frequenze acute non è certo sfuggita ai fisici e agli ingegneri impegnati nella progettazione di apparecchi acustici, tanto è vero che già più di 15 anni fa iniziarono ad uscire sul mercato protesi acustiche in grado di raggiungere la fantascientifica (per allora) estensione in frequenza di circa 5000 Hz. Siamo d’accordo che, in termini pratici, ottenere in vivo amplificazioni accettabili a frequenze così elevate in era pre-digitale era veramente un’impresa, ma il solo fatto che si sia operato un tale sforzo in ambito tecnologico vale un plauso che va ben al di là delle semplici considerazioni di mercato. Nonostante ciò molti audioprotesisti, all’epoca, tagliavano allegramente tutto il ben di dio offerto da queste protesi, solo per avere meno problemi di feedback e condizionati dalla paura di perdere un cliente, mentre dall’altra parte nei congressi medici si continuava ad insistere sulla necessità di stimolare al massimo le sole frequenze gravi, auspicando addirittura l’avvento dei fallimentari traspositori di frequenza, ovvero di protesi in grado di “spostare” sulle frequenze gravi il contenuto acustico delle frequenze medio/acute (lascio immaginare al lettore con quale risultato in termini di distorsione, visto che i sistemi utilizzati erano 100% analogici!). Nel 1995, in occasione del convegno CIARM, ho esposto i risultati di una ricerca sulla risposta delle protesi ad ampia banda, intitolata “Protesi Acustica e Fedeltà di Amplificazione” e reperibile sul testo “CIARM 95”, in cui consideravo la possibilità di ottenere una applicazione protesica per così dire “in alta fedeltà”. A tale scopo venivano effettuati test elettro-acustici su una protesi dotata di amplificazione efficace fino a circa 5200 Hz e venivano confrontati, per una serie di frammenti musicali (dalla musica classica all’hard rock) e per parole bisillabiche registrate, gli spettrogrammi dell’uscita protesica in cavità standard con gli spettrogrammi ricavati dalla registrazione del brano originale riprodotto attraverso un sistema HiFi di tipo “reference”. I risultati erano spettacolari, per lo meno in confronto a quanto era allora ottenibile dalle comuni protesi acustiche, ed il riscontro in termini di incremento di soddisfazione per il paziente era altamente significativo. 73 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA Dopo 12 anni, purtroppo, non molto è cambiato nell’atteggiamento degli specialisti del settore, nonostante gli sforzi compiuti dai produttori per ottenere protesi acustiche a banda passante sempre più ampia e con sistemi di trattamento del segnale sempre più evoluti. Ho pertanto deciso di riprendere in mano il concetto di alta fedeltà applicato alla protesi acustica, grazie alla introduzione sul mercato di un nuovo sistema di amplificazione, il P.A.C. Sebotek, in grado di erogare segnali acustici in una banda estremamente estesa, con limiti dichiarati verso i toni acuti a 14.800 Hz, mantenendo un range dinamico molto elevato. Nelle pagine seguenti vengono brevemente riportate le caratteristiche tecniche principali della protesi (per un approfondimento tecnico si rimanda alla scheda fornita dal produttore e allo studio elettroacustico da parte del sottoscritto, di prossima pubblicazione); vengono poi riportati i risultati di un primo e limitato studio pilota sulla reale efficienza/efficacia del sistema nel potenziamento della discriminazione verbale in condizioni di ascolto sfavorevole. • [consonanti nasali (sorde) laterali e vibranti producono rumori di frequenza inferiore] I valori sopra indicati sono poi da riconsiderare in relazione alla coarticolazione, in cui la combinazione sequenziale di vocali e consonanti porta ad ulteriori modifiche degli aspetti spettrali e a un globale ulteriore innalzamento delle componenti più acute, in relazione al contesto di produzione, all’intonazione, all’emotività, alle caratteristiche dello speaker, fino a raggiungere estensioni spettrali superiori a 10.000 Hz. DESCRIZIONE DEL SISTEMA P.A.C. - SEBOTEK Gli apparecchi acustici di tipo P.A.C. (Post Auricular Canal) sono caratterizzati dalla netta separazione in due moduli: il blocco microfono/processore è contenuto in un involucro retroauricolare che alloggia anche la batteria, mentre il sistema di riproduzione è alloggiato in un terminale ad inserzione profonda nel condotto uditivo esterno. I due moduli sono collegati non più dal classico tubino, ma da un piccolo cavo elettrico per la conduzione del segnale dall’amplificatore al ricevitore, avvolto in una guaina di materiale plastico; l’accoppiamento nel condotto è di tipo chiuso. Le caratteristiche principali del sistema sono rappresentate da: • ampia risposta in frequenza (fino ad oltre 14.000 Hz); • processazione digitale; • ampia dinamica del segnale; • abbattimento dell’effetto di occlusione (grazie alla inserzione profonda); • abbattimento del feedback; • riduzione dei fenomeni distorsivi; • bassa rumorosità. A ciò si aggiungono le ridottissime dimensioni e un peso trascurabile, che innalzano il comfort di utilizzo. Per approfondimenti tecnici si rimanda ai dati forniti dalla casa produttrice; per l’analisi elettroacustica si rimanda allo specifico studio effettuato dal sottoscritto e di prossima pubblicazione. PRESUPPOSTI FONETICI Come già sopra accennato, le frequenze acute rivestono un ruolo importante quanto misconosciuto nella corretta discriminazione del messaggio verbale, specialmente in condizioni “difficili” di ascolto, come ad esempio in ambienti molto rumorosi o laddove molte persone parlano contemporaneamente. Se andiamo a vedere, anche solo superficialmente, il comportamento in termini acustici dei fonemi della lingua italiana, notiamo che la distribuzione frequenziale è sorprendentemente spostata verso le frequenze acute: • dal punto di vista formantico, le 7 vocali italiane si situano in un’area spettrale molto estesa, con F4 in grado di spingersi, a seconda delle caratteristiche vocali dell’individuo e della modalità di emissione, fino a 3000-3500 Hz; • le consonanti occlusive producono, nella fase esplosiva, rumori che arrivano a 4000 Hz per le velari e superano i 4000 Hz (fino a 5000-5500 Hz) per le dentali; • le consonanti fricative si spingono fino a 6-7000 Hz, così come le affricate. METODOLOGIA E CASISTICA Oggetto dello studio sono 5 pazienti, 3 maschi e 2 femmine, con ipoacusia di tipo neurosensoriale di entità 74 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA Figura 1: Soglie audiometriche Figura 2: Soglia media dei casi esaminati media e nettamente più accentuata alle frequenze acute. In due casi l’ipoacusia è bilaterale e simmetrica, per cui la protesizzazione è binaurale; negli altri 3 casi l’ipoacusia è marcatamente asimmetrica, con un solo orecchio protesizzabile. È pertanto possibile studiare l’effetto della amplificazione delle alte frequenze sia in condizioni di ascolto binaurale che in condizioni - più svantaggiate - di ascolto monoaurale. In figura 1 sono riportate le soglie audiometriche, mentre in figura 2 viene riportata la soglia media delle 7 orecchie esaminate. Tutti i pazienti esaminati erano utilizzatori di protesi acustica digitale già da alcuni anni, di tipo intracanale in tre casi e retroauricolare in due casi, con buon livello di soddisfazione personale. La funzione di discriminazione verbale era in tutti i casi ottima in condizioni basali (test in cabina silente con materiale vocale standard senza competizione a 70 dB SPL), con punteggi compresi tra 90 e 100%; l’introduzione della competizione, rappresentata da cocktail party standard in presentazione stereofonica frontale, portava però ad un crollo della funzione di discriminazione già a valori di S/N di +20 dB, crollo addirittura disastroso nei pazienti con protesizzazione monoaurale che in pratica non superavano uno score del 20%, mentre i 2 casi con protesizzazione binaurale giungevano a punteggi vicini al 50%. Con S/N uguale a 0, poi, in tutti i casi si osservava la totale assenza di discriminazione verbale; i soggetti con protesizzazione monoaurale, inoltre, distinguevano anche a fatica le parole-test dal rumore di fondo. Si è allora deciso di applicare una protesizzazione alternativa con sistema P.A.C. Sebotek (mod. VQ 510), rispettando ovviamente le indicazioni di mono e binauralità pre-esistenti, al fine di confermare o meno l’utilità del fattore “estensione in frequenza” nell’ambito del miglioramento della performance discriminativa in ambiente competitivo. I pazienti, dopo le necessarie operazioni di fitting e un periodo di “acclimatamento” della durata di alcune settimane (da 6 ad 8 settimane), sono stati nuovamente esaminati, mantenendo inalterate le condizioni e il materiale-test. In tutti i casi la discriminazione verbale in condizioni basali (presentazione a 70 dB SPL in cabina silente e in assenza di competizione) risultava ovviamente ottima, con il riconoscimento del 100% delle parole bisillabiche inviate [Figura 3]. Figura 3: Discriminazione verbale a 70 dB SPL Cabina silente - senza competizione 75 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA dovranno essere valutate le seguenti variabili: • epoca di insorgenza della ipoacusia; • modalità di evoluzione della ipoacusia; • epoca di prima protesizzazione; • tipologia delle pregresse protesizzazioni; • studio delle capacità cognitive dei soggetti esaminati; • valutazione della omogeneità dei dati audiometrici storici; • nuova valutazione audiometrica estesa alla misura del campo dinamico, della sensibilità alle alte frequenze, della funzione di discriminazione verbale in diverse situazioni di stress acustico, etc.; • valutazione approfondita della precedente protesizzazione per eventuale correzione del fitting prima di procedere al confronto (variabile “audioprotesista”). Resta comunque il fatto che, in occasione di questo studio pilota, tutti i pazienti sono stati seguiti dal medesimo audioprotesista, sia per quanto riguarda la fornitura ed il fitting delle protesi in dotazione che per quanto riguarda il fitting del nuovo sistema P.A.C. fornito in prova, e gli accertamenti audiologici sono stati effettuati tutti dal medesimo operatore, nel medesimo ambiente e con il medesimo materiale, per cui almeno una parte delle variabili significative è soddisfatta. Un’altra importante considerazione è che sicuramente il miglioramento delle prestazioni non appare ascrivibile soltanto alla enfatizzazione delle frequenze acute, resa possibile da questa innovativa catena di amplificazione: deve infatti esserci qualche altro fattore che rende migliore l’estrazione del messaggio verbale dal contesto. Se noi dovessimo ragionare soltanto in termini di algoritmi di enfatizzazione della discriminazione verbale nel rumore, probabilmente ci troveremmo costretti ad inventare straordinari processori in grado di capire ciò che il nostro cervello “vuole sentire”. Se infatti è possibile con i sistemi attualmente disponibili eliminare in tutto o in parte le interferenze negative prodotte dai rumori ambientali, non è ragionevolmente ipotizzabile che una protesi possa arrivare a capire autonomamente la voce da enfatizzare in un contesto sia pur ristretto di più voci. Molto probabilmente - ed è ciò di cui ci occuperemo nei prossimi studi - ciò che fa la differenza è la “qualità” globale del segnale elaborato ed erogato dalla protesi, in Con l’introduzione della competizione, mantenendo inalterate le modalità di presentazione, il punteggio di discriminazione a S/N +20 dB scendeva, per i casi con applicazione binaurale, all’80%, mentre i pazienti con protesi monoaurale scendevano al 60% [Figura 4]. Figura 4: Discriminazione verbale a 70 dB SPL Cocktail Party S/N + 20 dB Con rapporto S/N pari a 0 la discriminazione scendeva a 50% nei due casi con applicazione binaurale, a 30% nei casi con applicazione monoaurale [Figura 5]. Figura 5: Discriminazione verbale a 70 dB SPL Cocktail Party S/N 0 dB CONSIDERAZIONI E CONCLUSIONI È chiaro che i risultati ottenuti in questo primo studio sperimentale non possono ancora essere assunti a valore di verità, visto in particolare il campione ridotto di pazienti esaminati. Inoltre, per un prossimo studio su più ampia scala 76 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA In altre parole potremmo tentare di sintetizzare la meta di questo programma di ricerca con il motto: “forniamo al nostro cervello informazioni di migliore qualità; a tutto il resto penserà lui!” parole povere il grado di “fedeltà” della protesi. E così torniamo al punto di partenza, laddove si poneva il problema della protesi acustica ad “alta fedeltà”; d’altra parte è esperienza comune anche nei soggetti normoudenti la difficoltà di discriminazione e comprensione in contesti a “bassa fedeltà”, come ad esempio conferenze o rappresentazioni in cui il sistema di amplificazione è di bassa qualità e, di conseguenza, dinamica e definizione di frequenza sono scadenti. Il sistema P.A.C., con le sue peculiari caratteristiche, si presta in maniera ottimale a questo genere di studi e consentirà forse di approfondire la conoscenza delle relazioni tra capacità analitica del cervello e qualità dei messaggi in ingresso, facilitando il bilancio di ridondanza (intrinseca/estrinseca) alla base delle nostre capacità di estrazione, discriminazione e comprensione dei segnali acustici verbali. BIBLIOGRAFIA - A. Tani: “Protesi acustica e fedeltà di amplificazione” CIARM 95, 329-335. - Stelmachowicz P.G., Pittman A.L., Hoover B.M. and Lewis D.E.: “Effect of stimulus bandwidth on the perception of /s/ in normal- and hearing impaired children and adults” - JASA 110, 4, 2183-2190, 2001. - Ferrero E.F., Magno Caldognetto E.: “Aspetti fonetici della comunicazione” in Trattato di Foniatria e Logopedia, vol. 3, La Garangola Ed, 1986. - Killion M. C.: “Myths that discourage improvements in hearing aid design” - Hearing Review, 01, 2004. 77 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA AUDÉO, IL NUOVO PERSONAL COMMUNICATION ASSISTANT DI PHONAK, È DESTINATO A CAMBIARE PER SEMPRE LA PERCEZIONE DELL’APPARECCHIO ACUSTICO Red Dot, che fonde in modo brillante stile, ergonomia e praticità permettendo inoltre un miglior posizionamento dei microfoni duali. Disponibile con due livelli di prestazione e prezzo, Audéo si presenta con interessanti combinazioni di colori che vanno dai delicati toni della pelle e dei capelli a tinte audaci e moderne e finiture metalliche creando un look che si adatta a ogni personalità. Gli appartenenti al target dei “baby boomers” sono dei sorprendenti conoscitori e utilizzatori di tecnologia, e molto spesso cercano i prodotti on-line prima di acquistarli. In considerazione di tutto questo, Phonak ha lanciato un sito specifico: su www.audeoworld.com, in cui i visitatori possono conoscere i dettagli delle caratteristiche, provare le combinazioni dei colori attraverso un sistema di navigazione semplice che consente di scegliere e gestire l’accesso alle informazioni in modo pratico. Audéo Personal Communication Assistant; your business amplified. Progettato per soddisfare quella che oggi è la fascia di clientela a maggior potenziale di crescita, Audéo si presenta con tutto il fascino di un must. La generazione dei “baby-boomers”, anche se più in forma e giovanile di ogni altra precedente, è anch’essa affetta dalle ipoacusie che accompagnano la mezza età. Estremamente sensibili al pregiudizio sugli apparecchi acustici, queste persone, dai 50 ai 65 anni di età, rifiutano i modelli tradizionali in quanto sinonimo di vecchiaia e malattia. Audéo Personal Communication Assistant, attraverso un mix vincente di ingegneria e design, è stato progettato per combattere tali pregiudizi e per garantire un ascolto senza sforzi perfino negli ambienti più difficili. Le immagini e i testi di Audéo sono appositamente studiati per superare i preconcetti e dissipare il senso di discriminazione. Questi “eroi potenziali” quindi indossano Audéo come se questa fosse la cosa più normale del mondo. Molto sottile, leggero e discreto, il Personal Communication Assistant, presenta alcune funzioni uniche di Phonak: il CrystalSound, che amplifica in modo digitale i suoni tenui sulle frequenze alte, essenziali per la comprensione del parlato, e il SurroundZoom digitale, il miglior sistema di microfoni direzionali sul mercato. Tutto ciò in una forma originale, insignita del premio 78 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA CI SONO COSE CHE CAMBIANO LA VITA PER SEMPRE Parlare al cellulare, ascoltare musica MP3, collegarsi al computer, ascoltare facilmente il navigatore satellitare in auto, mettere in comunicazione Wireless i due apparec- chi al lato della testa per un vero adattamento binaurale. Con il nuovo si fa questo ed altro. E il design è sempre più evoluto. COME È CAMBIATA LA TECNOLOGIA DEGLI APPARECCHI ACUSTICI NEGLI ULTIMI DIECI ANNI? Dal 1996 la tecnologia digitale ha consentito di implementare soluzioni via via più adeguate a bilanciare la complessità del problema della sordità neurosensoriale. Tuttavia, sebbene il sistema uditivo umano sia binaurale per natura, sino ad oggi, anche l’approccio digitale è stato di adattare disgiuntamente un orecchio alla volta. Questa modalità ha gravemente sottostimato, nonché svilito, la naturale abilità del sistema uditivo di assorbire e beneficiare della vasta varietà di informazioni veicolate al cervello dall’udito binaurale. nero: suoni buoni e suoni cattivi. Chiediamo agli apparecchi acustici di amplificare quelli buoni ed eliminare i cattivi. Questo punto di vista ignora le molteplici funzioni del suono e le realtà che ogni suono può trasformarsi da significativo a di sottofondo a disturbante in funzione del fluire, istante per istante, della vita. Ponendo limiti alla prospettiva su quali suoni siano importanti, limitiamo anche le aspettative sull’amplificazione. Il ruolo principale dell’udito binaurale è di costruire l’immagine mentale dello spazio e della composizione in continuo divenire dei suoni. L’udito non ha, dunque, una struttura piatta, ha profondità. Non sentiamo “dentro”, ma “fuori”. L’esternalizzazione spaziale dell’immagine uditiva tridimensionale è la normalità. L’ADATTAMENTO BINAURALE L’analisi cosciente dell’ambiente scalfisce appena la nostra esperienza. I suoni immergono nel mondo. Alcuni forniscono informazioni, altri ne riflettono il livello di complessità, altri sono di sottofondo. Questi stimoli danno il senso del tempo e dello spazio. Consentono di sapere dove siamo, danno il senso di adeguatezza e sicurezza. LA NORMALITÀ È, DUNQUE, L’UDITO BINAURALE La normalità sino ad oggi è stata ostacolata dall’approccio bilaterale scoordinato in cui due apparecchi acustici lavorano disgiuntamente ai lati della testa infrangendo profondamente l’architettura sonora necessaria alla percezione naturale. Chi ascolta attraverso gli apparecchi acustici, ascolta “piatto”. È come mettere la testa SENTIRE È, DUNQUE, MOLTO PIÙ CHE CAPIRE LE PAROLE NEL RUMORE Spesso semplifichiamo il mondo dei suoni in bianco e 79 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA nell’acqua. I suoni oltre che deboli non hanno un luogo, sono percepiti tutti dentro la testa. usa la tecnologia Wireless ad alta velocità per collegare due apparecchi acustici ai lati della testa, permettendo il primo vero adattamento binaurale al mondo per il ripristino dell’udito naturale. La velocità di collegamento di è paragonabile a quella di una linea ADSL ed è proprio questo che garantisce una fedeltà di riproduzione eccellente. È un cambio di prospettiva epocale. Come oggi non penseremmo mai di utilizzare un “monocolo” al posto degli occhiali, così nel futuro gli adattamenti potranno essere di un solo tipo: binaurali, cioè naturali. IL BOOM DELLE COMUNICAZIONI Nonostante la tecnologia degli apparecchi acustici sia digitale, gli audiolesi sono stati, sino ad oggi, esclusi dal boom delle comunicazioni; per loro l’uso dei telefoni cellulari e dei molti altri segnali mediati elettronicamente nella vita quotidiana non è stato agevole. Di fatto gli apparecchi acustici hanno aumentato invece che diminuito, la distanza fra l’audioleso e gli altri. Grazie alla connettività senza fili, può collegarsi ai telefoni cellulari e ad ogni altro dispositivo audio dotato di interfaccia Bluetooth® . Il telefono cellulare può essere tenuto in tasca e le conversazioni telefoniche essere convogliate attraverso lo Stremer, monoauralmente o binauralmente negli apparecchi acustici I due si collegano wireless ad alta velocità per il ripristino dell’udito naturale Sotto, l’ampio ventaglio di dispositivi audio collegabili via Bluetooth® ad 80 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA IL PROBLEMA ESTETICO Gli apparecchi acustici, pur conte-nendo una tecnologia estremamente sofisticata, sono spesso “obsoleti” dal punto di vista estetico. La mancanza di evoluzione nel design ha contribuito al cristallizzarsi del vissuto negativo rispetto ad altri prodotti del nostro tempo. Dal punto di vista emotivo, risolvere il problema della difficoltà uditiva, può “costare” di più che convivere con il deficit. Indipendentemente dall’effettivo bi-sogno, c’è riluttanza all’idea di adottare un apparecchio acustico tradizionale percepito come una dichiarazione di debolezza e di vecchiaia. CHI PUÒ BENEFICIARE DI Possono beneficiare di i pazienti con sordità neurosensoriali e miste di entità sino a 80 dB HL. L’EVOLUZIONE Nel corso degli anni molte soluzioni considerate “tabù” hanno perso la negatività che le ha connotate diventando assolutamente ordinarie e non disturbanti, se non addirittura fenomeni di moda. Si pensi agli occhiali da vista, ai cosmetici per uomo, all’apparecchio dentale. Il Range di Adattamento di La gamma di modelli disponibili comprende: L’OGGI ngloba al suo interno la tecnologia wireless, implementa la configurazione RITE (Ricevitore nell’orecchio) che sostitui-sce al tradizionale tubicino un sottilis-simo filo elettrico, mantiene dimensioni ridottissime ed esibisce un design molto evoluto. I mini BTE Il design evoluto di Gli Intrauricolari 81 I RITE (Ricevitore nell’orecchio) SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA BRITE – L’ALTA TECNOLOGIA SPOSA IL DESIGN di Monika Bertges Reber e Romolo Pelliccione - Audioprotesisti Bernafon PRESTAZIONI DIREZIONALI COERENTI E STABILI CON I NUOVI APPARECCHI RITE Introduzione I BTE sono di nuovo molto in voga. Da quando sono apparsi i nuovi apparecchi RITE (Tubetto e Ricevitore nell’orecchio), l’adeguatezza dell’orientamento direzionale del microfono di questi apparecchi è oggetto di ampia discussione. In teoria il grado 0 di orientamento dovrebbe essere il migliore, ma cosa accade quando si devono applicare questi concetti nella pratica clinica quotidiana? Gli apparecchi RITE ed i micro BTE, in effetti, tendono a non alloggiare in modo fisso dietro il padiglione auricolare in posizione “desiderata”, rispetto a quanto invece accade con gli ITE o i BTE tradizionali. E dunque, qual è l’impatto effettivo? Quanto ampio è il margine accettabile per le diverse angolazioni? Nel rispondere a questa domande emerge che – sostanzialmente - molto dipende dal prodotto, poichè sia il design fisico che gli algoritmi DSP esercitano un impatto considerevole sul comportamento direzionale dell’apparecchio. Sebbene alcuni competitor asseriscano che solo un orientamento del microfono con un grado 0 di allineamento porti a buoni risultati, in questo articolo vogliamo offrirvi una prova evidente di come un nuovo prodotto RITE consenta una variazione di orientamento compresa da 0 e 35 gradi, con un cambiamento AI-DI minimo pari a 0,5 dB. La tecnologia si sta integrando sempre di più in ogni attività quotidiana. Questo è un dato di fatto. I prodotti di consumo oggi sono in grado di offrire funzioni evolute, con semplicità e stile, diventando di moda. Questa tendenza si sta affermando anche nel settore delle apparecchiature medicali, inclusi gli apparecchi acustici. In effetti, la vergogna che pertanto tempo ha marchiato, limitandolo, l’uso degli apparecchi acustici è destinata ormai a far parte del passato grazie all’avvento di prodotti come brite, la prima soluzione audiologica che unisce la tecnologia al servizio dallo stile di vita con caratteristiche estetiche e di design decisamente uniche. Fin dai primi momenti della sua progettazione, Bernafon ha mirato con brite ad inventare una nuova percezione degli apparecchi acustici. Nel creare brite, i nostri designer si sono ispirati alle linee ed alle caratteristiche tattili delle forme organiche e morbide presenti in natura, con il chiaro obiettivo di produrre un apparecchio acustico capace di valorizzare la persona e soddisfarne le esigenze. Dal momento che nessun apparecchio acustico è completamente invisibile, Bernafon ha creato una soluzione che riproduce in modo intelligente le forme della natura, con un risultato estetico pregevole e discreto. Questo ha portato il brite ancor prima della sua introduzione ufficiale sul mercato, a vincere il “Reddot Design Award 2007”, il premio per il miglior design. Una delle novità tecniche del brite è la possibilità di utilizzare la tecnologia a doppio microfono; parliamo allora brevemente delle prestazioni direzionali del brite. Discussione: Storicamente, nella prassi clinica quotidiana, gli apparecchi acustici venivano applicati senza prestare un’attenzione particolare alla posizione del microfono. Questo perché, in genere, la posizione del microfono ed il suo orientamento erano argomenti presi in esame durante la fase di progettazione vera e propria degli apparecchi endo o retroauricolari. (prima meccanici e poi elettroacustici). Man mano che negli ITE si è fatto 82 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA viene realmente personalizzato per il paziente (in quanto il tubetto che si usa è quello di un’applicazione protesica di BTE tradizionale), ma lo si sceglie per collegarlo all’unità del ricevitore, tra 3-4 possibili lunghezze. Nella maggior parte dei casi questo produce una leggera variazione di angolazione che si riflette nella posizione che i microfoni assumono dietro il padiglione auricolare. Inoltre, l’anatomia umana è tanto varia, che è assolutamente normale attendersi delle differenze da persona a persona, in base alle diverse dimensioni e forma delle orecchie. Nella progettazione dei nuovi prodotti RITE di Bernafon, questo elemento è stato ampiamente preso in considerazione, e si è scelto di includere una variazione di angolazione che arriva fino a 35 gradi. strada l’uso dei microfoni direzionali, la necessità di un orientamento orizzontale dei microfoni si è resa semplicemente inevitabile. La Figura 1 illustra quanto appena detto. All’epoca era dunque necessario definire la linea orizzontale su cui le 2 porte direzionali dovevano essere posizionate per raggiungere una direzionalità ideale. La progettazione era limitata dallo spazio fisso esistente tra i due ingressi microfonici e la necessità di orizzontalità. I microfoni direzionali migliorano la comprensione del parlato offrendo una maggiore sensibilità verso direzioni definite (per maggiori informazioni vi rimandiamo alla lettura del libro “Apparecchi Acustici” di Harvey Dillon). Si tratta ormai di argomenti risaputi e che come tali non saranno discussi in questa sede. Negli apparecchi acustici i microfoni direzionali riducono la sensibilità ai suoni che provengono da dietro. Sappiamo però che i suoni sono sempre tridimensionali, per cui un suono esiste sempre - su tutti i diversi piani - non solo quello orizzontale. Questo è un dato di fatto di cui bisogna tener conto. L’orientamento dei microfoni direzionali in relazione alla sorgente sonora svolge un ruolo importante per prestazioni che sono in grado di dare. Lo stesso dicasi per la posizione dei microfoni rispetto alla testa. La loro posizione assoluta rispetto all’ambiente circostante può variare temporaneamente in base ai movimenti del capo verso l’alto e verso il basso, oppure, come per gli apparecchi retroauricolari RITE e Micro BTE, nel caso in cui l’apparecchio dietro l’orecchio si sposti. La distanza che esiste tra gli ingressi del microfono esercita un impatto anche sull’algoritmo dell’elaborazione digitale del segnale. Questa distanza determina infatti il ritardo temporale necessario all’elettronica per produrre uno schema direzionale ottimale. Non appena i microfoni non si trovano più allineati sullo stesso piano orizzontale rispetto alla sorgente sonora, la distanza orizzontale del percorso sonoro si abbrevia (vedi riquadro). Un nuovo RITE con una forma innovativa Bernafon ha appena introdotto sul mercato un nuovo prodotto RITE che si chiama BRITE. Fin dai primi momenti della sua progettazione, Bernafon ha puntato a reinventare la percezione comune degli apparecchi acustici. Un nuovo approccio che trova espressione in BRITE sia dal punto di vista estetico che delle prestazioni tecnologiche. BRITE offre prestazioni direzionali coerenti e stabili BRITE è stato progettato in modo tale che anche in presenza di variazioni di angolazioni da 0 a 35 gradi, le prestazioni direzionali siano sempre adeguate e coerenti. Su tutta la possibile gamma di posizioni, infatti, si apprezza un cambiamento di AI-DI minimo pari a soli 0.5 dB. L’angolazione reale più probabile che si verifica quando il paziente indossa l’apparecchio è di circa 1520 gradi. Per questo, avendo a disposizione una copertura di 0 – 35 gradi, si possono comprendere agevolmente sia le condizioni di utilizzo minime che quelle massime. Questo fa di BRITE un apparecchio in grado di compensare brillantemente le necessità funzionali all’anatomia individuale dell’orecchio, offrendo al paziente un alto livello di comfort. La tabella a pagina seguente indica le prestazioni direzionali misurate in base alle seguenti angolazioni: 0°, 20°, e 35°. Considerazioni particolari per gli apparecchi RITE ed il loro comportamento direzionale Spesso gli apparecchi RITE non hanno una posizione fissa dietro l’orecchio. Questo avviene perché il filo non 83 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA Polarità Angolaz. [°] Situazione AI-DI 0° 5.3 dB 20° 5.0 dB 35° 4.8 dB Conclusione Gli apparecchi acustici RITE e la loro direzionalità sono una soluzione molto valida, che offre un alto grado di apprezzabilità estetica, elevata qualità sonora ed eccellente intelligibilità del parlato. L’orientamento degli ingressi dei microfoni è un altro fattore importante, considerato nelle prestazioni direzionali di questi apparecchi. Dal punto di vista della progettazione e dei risultati, il nuovo apparecchio BRITE di Bernafon consente una vasta gamma di posizioni di utilizzo diverse, offrendo un grado di direzionalità decisamente elevato e coerente. Schema Polare di Brite in condizioni di campo libero INFORMAZIONI DI SUPPORTO CIRCA GLI ASPETTI GENERALI DELLA DIREZIONALITÀ: La distanza tra i due ingressi del microfono è importante, in quanto il tempo necessario all’onda del suono per viaggiare dal primo al secondo ingresso è determinato dalla distanza. Questa distanza, e dunque il ritardo temporale tra i due ingressi, definisce la costante temporale che deve essere applicata internamente dal microfono direzionale per funzionare nel modo desiderato. Il ritardo temporale relativo al suono che proviene dalla dire- 84 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA zione frontale (quella del naso) viene ottimizzato e consente l’eliminazione dei suoni che provengono da dietro. Lo sviluppo dei microfoni direzionali è stato guidato dalle ricerche fatte in campo anatomico e dalle abitudini di ascolto degli utenti, così da raggiungere prestazioni ottimali senza dover ricorrere ad accorgimenti specifici in fase di fitting. Cosa succede quando gli ingressi del microfono non si trovano in posizione orizzontale, ma hanno invece un’angolazione diversa? I due punti di colore nero rappresentano gli ingressi del microfono di un apparecchio acustico allineato orizzontalmente rispetto al campo sonoro, di solito identificabile come il punto tecnico di avvio. Il punto grigio rappresenta la diversa posizione dell’ingresso posteriore che si verifica quando la persona indossa l’apparecchio, vale a dire in condizioni di utilizzo reali. La distanza fisica tra i due ingressi dell’apparecchio non si modifica, ma appare comunque evidente che il suono raggiunge prima il punto grigio di quello nero. E’ proprio questa differenza nella distanza a dover essere calcolata e compensata. La distanza fisica del microfono orizzontale d diminuisce in funzione dell’angolazione · che le onde sonore assumono nella loro fase di propagazione orizzontale. La distanza effettiva d’, vista dall’onda Sonora, viene espressa secondo la seguente equazione: Riferimenti: 1 Not your Fathers hearing aid, Renee DiItulio, Marzo 2007 http://www.hearingproductsreport.com/issues/articles/2007-03_01.asp 2 Harvey Dillon, Hearing aids, Boomerang press, ISBN: 3-13-128941-4 or 1-58890-052-5 Page 25-28, 2.2.4. Directional microphones 3 Full time directional versus selectable microphone modes in hearing aids Todd Ricketts et al. Ear and Hearing 2003 Oct 24(5): 424-39 85 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA ELEMENT ANTISHOCK CRAI: L’INNOVAZIONE PER ELIMINARE I RUMORI IMPROVVISI E MUTEVOLI Antishock è una nuova funzione brevettata con algoritmo introdotta da Crai spa nella linea Element. Lo sbattere di una porta, il tintinnio delle posate sui piatti, il suono prodotto da tacchi alti su un pavimento, sono sempre rumori sgradevoli per gli utilizzatori di apparecchi acustici. Con Element, la nuova funzione Antishock, identifica e minimizza istantaneamente le caratteristiche di un suono impulsivo senza eliminarlo, ne renderlo irriconoscibile. AntiShock regola istantaneamente l’intensità dei transienti disturbanti rendendoli suoni naturali e piacevoli. Il controllo corretto dei transienti in un apparecchio acustico richiede sempre tre condizioni. Primo, l’algoritmo deve rilevare istantaneamente e sopprimere la porzione predominante del transiente che provoca sconforto. Secondo, deve essere corretto senza interferire con la nitidezza e la qualità del parlato. Terzo, l’algoritmo deve essere abbastanza adattivo da portare un transiente nella gamma di rumorosità proporzionalmente normale relativa all’ambiente del parlato circostante. L’analisi acustica e le valutazioni soggettive degli utilizzatori di apparecchi acustici ha dimostrato che AntiShock di tutta la gamma Element della Crai ha queste tre caratteristiche. Fornisce una qualità di suono molto naturale che è chiara e piacevole senza distorcere la percezione del parlato o del transiente target. IL CONTROLLO DEI SUONI TRANSIENTI, L’INEFFICACIA DEGLI APPROCCI TRADIZIONALI La maggior parte degli audioprotesisti hanno un gruppo standard di test che attuano per convalidare gli adattamenti sugli apparecchi acustici. Questi possono includere anche misurazioni su orecchio reale o test con parlato e rumori. Qualche volta si eseguono anche una serie di test non standard, come ad esempio usare una tazza da caffè riempita di viti e dadi, una tazza da tè e un cucchiaio oppure un fermacarte di metallo pesante. Questi oggetti vengono tutti usati ad uno scopo: generare un rumore forte o impulso di transiente per testare la tolleranza dell’utilizzatore a questi suoni. I suoni transienti consistono in un impulso intenso di energia acustica che sale ben oltre la media di lungo termine sull’ambiente circostante. Sono tipicamente bande ampie e sempre brevi (transitorie) per durata (Fig. 1, 2). Oltre alla intensità e brevità, i transienti sono caratterizzati da una porzione dominante che aumenta molto rapidamente. La figura 1 mostra un esempio tipico di suono transiente. L’approccio tradizionale per controllare i transienti in un apparecchio acustico si fa attraverso l’uso di un limitatore del transiente. Questi limitatori di solito sono costituiti semplicemente da un limitatore di picco. I limitatori vengono usati perché istantanei. Quindi, sono abbastanza veloci da reagire appropriatamente ad una porzione predominante del transiente che si alza velocemente. I circuiti tradizionali di controllo automatico di guadagno (AGC) con tempi di attacco di 8-10 ms sono troppo lenti per catturare un transiente che può salire ad un picco intenso in meno di pochi microsecondi. Comunque, un limitatore di picco, essendo istantaneo, funzionerà con transienti molto intensi. figura 1 86 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA une leggera diminuzione che altera momentaneamente la forma dell’onda rispetto a quella originale. Comunque, la durata della diminuzione è inferiore a 60 micro secondi, più breve della durata della porzione di uscita smorzata del transiente. In altre parole, la Figura 2 dimostra che AntiShock risponde istantaneamente e proporzionalmente ai transienti, sia per il tempo che per l’ampiezza. Inoltre, in questo esempio, un tempo di rilascio di 60 ms sembra un po’ lungo poiché crea una piccola diminuzione. ANTISHOCK ELEMENT CRAI: UNA RILEVAZIONE ISTANTANEA, UN CONTROLLO ADATTIVO DEI TRANSIENTI SENZA DEGRADARE IL PARLATO! I rilevatori intelligenti AntiShock monitorizzano costantemente le modulazioni dei segnali in ingresso sul microfono dell’apparecchio acustico. La caratteristica modulazione del transiente consiste in un picco di ampiezza che aumenta rapidamente e che nell’ordine di micro secondi innesca la reazione dell’antiShock. La figura 2 mostra il problema associato ai transienti amplificati dell’apparecchio acustico e come AntiShock riporti sotto controllo il livello del segnale. La Traccia 1 (la prima in alto) della Figura 2 rappresenta la registrazione del rumore di cibo tagliato da un coltello su una superficie dura. In 7 secondi si possono vedere cinque transienti. L’ampiezza della traccia 1 viene aumentata nella figura per rendere più visibile la struttura della forma dell’onda. Questo non è un suono che una persona con udito normale troverebbe particolarmente fastidioso, forte o acuto. Comunque, una volta che il segnale è elaborato da un apparecchio acustico posizionato su una perdita di udito di 50 dB HL, la porzione predominante del transiente diventa sproporzionalmente grande. La Traccia 2 (linea intermedia) mostra lo stesso segnale registrato dopo essere passato all’apparecchio acustico attraverso un accoppiatore di 2 cc. La Traccia 3 (in basso) mostra lo stesso segnale che passa attraverso lo stesso apparecchio acustico, ma questa volta viene attivato AntiShock. In riferimento alla traccia 3 e alla traccia 1, si osservi come l’ampiezza della traccia 3 del transiente sia ritornata ad un livello più naturale, relativamente simile alla registrazione non amplificata della traccia 1. La Figura 2 dimostra tre punti fondamentali riguardo AntiShock: 1. AntiShock ha risposto istantaneamente ad ogni transiente senza il superamento che si verifica se si usa un circuito AGC. 2. Si ricordi che un coltello su un tagliere non è un transiente intenso, il livello del segnale della porzione predominante è stato ridotto proporzionalmente. Il suono non è stato né eliminato né distorto, ma ridotto proporzionalmente. 3. Dopo che la porzione predominante è superata, vi è figura 2 ANTISHOCK NON INFLUENZA MAI IL PARLATO Alcuni transienti si verificano in concomitanza con il parlato normale. Per esempio, le occlusive come /k,t,d/ hanno un burst transiente al momento del rilascio dell’aria. AntiShock non ha nessun impatto sul parlato, ma questi fonemi sono particolarmente sensibili ad un disturbo di rilevazione a causa della natura e della durata del loro transiente che è inferiore a 60 ms. La Figura 3 mostra un esempio di parlato elaborato e non elaborato, per dimostrare l’impatto (o la mancanza di impatto) di AntiShock sul parlato. La Traccia 1 (in alto) rappresenta la registrazione di una voce maschile ad un livello medio di 65 dB SPL. I fonemi /t,k,d/ che si verificano nel segnale sono evidenziati in colore. L’ampiezza della traccia 1 è aumentata nella figura per rendere più visibile la struttura dell’onda rispetto alla traccia 2 e alla traccia 3 che sono state elaborate con un apparecchio acustico. La Traccia 2 è il risultato dello stesso apparecchio acustico mostrato nella Figura 2 nelle stesse circostanze. Nella traccia 2 AntiShock è spento. Ancora una volta la 87 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA figura 3 traccia 3 mostra il segnale di parlato elaborato dallo stesso apparecchio acustico ma con AntiShock acceso. Le tre caratteristiche salienti della Figura 3 sono: 1. le Tracce 2 e 3 hanno una morfologia di onda che è leggermente diversa rispetto alla traccia 1. Questo perché l’apparecchio acustico ha prodotto accentuazioni ad alta frequenza ed ha alterato la fase dell’onda relativamente al segnale non elaborato della traccia 1. Tuttavia, l’impatto sull’AntiShock può essere visto meglio comparando le tracce 2 e 3 piuttosto che le tracce 1 e 3. 2. le Tracce 2 e 3 sono virtualmente identiche. Così l’attivazione di AntiShock non ha avuto nessun effetto sulla forma dell’onda del parlato. L’ascolto dei testi conferma che non c’è nessuna differenza udibile. 3. Sebbene i fonemi /t,k,d/ siano transienti, essi non sono stati influenzati da AntiShock. Si noti che l’ampiezza di questi fonemi è considerevolmente inferiore a quella delle vocali. Antishock rivela i transienti che emergono sopra il livello medio del parlato e quindi non scambia il parlato con transienti indesiderati. La Figura 3 illustra che il parlato chiaro non è influenzato dall’attivazione dell’algoritmo dell’AntiShock. Questo pone una domanda: “Il parlato è influenzato da AntiShock se i transienti si verificano nello stesso tempo?” La risposta a questa domanda è mostrata nelle figure 4 e 5. La Traccia 1 (in alto) della Figura 4 è la stessa forma d’onda mostrata nella traccia 2 (linea intermedia) della Figura 3: onda di parlato chiaro assistito quando AntiShock è disattivato. Le Tracce 2 (linea intermedia) e 3 ( in basso)della Figura 4 sono registrazioni dello stesso segnale di parlato in presenza del transiente del coltello della Figura 2. La Traccia 2 mostra ils egnale amplificato del parlato più il transiente del coltello con AntiShock spento. Nella Traccia 3 l’AntiShock è acceso. In questa figura, le ampiezze delle tracce 2 e 3 non sono state normalizzate per mostrare il parlato. In questo modo è possibile vedere l’ampiezza tota- figura 4 figura 5 88 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA Si noti come AntiShock controlli la porzione predominante del transiente abbastanza da ridurlo ma non rimuoverlo. L’algoritmo viene rilasciato prima della porzione predominante del transiente per mantenere la normale percezione del suono del coltello relativamente al parlato che segue. Il rilascio completo si verifica sotto 80 ms dopoche è superata la porzione predominante del transiente. I PORTATORI DI APPARECCHI ACUSTICI PREFERISCONO ANTISHOCK™ Le figure precedenti dimostrano che AntiShock fa quanto si desidera per il parlato, i transienti e il parlato più i transienti. Comunque, non mostra se i portatori di apparecchi acustici preferiscono questa nuova caratteristica. Per rispondere a questa domanda, bisogna fare un paragone cieco. A trenta partecipanti con diversi gradi di perdita dell’udito è stato applicato l’apparecchio acustico Element con diversi stili di guscio. Hanno ascoltato il parlato registrato e i transienti registrati separatamente poi insieme. Hanno sentito ogni registrazione con antiShock acceso e spento in modo casuale. Poi hanno dato l’informazione all’esaminatore su quale preferissero. Potevano dare una delle tre risposte che si riferivano ad AntiShock acceso, AntiShock spento e nessuna differenza. I risultati vengono mostrati nella Figura 7. I risultati della comparazione concordano con le misure acustiche mostrate nelle figure precedenti. Mentre l’ascolto del solo parlato non riscuoteva nessuna preferenza per le del transiente del coltello relativa al livello medio del segnale di parlato quando questo è passato attraverso l’apparecchio acustico. Ignorando per un momento il parlato, si osservi l’ampiezza e la durata della porzione predominante del transiente iniziale nella traccia 2 che aumenta al suo picco di ampiezza al di sotto di 1 ms. La durata della porzione più intensa della pulsazione (colorata) è di circa 15 ms. Dopo i primi 15 ms l’ampiezza del transiente è diminuita in modo abbastanza significativo, ma è ancora abbastanza larga in rapporto al parlato che segue. Nella traccia 3 l’ampiezza del transiente è ancora più larga del parlato successivo,ma è stata solo ridotta per ristabilire una corretta relazione proporzionata tra i due. In altre parole, il transiente è ancora udibile ed è percepito ancora come un coltello su un tagliere. Comunque non sarà avvertito ancora per molto come sproporzionalmente forte da una persona che porta l’apparecchio acustico rispetto ad una persona con udito normale. La Figura 5 mostra le stesse tre tracce della Figura 4. Questa volta le Tracce 2 e 3 sono state normalizzate rispetto alla Traccia 1 in modo che le onde del parlato possano essere viste in modo più chiaro. Ancora una volta, tranne dove vi è la presenza di un transiente, le tracce 1, 2 e 3 sono virtualmente identiche. La traccia 1 non mostra nessun transiente che possa permettere il confronto dell’ampiezza del parlato amplificato con il transiente che si verifica nello stesso momento nelle tracce 2 e 3. In questa figura è più facile vedere i livelli relativi ai transienti controllati e non controllati che non nelle tracce 2 e 3 confrontate con il livello del segnale medio della traccia 1. figura 6 89 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA figura 7 con parlato e rumore. In questo caso, il parlato è presentato a 65 dB SPL e un rumore di balbettio di parlato è presentato a 55 dB SPL. Ancora una volta i risultati sono inequivocabili. La preferenza per AntiSchock acceso è quasi unanime in ogni condizione. In altre parole, quando AntiShock è attivato, c’è una netta riduzione nel disturbo percepito causato dall’apparecchio acustico. Questa percezione persiste anche in presenza dei rumori più fastidiosi ai quali la maggior parte delle persone non sarà mai esposta. La preferenza per AntiShock in presenza di transienti, è consistente e sostanziale e dimostra una riduzione quantificabile del disturbo. Questo risultato è contrario al recente esperimento sulla riduzione del rumore che ha mostrato livelli di disturbo percepito aumentati in amplificazione. L’enorme preferenza per AntiShock è dovuta alla sua capacità di eliminare il disturbo a causa di input transienti. Con AntiShock l’impegno Crai spa è rivolto al miglioramento della vita delle persone con problemi di udito, perchè permette di risolvere concretamente le problematiche che stanno più a cuore ai pazienti. AntiShock è l’innovazione massima, di qualità superiore presente in tutta la gamma Element composta da tre prodotti, e16, e8, e4, con tre quote di prezzo. Element è adatto a tutti: una scelta tra tre modelli multifunzione con prestazioni automatiche di diverso livello che copre le categorie essenziali e avanzate. AutoPro2 rileva intuitivamente e seleziona, monitorando in modo intelligente le destinazioni di ascolto differenti, all’interno di un programma automatico uniforme. La vasta gamma di modelli include due apparecchi per adattamento aperto con tubetto sottile, compreso il BTE 10A Moda, in ognuna delle famiglie e16, e8, e4. 23 dei 30 partecipanti. Non riuscivano a dire se AntiShock era acceso o spento. Cinque persone preferivano acceso e solo 2 spento. Comunque, nelle altre quattro condizioni dove i transienti erano presentati da soli o con il parlato, c’era una sistematica preferenza con AntiShock acceso. Tra 20 e 22 persone preferivano AntiShock acceso quando sentivano sbattere la portiera di una macchina o il rumore di un coltello mentre affettava qualcosa. Solo due persone lo preferivano spento, quattro persone nel caso di parlato e rumore della portiera della macchina. Una piccola minoranza non mostrava nessuna preferenza. Questo esempio mostra che AntiShock soddisfa i tre criteri di un limitatore di transienti adattativo e dà un rendimento migliore in presenza di transienti. Uno studio multiplo è stato condotto per testare ulteriormente l’efficacia e ottenere maggiori informazioni su Antishock. Nelle cliniche oggetto del test sono stati testati un totale di 23 partecipanti su entrambi i siti e qui di seguito sono riportati una sintesi di alcuni dei risultati preliminari. Ogni partecipante ha fornito un confronto a coppia e valutazioni sulla differenza di importanza con AntiShock acceso e AntiShock spento. Le caratteristiche del suono sotto analisi includevano la qualità del suono, disturbi e chiarezza del parlato. La Figura 9 mostra la preferenza per AntiSchock quando i transienti sono presentati figura 8 figura 9 90 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA LA TECNOLOGIA BLUETOOTH E L’APPARECCHIO ACUSTICO: INTEGRAZIONE PER COMUNICARE CON IL TELEFONO, A MANI LIBERE. vità lavorativa o semplicemente il nostro tempo libero li passiamo alla guida di un’automobile, in ufficio o per esempio al supermercato, l’utilizzo di un auricolare Bluetooth per comunicare con un telefono cellulare e ancor più per una persona ipoacusica, diventa quasi una necessità. ReSound Azure in automobile ci permette di comunicare senza fili facendoci evitare problemi di movimento all’interno dell’abitacolo e riducendo quindi i rischi per la nostra sicurezza. Anche in ufficio, prendere un appunto mentre si parla al telefono può comportare qualche difficoltà. In ogni situazione e in qualsiasi momento l’auricolare ReSound Azure ci permette di comunicare in piena libertà di movimento. Al lavoro, ci si può quindi concentrare sull’attività che si sta svolgendo, a casa invece, si può godere di una conversazione in pieno relax. Una tecnologia “amica” può aiutare a vivere diversamente e spesso migliora la nostra vita quotidiana. E’ evidente che la complicatezza nell’utilizzo di un dispositivo, data per esempio da eccessive Il telefono è uno degli strumenti di comunicazione moderna più utilizzato. La sua invenzione risale al 1860 ed ha subìto negli anni numerosi miglioramenti. La scoperta della cornetta, sembra che sia avvenuta quando un centralinista svedese ebbe l’idea di legare il microfono e il ricevitore ad un bastoncino, in modo da poter avere una mano libera… Oggi il progresso e la tecnologia ci hanno fatto giungere ad avere linee telefoniche via cavo, telefoni fissi, telefoni senza filo (cordless) e sistemi di telefonia mobile. Una recente tecnologia, basata sulla comunicazione senza fili (wireless) è la tecnologia Bluetooth che permette a dispositivi di piccole dimensioni, di comunicare attraverso onde radio (ad esempio telefoni, stampanti, computer, cellulari, etc..). La tecnologia Bluetooth utilizza una frequenza radio sicura e a corto raggio che cerca i dispositivi coperti dal segnale, in un raggio d’azione pari a 10 metri in ambienti chiusi e li mette in comunicazione tra di loro. Il panorama degli apparecchi acustici offre oggi una straordinaria novità: l’Auricolare Bluetooth ReSound Azure. ReSound Azure è l’apparecchio acustico con l’auricolare dedicato, provvisto di tecnologia Bluetooth, che può essere utilizzato per comunicare sia con telefoni cellulari Bluetooth sia con telefoni fissi. Per una persona ipoacusica, questa rivoluzione dona funzionalità, comfort e benessere, al suo stile di vita. …i vantaggi? semplicità d’uso e comunicazione telefonica a mani libere! Il vantaggio indiscusso della tecnologia Bluetooth è infatti quello di comunicare senza fili. Se inoltre la nostra atti- 91 SPAZIO AZIENDA L’AUDIOPROTESISTA funzioni, a volte superflue, crea dubbio e demotivazione nell’utilizzo (menù, sottomenù, eccessive funzionalità). Una recente ricerca negli Stati Uniti, rivela che l’uso di oggetti multitask riduce del 40% l’attenzione e la concentrazione dell’utilizzatore, rispetto all’impiego di prodotti monofunzionali. Ecco perché molte Aziende Multinazionali tra le quali GN ReSound, hanno cambiato la loro visione e filosofia, incentrandole nel concetto di semplicità! Ricco di funzioni ma semplice, l’auricolare ReSound Azure permette di connettersi con un max di 8 dispositivi Bluetooth contemporaneamente. Tra le varie funzioni e a seconda del modello del telefono cellulare in uso, è possibile utilizzare la chiamata in attesa, la chiamata trattenuta ed inoltre effettuare chiamate vocali, semplificandone ulteriormente l’utilizzo. Per il collegamento auricolaretelefono cellulare sono necessari pochi e semplici passaggi. Premendo il tasto funzione nel dispositivo auricolare si attiva la funzione Bluetooth che viene riconosciuta dal telefono cellulare anch’esso con la modalità Bluetooth attivata. Inserendo l’apparecchio acustico nel vano connessione sull’auricolare, si avrà un unico dispositivo integrato pronto per fare e ricevere chiamate. L’uso con il telefono fisso avviene tramite un’interfaccia Bluetooth acquistabile separatamente (HUB Jabra Bluetooth A7010). Anche in questo caso il collegamento dell’Hub con l’auricolare avviene in modo molto semplice. Basta collegare l’Hub al telefono fisso e attivare i dispositivi Bluetooth dell’Hub e dell’auricolare che si cercano e comunicano tra di loro. Successivamente si inserisce l’apparecchio acustico nel vano connessione sull’auricolare, lo si indossa e premendo il tasto funzione si ottiene la linea telefonica. A questo punto in piena libertà, si potrà comporre il numero di telefono e comunicare a mani libere! Per chi utilizza un apparecchio acustico, feedback, interferenze elettriche o situazioni di disagio, possono causare non pochi problemi nell’uso del telefono cellulare o del telefono fisso. L’ottima trasmissione, la mancanza di fruscii o interferenze di ReSound Azure, rende la qualità del suono chiara e costante. Inoltre, la sua tecnologia Bluetooth senza fili è stata adattata specialmente per la tecnologia degli apparecchi acustici. L’auricolare può essere sempre indossato o connesso all’apparecchio acustico al momento della chiamata. La connessione Bluetooth infatti, avverrà in pochi secondi. Veramente comodo e leggero, dopo averlo inserito nell’orecchio vi dimenticherete di averlo indossato. ReSound Azure è un dispositivo alla moda, di grande appeal, pratico, semplice e leggero, un accessorio di ultima generazione per gli apparecchi acustici di alta fascia. In soli circa 11 gr. di peso e con una durata di oltre 4 ore in chiamata e 120 ore in stand-by, offre un design accattivante ed elegante allo stesso tempo, adatto a qualsiasi persona di qualsiasi fascia d’età. La comunicazione telefonica per un paziente ipoacusico specie in età avanzata, può essere una grande fonte di compagnia. Per una persona più giovane, poter comunicare con il telefono cellulare in qualsiasi situazione, può aiutare a non avvertire alcun tipo di disagio. Comunicare attraverso la tecnologia diventa oggi sinonimo di benessere e felicità anche quando si credeva di doverne fare parzialmente a meno.ReSound Azure, protagonista di un nuovo stile di vita. 92 L’AUDIOPROTESISTA www.audioprotesista.it IL PORTALE DEL MODERNO PROFESSIONISTA SANITARIO È finalmente attivo il nostro nuovo sito www.audioprotesista.it, uno strumento completo e innovativo, in grado di garantire ai nostri lettori informazioni più tempestive e la possibilità di sfogliare tutte le nostre iniziative editoriali, oltre che offrire ai nostri inserzionisti una comunicazione più completa e integrata. Il portale conterrà al suo interno tutte le sezioni utili alla nostra professione, con approfondimenti sulla vita associativa, sulla formazione e sull’università, spunti di riflessione sulla sordità e sui problemi di udito, sull’aggiornamento normativo e, naturalmente, sugli sviluppi tecnologici e le notizie sui prodotti e sulle aziende di produzione. Inoltre, strumento prezioso della segreteria, servirà a darci le notizie “last minute” dall’associazione. Fondamentale sarà anche il ruolo di “archivio” del sapere audioprotesico: verranno, infatti, pubblicati on-line il fondamentale “Protocollo applicativo dell’audioprotesista”, il libro di Maurizio Clerici “L’Audioprotesista” (l’unico manuale italiano sulla nostra professione) e il nuovo libro “Comunicazione e qualità della vita”. Inoltre verranno proposti tutti gli arretrati della rivista e i quaderni allegati. Infine verrà creato anche un archivio di tesi di laurea in Audioprotesi, banca dati essenziale per trarre spunti e argomenti di discussione. Naturalmente, come ogni strumento informatico, il portale servirà a scambiare opinioni e informazioni a 360 gradi e tenere uniti, in un unico contenitore, tutti gli interessi di un comparto così importante. Siamo certi di aver creato uno strumento indispensabile per il moderno audioprotesista. Non potevamo farne a meno! L’AUDIOPR R I V I S T A T E C N I C O - S C I E N T I F I C A D E L L ’ U D I T O CHE COS’È “L’AUDIOPROTESISTA” È una rivista che parla di professione, di aggiornamento tecnologico, di ricerca scientifica e problemi di udito e sue soluzioni e da oltre trent’anni è l’organo ufficiale degli Audioprotesisti Italiani dell’Associazione Nazionale Audioprotesisti Professionali, membro dell’Associazione Europea degli Audioprotesisti. Vuole dare risalto alle figure professionali coinvolte nella protesizzazione, agli apparecchi acustici e lo stato dell’arte della tecnologia, alle normative di riferimento e l’integrazione europea, agli eventi e manifestazioni del settore, all’aggiornamento professionale e scientifico, alle informative dell’associazione ANAANAP con l’obiettivo di “reintegrare al meglio le facoltà uditive di chi si rivolge all’Audioprotesista”, ponendo “il bene del soggetto ipoacusico come unico traguardo dell’Audioprotesista” (dall’ editoriale del numero 1, anno 1979). Una linea editoriale aperta È una rivista fatta da noi audioprotesisti per gli audioprotesisti e tutti gli operatori del “sistema sordità”: se hai voglia di scrivere e “dirci la tua”, invia il tuo articolo alla nostra redazione. Senza censure né favoritismi, il tuo lavoro verrà pubblicato sulla rivista oppure sul nostro sito www.audioprotesista.it. Sei il benvenuto! L’abbonamento è gratuito per tutti Puoi ricevere “l’Audioprotesista” gratis direttamente a casa tua semplicemente inviando un’e-mail ([email protected]) con i tuoi dati postali (Cognome, Nome, Indirizzo, Cap, Città, Prov.). I lettori Sono oltre undicimila gli abbonati che ricevono gratuitamente la rivista. SOCI ANAP (tutti gli audioprotesisti d’Italia) 2534 SOCI ANA (tutte le aziende di distribuzione nazionale) 242 FILIALI A.N.A (tutti i centri acustici) 231 Altre FEDERAZIONI / ASSOCIAZIONI 34 DIRETTORI UNIVERSITA’ ITALIANE 22 DIRETTORI UNIVERSITA’ IN AUDIOPROTESI 21 AEA – (Associazioni Europee, Membri dell’Associazione Europea) 58 MEDICI SPECIALISTI ORL E AUDIOLOGI, LOGOPEDISTI E AUDIOMETRISTI 6801 altri indirizzi 1736 TOTALI 11.679 ROTESISTA ORGANO UFFICIALE DEGLI AUDIOPROTESISTI ITALIANI E DELL’ASSOCIAZIONE NAZIONALE AUDIOPROTESISTI PROFESSIONALI, MEMBRO DELL’ASSOCIAZIONE EUROPEA DEGLI AUDIOPROTESISTI L’Audioprotesista entra nelle case… …ed è questa la sua forza: è una rivista trimestrale distribuita gratuitamente mediante spedizione in abbonamento postale. non si trova in edicola, nè in libreria, ma chiunque può riceverla a casa facendone richiesta. SONO AGGIORNATI I TUOI DATI? Per offrirti servizi sempre validi, è necessario che il nostro archivio sia sempre aggiornato e completo. Per questo motivo, comunica alla nostra redazione eventuali cambiamenti nei tuoi recapiti inviando una e-mail all’indirizzo: [email protected] Calendario uscite Maggio, Settembre, Dicembre-Gennaio La redazione e l’Associazione sono a tua completa disposizione all’indirizzo [email protected] oppure un fax al numero 02.47995538 Richiesta abbonamento a ”L’AUDIOPROTESISTA” Per ricevere gratuitamente la rivista o prenotare la tua copia del libro invia un fax al numero 02 47995538 o una e-mail a [email protected] indicando i seguenti dati: ■ ■ per ricevere rivista gratis per prenotare la tua copia del libro (25,00 euro) Cognome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Via . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Città . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Professione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail .................................................. L’AUDIOPROTESISTA È ancora disponibile “L’Audioprotesista” il libro di M. Clerici edito da ANAP L’unico manuale teorico-pratico scritto da un audioprotesista Il parere di Paola Binetti presidente della Società Italiana di Pedagogia medica, direttore del Dipartimento per la ricerca educativa Università Campus Bio Medico, Roma: Il testo di M. Clerici ha il merito di fondare su una solida tradizione professionale lo sforzo di una rivisitazione scientifica dei concetti chiave in modo da sintetizzare in una visione compatta e sicura quanto risulti indispensabile per la formazione dei giovani che accedono a questa tipologia di studi e a quanti, non più studenti, vogliono verificare le proprie conoscenze......è indubbiamente vantaggioso disporre di un testo che non teme di muoversi tra discipline di antica e consolidata tradizione come la fisica, l’anatomia e la fisiologia, leggendole nella specificità propria dell’approccio dell’audioprote- sista, per approdare attraverso la valutazione psicologica del paziente alla pratica professionale quotidiana...Un altro aspetto positivo del libro è dato alla formazione professionalizzante, a cui viene dedicato uno dei capitoli di maggiore spessore e che è definita attraverso obiettivi contenuti nelle tabelle ministeriali, ma che assume una particolare vivacità operativa proprio perchè è descritta attraverso outcomes, indicatori comportamentali ben identificati comunicati e condivisi... il modello formativo di Clerici basato sugli outcomes, come descrittori comportamentali, rappresenta una strada efficace per innescare quei fenomeni innovativi di cui si sente l’esigenza nell’ambito della Best Evidence Medical Education...il realismo pedagogico che caratterizza il testo proietta il lettore nel più ampio scenario del suo sviluppo professiona- le... la proposta metodologica sottesa nella struttura unitaria del testo richiede a tutti, docenti e non, una solida visione d’insieme dell’intero processo educativo, ma anche una precisa consapevolezza di dove, come e quando si colloca il proprio intervento valutativo... L’enorme successo riscosso al Congresso di Rimini, in cui gran parte delle copie a disposizione è stata distribuita, conferma l’importanza e l’unicità di questa pubblicazione. Come già annunciato sono state stampate tante copie quanti gli audioprotesisti in Italia e cioè una per ogni professionista. La redazione, pertanto, consiglia vivamente di prenotare la propria tra le ultime copie a disposizione e, eventualmente, le ristampe utilizzando il coupon di pagina precedente. Una volta inoltrata la prenotazione verrete contattati dalla nostra segreteria per i dettagli sul pagamento dei 25 euro e le specifiche di fatturazione. LA PUBBLICITÀ SU “L’AUDIOPROTESISTA” Di seguito il nuovo listino pubblicità relativo all’anno 2007, con prezzi e tariffe praticamente bloccati da 5 anni. Ve lo riportiamo qui sotto. LISTINO 2007 Generale Preferenziale (minimo 3 uscite) ANIFA Contract Pagina Intera 1380 1060 900 Mezza pagina 750 575 475 Un quarto di pagina 400 300 265 Quarta di copertina 2350 1750 1550 Terza di copertina 1850 1475 1230 Seconda di copertina 2050 1570 1350 1050 a pagina 750 a pagina 450 a pagina 950 a pagina 850 a pagina 700 a pagina Spazio AZIENDA inserto centrale (multipli di 4 facciate) Schede Prodotto gratuite per gli inserzionisti News gratuite per gli inserzionisti Inserto nella cellofanatura 59 cent cad 51 cent cad 46 cent cad